許敏怡　熊秀萍　沈瑜倩

（江蘇省常熟市中醫(yī)院，江蘇常熟215500）

·研究報(bào)告·

危重癥患者胃腸功能障礙的中醫(yī)證候?qū)W研究*

許敏怡熊秀萍△沈瑜倩

（江蘇省常熟市中醫(yī)院，江蘇常熟215500）

目的研究危重癥患者胃腸功能障礙的中醫(yī)證候特征。方法通過采集危重癥患者初次發(fā)生胃腸功能障礙時(shí)的臨床癥狀、體征，并對患者癥狀、舌脈、證型分布等采用頻次描述的方法進(jìn)行研究，從而探索危重癥患者胃腸功能障礙的中醫(yī)證候?qū)W研究。結(jié)果在79例病例中，癥狀方面：納差（58例）、便秘（41例）、腹脹（40例）、少尿（34例）、嘔吐（29例）出現(xiàn)頻次最多，頻率分別為73.42%、52.90%、50.63%、43.38%、36.71%。舌象方面：舌紅、膩苔、黃苔、舌淡紅、薄苔、厚苔出現(xiàn)頻次最高，頻率分別為59.49%、48.10%、39.24%、34.18%、32.91%、29.11%。脈象方面以細(xì)脈、數(shù)脈、弦脈、滑脈出現(xiàn)頻次最高，頻率依次為46.84%、31.65%、27.85%、24.05%。證型方面：脾胃虛弱證24例，濕熱壅滯證共20例，寒濕內(nèi)盛證共15例，瘀滯胃腸證共15例，腸熱腑實(shí)證共5例，各自所占比例為30.38%、25.32%、18.99%、18.99%、6.33%。結(jié)論危重癥胃腸功能障礙的主要病理因素為濕、熱、瘀，主要證型以脾胃虛弱證、濕熱壅滯證較為多見。初次發(fā)生胃腸功能障礙的危重癥患者入院時(shí)即表現(xiàn)出整體狀況不佳，發(fā)生胃腸功能障礙的程度則以輕中度為主。

危重癥胃腸功能障礙中醫(yī)證候?qū)W

胃腸道是疾病演變過程中的重要角色。疾病過程中，若胃腸功能得不到有效的保護(hù)，則不利于疾病的治療與預(yù)后，因此，胃腸道功能受到越來越多的重視。危重癥患者胃腸功能障礙的發(fā)生機(jī)制與防治方法的研究亦在不斷發(fā)展。然而由于其機(jī)制復(fù)雜，并受多種因素的影響，西醫(yī)的治療方法仍然比較局限。相反的，中醫(yī)藥在胃腸功能障礙中的地位越來越受到重視?？娤Ｓ焊鶕?jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論認(rèn)為“胃氣者，即后天元?dú)庖?，以谷氣為本”，故重視“胃氣理論”對于胃腸功能障礙的早期防治，對改善預(yù)后等方面具有重大的意義。因此，為了初步研究危重癥患者胃腸功能障礙的中醫(yī)證候特征，從而指導(dǎo)病情輕重和預(yù)后的判斷，筆者進(jìn)行了此項(xiàng)研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料觀察對象為2011年10月至2013年9月入住常熟市中醫(yī)院ICU病房且符合胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的危重癥患者，共79例，其中男性43例，女性36例，男女比例為1.19∶1。患者年齡18～90歲，多數(shù)集中在60歲以上，其中70～89歲人數(shù)占69.6%，平均年齡為（74.27±12.56）歲。所有患者均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病專家委員會(huì)及中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除原發(fā)病為胃腸道疾病，存在外傷疾病患者，入科時(shí)已存在胃腸功能障礙，且難以完整收集臨床資料者。

1.2研究方法參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》設(shè)計(jì)危重癥患者并胃腸道功能障礙的證候調(diào)查報(bào)告表；記錄患者一般情況（年齡、性別、主要疾病、主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等），以及初次發(fā)生胃腸功能障礙時(shí)的癥狀等，統(tǒng)計(jì)發(fā)生胃腸功能障礙的原發(fā)病，癥狀分布特點(diǎn)，舌脈象分布特點(diǎn)、證型分布特點(diǎn)；對初次發(fā)生胃腸功能障礙時(shí)進(jìn)行胃腸功能障礙分級，采用2007年國內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病專家委員會(huì)、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制定的胃腸功能障礙嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)；對初次發(fā)生胃腸功能障礙時(shí)進(jìn)行APACHEⅡ評分分級和多臟器功能障礙綜合征（MODS）評分分級。

