★ 萬順蘭 王海燕 葛?。?楊蘇琴 (.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006;.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌330004)

肛瘺術(shù)后切口屬感染性創(chuàng)面，由于病位在肛門為污染部位及創(chuàng)口的開放引流，易受感染，影響創(chuàng)面愈合。加味平胬膏源自《藥奩啟秘》加減而成，我們?cè)谂R床觀察中發(fā)現(xiàn)，平胬膏對(duì)清除創(chuàng)面分泌物、抑制水腫肉芽增生、加速創(chuàng)面上皮化以及減輕患者疼痛感，有較好療效。故我們從肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的中醫(yī)病因病機(jī)出發(fā)，辨證論治，加入活血化瘀藥、清熱燥濕藥，使加味平胬膏更符合其病因病機(jī)，更適用于臨床。據(jù)此，本實(shí)驗(yàn)通過建立鼠背創(chuàng)面感染模型，探討加味平胬膏的療效，闡明其在此類創(chuàng)傷修復(fù)中的效應(yīng)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)藥物與試劑 加味平胬膏:由烏梅肉煅存性90g，月石 90g，掃盆輕粉30g，冰片 18g，丹參 120g，黃連90g，黃柏90g組成。以上藥物混合研成細(xì)粉，制成加味平胬散，再與凡士林以1∶4的比例按熱熔法進(jìn)行調(diào)制，制成軟膏，由江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑室制備。雷弗諾爾紗條:將紗條消毒后置于0.1%乳酸依沙吖啶溶液中，備用。乳酸依沙吖啶溶:批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H44024650，廣東南國藥業(yè)有限公司。0.9%氯化鈉注射液:批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H37022336，辰欣藥業(yè)股份有限公司。

1.2 動(dòng)物分組及造模 清潔級(jí)SD大鼠90只，雌雄各半，體質(zhì)量220±20g，由江西中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科技中心提供，動(dòng)物質(zhì)量合格。將大鼠隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)A組60只和實(shí)驗(yàn)B組30只，各實(shí)驗(yàn)組隨機(jī)分成加味平胬膏組、氯化鈉組、雷弗諾爾組。參照付小兵等［1］的方法加以改進(jìn)，采用綜合法制作鼠背部糞污染創(chuàng)傷模型。三組大鼠背部兩側(cè)備皮，面積約為2cm×2cm，用1%鹽酸氯胺酮(3mL/kg)腹腔注射麻醉。在備皮區(qū)常規(guī)消毒，剪開皮膚全層、皮下淺筋膜直至肌層。止血后，在氯化鈉組、雷弗諾爾組、加味平胬膏組創(chuàng)面上加糞液0.1mL(正常人新鮮糞便10g，加生理鹽水50mL，混勻，離心，取上清液現(xiàn)配現(xiàn)用)，以油紗、敷料、膠帶固定，48h后去除覆蓋物，見傷口有膿性分泌物、有糞臭味者及采尾部血化驗(yàn)血常規(guī)白細(xì)胞明顯較正常范圍增高為造模成功。以后每次換藥前0.5h均在創(chuàng)面上滴加糞液0.1mL，模擬人體日常排便污染創(chuàng)面。

1.3 各實(shí)驗(yàn)組給藥方法 實(shí)驗(yàn)A組常規(guī)生理鹽水清潔創(chuàng)面后。氯化鈉組:不做處理，直接予以敷料、膠帶固定。雷弗諾爾組:外敷雷弗諾爾紗條，無菌紗布覆蓋固定。加味平胬膏組:外敷加味平胬膏，無菌紗布覆蓋固定。三組大鼠每日換藥1次。實(shí)驗(yàn)B組按上述換藥方法處理，直至創(chuàng)面愈合。

1.4 標(biāo)本(數(shù)據(jù))采集及檢測(cè)