2　結(jié)果

2.1原發(fā)病統(tǒng)計(jì)將79例危重癥胃腸功能障礙患者的原發(fā)病進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后，可見肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、腦出血出現(xiàn)頻率較高，分別為37.97%，22.78%，15.19%。

2.2危重癥胃腸功能障礙患者的癥狀體征分布特點(diǎn)見表1。將79例危重癥胃腸功能障礙患者的癥狀學(xué)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，即對記錄的79例患者的癥狀及體征的出現(xiàn)次數(shù)及頻率進(jìn)行計(jì)算，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)最多的癥狀依次為：納差（58例）、便秘（41例）、腹脹（40例）、少尿（34例）、嘔吐（29例）。

2.3危重癥胃腸功能障礙患者的舌象、脈象特點(diǎn)將危重癥胃腸功能障礙患者的舌象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后，其中舌紅、舌淡紅59.49%、34.18%；膩苔、黃苔、薄苔、厚苔頻率分別為48.10%、39.24%、32.91%、29.11%；而脈象方面，細(xì)脈、數(shù)脈、弦脈、滑脈出現(xiàn)頻次最高，在46.84%、31.65%、27.85%、24.05%的病例中都有表達(dá)。

2.4證型分布見表2。將危重癥胃腸功能障礙患者的各項(xiàng)癥狀、體征按照中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型及統(tǒng)計(jì)后，可發(fā)現(xiàn)：脾胃虛弱證24例，濕熱壅滯證共20例，寒濕內(nèi)盛證共15例，瘀滯胃腸證共15例，腸熱腑實(shí)證共5例，各自所占比例為30.38%、25.32%、18.99%、18.99%、6.33%。

表1　危重癥患者胃腸功能障礙主要癥狀體征分布表

表2　危重癥胃腸功能障礙證型分布表

2.5各類積分統(tǒng)計(jì)

2.5.1APACHEⅡ積分統(tǒng)計(jì)對79例病例進(jìn)行常用的危重病評分，APACHEⅡ積分＜10分的有7人，10～15分的有24人，16～20分的有23人，21～25分的有19人，＞25分的有6人，其中10～15分之間的人數(shù)最多，占30.38%。

2.5.2胃腸功能障礙分級統(tǒng)計(jì)對79例病例進(jìn)行胃腸功能障礙評分分級，1級（輕度）的有20人，2級（中度）的有58人，3級（重度）的有1人，其中2級（中度）所占比例最多，為73.42%。

2.5.3多器官功能障礙評分統(tǒng)計(jì)對79例病例進(jìn)行多器官功能障礙評分，1～4分有26人，5～8分有38人，9～12分有12人，12～16分有3人，其中5～8分所占比例最高，為48.10%。

2.5.4APACHEⅡ評分與MODS評分相關(guān)性比較所有發(fā)生胃腸功能障礙的危重癥患者APACHEⅡ評分為（17.80±6.13）分，MODS評分為（5.76±2.34）（P＜0.05），提示APACHEⅡ評分與MODS評分呈正相關(guān)。

表3　不同程度危重癥胃腸功能障礙患者的APACHEⅡ評分、MODS評分（分，±s）

表3　不同程度危重癥胃腸功能障礙患者的APACHEⅡ評分、MODS評分（分，±s）

胃腸功能障礙分級nAPACHEⅡ評分MODS評分輕度2016.15±6.285.50±2.28中度5818.40±6.085.88±2.38

2.5.5APACHEⅡ評分、MODS評分與胃腸功能障礙分級相關(guān)性比較見表3。兩組胃腸功能障礙中屬于輕度的APACHEⅡ評分、MODS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；屬于重度的只有1例，故無法評估。

3　討論

胃腸功能障礙是危重病患者的常見病和多發(fā)病，多處于疾病的終末期，預(yù)后一般均較差。中醫(yī)藥在胃腸疾病的治療領(lǐng)域方面頗有特色及成就。脾胃位處人體中焦，不僅是全身氣機(jī)升降出入的“樞紐”，更是“氣血生化之源”、“后天之本”。古代文獻(xiàn)多次強(qiáng)調(diào)脾胃功能的旺盛對全身情況的重要影響，如《靈樞·五癃津液別》云“脾為之衛(wèi)”?！毒霸廊珪るs證謨·脾胃》篇云“凡欲查病者，必須先查胃氣，凡欲治病者，必須常顧胃氣。胃氣無損，諸可無慮”。李東垣《脾胃論》提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點(diǎn)，認(rèn)為脾胃是人體生、長、壽、養(yǎng)的根本，若脾胃受傷，人體的精氣血精液受其影響出現(xiàn)一系列病理現(xiàn)象，人體正常的生命活動(dòng)自然無法維系?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為“有胃氣則生，無胃氣則死”，更是體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)對胃氣的重視［1］。姜樹民認(rèn)為應(yīng)當(dāng)重視“保胃氣”思想，并將其貫穿于治療始終，往往都能取得良好的療效［2］。常熟市中醫(yī)院周本善名老中醫(yī)在臨證時(shí)尤為重視“胃氣學(xué)說”，巧妙運(yùn)用“顧護(hù)胃氣”這一中醫(yī)學(xué)中重要的治療原則。因此，如脾胃功能正常，則元?dú)獾贸?，臟腑功能正常，疾病不由內(nèi)生。在急診急救領(lǐng)域，重視胃腸功能障礙的中醫(yī)證候?qū)W研究，對于發(fā)揮中醫(yī)中藥特色優(yōu)勢在改善保護(hù)脾胃功能，從而改善危重癥患者的預(yù)后，無疑是有積極的作用。從本研究的結(jié)果看，對于危重癥患者，必須盡早關(guān)注其食欲、大便通暢情況、腹部情況，對于舌苔厚膩有濁邪的患者，更應(yīng)盡早在發(fā)生胃腸功能障礙前予以化濕祛濁。

4　問題與展望

4.1樣本量不夠由于研究時(shí)間過短，加之ICU的部分患者無法完整收集臨床資料，如氣管插管患者無法采集舌象資料，因此導(dǎo)致所收集的病例數(shù)量偏少。而實(shí)際臨床中，發(fā)生胃腸功能障礙的危重癥患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于本研究中收集到的病例數(shù)量。今后可以延長研究時(shí)間，分不同病種分別進(jìn)行研究。

4.2四診資料采集不全中醫(yī)在疾病診斷過程中，尤為重視“診法合參”?！霸\法合參”是指四診并用，諸法參用，綜合收集病情資料。望聞問切四診是從不同角度檢查病情和收集臨床資料，各有其獨(dú)特的方法與意義。但是，對于ICU病房中的危重癥患者而言，如何更好有效地應(yīng)用望聞問切對疾病進(jìn)行診斷，是非常值得探討的。如對于可以采集到舌象的患者而言，尤應(yīng)重視其舌苔的變化，對邪氣的消長以及胃氣有無的判斷有著重要的意義；對于無法采集舌象的患者而言，應(yīng)該增加對觀察患者的臨床癥狀、體格檢查等資料采集的權(quán)重，來彌補(bǔ)無法采集舌象的不足。

4.3四診采集存在一定的主觀性由于研究對象為ICU病房內(nèi)的危重癥患者，多數(shù)患者的語言功能、運(yùn)動(dòng)功能障礙或喪失，無法自己表達(dá)最主要的不適癥狀，故病歷書寫中患者的主訴只能依靠醫(yī)護(hù)人員的臨床觀察、體格檢查、輔助檢查等進(jìn)行描述。由于采集病例的醫(yī)務(wù)人員之間或多或少會(huì)存在一定的主觀因素，所以誤差難以避免的。如何保證危重癥患者的基本資料具有客觀性，那必須依靠各種儀器或者實(shí)驗(yàn)室檢查的介入。比如，在采集患者舌象時(shí)，可以采用舌象自動(dòng)分析儀，為根據(jù)舌象特征分析中醫(yī)證候提供了一種量化方法［3］；在采集患者脈象時(shí)，通過精密的中醫(yī)脈診儀的科學(xué)檢測與辨證分析，使脈診客觀化研究能真正地服務(wù)于中醫(yī)臨床診斷［4］。

4.4胃腸功能障礙程度與疾病嚴(yán)重程度的思考危重癥患者一旦發(fā)生胃腸功能障礙，直接影響病情的預(yù)后。而APACHEⅡ評分與MODS評分都是評估疾病嚴(yán)重程度的評分方法，應(yīng)與胃腸功能障礙程度呈正相關(guān)性，但是本研究中兩兩比較后，唯獨(dú)APACHEⅡ評分與MODS評分呈正相關(guān)，而胃腸功能障礙的輕重程度與兩評分間無明顯相關(guān)性，考慮其與樣本量偏小有極大的關(guān)系；也可能跟胃腸功能障礙分級的方法與APACHEⅡ評分、MODS評分方法的精確程度存在一定差異有關(guān)。后兩種評分均采用檢驗(yàn)及多個(gè)客觀指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算，胃腸功能分級則部分采用主觀指標(biāo)以及僅用有或無進(jìn)行計(jì)算，相對比較粗糙。因此，在研究疾病嚴(yán)重程度上，可能難以體現(xiàn)胃腸功能障礙分級的優(yōu)勢。因此，在今后的臨床工作中，除了要注重“胃氣理論”顧護(hù)危重患者的胃氣外，還需要進(jìn)行大樣本研究，或者對胃腸功能障礙分級的方法采取適當(dāng)?shù)母牧?，繼續(xù)探索三者間的相關(guān)性，從而指導(dǎo)疾病發(fā)展、預(yù)后等。

本研究僅將初次發(fā)生胃腸功能障礙的患者列入研究對象，而發(fā)生胃腸功能障礙之后的癥情演變，將留待日后研究。

［1］許敏怡，熊秀萍，沈瑜倩.中醫(yī)藥在危重癥患者胃腸功能障礙中的應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（11）：1876-1877.

［2］姜樹民，王宇，王哲.以“保胃氣”治療多器官功能障礙綜合征［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（1）：29-30．

［3］沈蘭蓀，蔡軼衍.中醫(yī)舌象信息采集與分析新進(jìn)展［J］.世界科學(xué)技術(shù)中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2007，19（5）：97-101.

［4］付文倩，齊向華.中醫(yī)脈診辨證模式下的臨床辨治研究［J］.光明中醫(yī)，2013，28（11）：2239-2240.

Clinical Research of TCM Syndrome in Patients with Severe Gastrointestinal Dysfunction

XU Minyi，XIONG Xiuping，SHEN Yuqian.

Changshu Hospital of TCM，Jiangsu Province，Jiangsu，Changshu 215500，China

Objective：To study the TCM syndromes of gastrointestinal dysfunction in critical patients characteristics，thus guiding the severity and prognosis of judgment.Methods：After collecting the initial event of gastrointestinal dysfunction in critical patients clinical symptoms，signs，tongue veins，and treat patients with symptoms，syndromes and other frequency descriptions were used in research and exploration of TCM syndromes of gastrointestinal dysfunction in critical patients study.Results：The symptoms aspects of the 79 cases were poor appetite（58 cases），constipation（41 cases），bloating（40 cases），less urine（34 cases），and vomiting（29 cases）appeared the most frequency.Their frequency were 73.42%，52.90%，50.63%，43.38%，36.71%.The Tongue signs were respectivly red tongue，greasy moss，yellow moss，tongue reddish，thin and thick moss in the highest frequency.Their frequency were 59.49%，48.10%，39.24%，34.18%，32.91%，29.11%.The pulse were respectivly the frequency of thready pulse，rapid pulse，taut pulse，slippery pulse was 46.84%，31.65%，27.85%and 24.05%.Meanwhile，the TCM syndormes were insufficiency of the spleen with 24 cases，damp-heat obstructing lag with 20 cases，cold and damp inside with 15 cases，blood stasis in gastrointestinal with 15 cases，intestinal dryness with 5 cases.Their respective proportions were 25.32%，30.38%，18.99%and 6.33%.Conclusion：The results of this study shows that severe pathological factors of gastrointestinal dysfunction as dampness，heat and blood stasis，and the types of insufficiency of the spleen，damp-heat obstructing lag syndrome is more common.Occurred first gastrointestinal dysfunction in critically ill patients admitted to hospital when that shows the overall condition，the degree of gastrointestinal dysfunction occurs is given priority to with mild-moderate donor.

Critically ill；Gastrointestinal dysfunction；TCM syndrome

R278

A

1004-745X（2015）01-0069-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.023

2014-09-16）

江蘇省蘇州市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（SYSD2010034）

（電子郵箱：xumy891224.se@163.com）