1.4.1 創(chuàng)面組織勻漿細(xì)菌定量培養(yǎng)法［2－3］實(shí)驗(yàn)A組在造模成功后當(dāng)天0d及給藥3d、7d、14d后，分別處死每組大鼠各5只。(1)創(chuàng)面組織標(biāo)本的采取:75%酒精消毒創(chuàng)面2次，于消毒范圍中央作兩條平行切口，長寬各0.5cm，深達(dá)創(chuàng)面組織基底部;(2)無菌操作下稱量組織標(biāo)本;(3)為殺滅標(biāo)本表面細(xì)菌，將標(biāo)本快速放入99.5%或100%異丙醇內(nèi)立即迅速抽出，輕甩兩下點(diǎn)燃燃燒5～8秒鐘，再用98%的酒精重復(fù)二次;(4)將標(biāo)本和等于標(biāo)本重量9倍的肉膏湯放入無菌勻漿器、電動(dòng)勻漿，制成濃度為1/10的勻漿液;(5)取四個(gè)血瓊脂平皿，分別按順序標(biāo)上“2”“4”“6”“8”字碼;取無菌試管三支分別裝肉膏湯9.9mL，按序編“1”“2”“3”號(hào)碼;(6)用自動(dòng)微量吸管吸取勻漿液0.1mL涂布接種于“2”培養(yǎng)皿上，另取0.1mL勻漿液放入“1”管內(nèi)，渦勻后吸取0.1mL涂布接種于“4”培養(yǎng)皿上，以此類推接種“6”和“8”培養(yǎng)皿;(7)將四個(gè)培養(yǎng)皿放于37℃培養(yǎng)箱內(nèi)，培養(yǎng)24小時(shí)察看結(jié)果，進(jìn)行細(xì)菌計(jì)數(shù)，按細(xì)菌含量(CFU·g－1)X=菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)×1/0.01)/組織重量(g)，計(jì)算每克組織的細(xì)菌含量(CFU)/g［4］。

1.4.2 肉芽組織EGF水平測(cè)定 實(shí)驗(yàn)A組在第7、14d于消毒前的創(chuàng)面選取1g的肉芽組織，加入生理鹽水10mL，研磨，勻漿后離心，去除沉淀，取上清液2mL。立即放至于－20℃冰箱中低溫保存。檢測(cè)時(shí)取出于冰水混合物中緩慢解凍。用ELISA檢測(cè)肉芽組織勻漿中EGF水平，檢測(cè)步驟按試劑盒說明書。

1.4.3 創(chuàng)面愈合時(shí)間 以實(shí)驗(yàn)B組創(chuàng)面完全上皮化之日為最后愈合時(shí)間。

1.4.4 創(chuàng)面滲液水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 在實(shí)驗(yàn)B組造模成功后1d及給藥3d、7d、14d時(shí)，常規(guī)清潔創(chuàng)面前對(duì)鼠背感染性創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)分，創(chuàng)面水腫面積采用0.1cm×0.1cm的方格表測(cè)量。

0分:滲液濕透紗布≤2層;創(chuàng)面無水腫;

1分:滲液濕透紗布＞2層，但≤4層;創(chuàng)面水腫組織范圍≤0.5cm2;

2分:滲液濕透紗布＞4層，但≤6層;0.5cm2＜創(chuàng)面水腫組織范圍≤1cm2;

3分:滲液濕透紗布＞6層;創(chuàng)面水腫組織范圍＞1cm2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，數(shù)值以±s表示。多組間的比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析。兩組間的比較，采用t檢驗(yàn);所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。結(jié)果以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)A組中三組每克肉芽組織中的細(xì)菌含量比較 在造模成功后給藥3d、7d、14d，加味平胬膏組的鼠背感染性創(chuàng)面，每克肉芽組織中的細(xì)菌含量明顯少于雷弗諾爾組與氯化鈉組(P＜0.05);其中給藥3d加味平胬膏組細(xì)菌含量明顯少于雷弗諾爾組(P＜0.01);加味平胬膏組給藥14d細(xì)菌含量明顯少于0d(P ＜0.01)，見表1。

表1 三組不同時(shí)期每克肉芽組織中的細(xì)菌含量比較(n=20)

表2 三組7d、14d肉芽組織勻漿中EGF水平(n=20)

2.2 實(shí)驗(yàn)A組中3組肉芽組織勻漿中EGF水平比較 在造模成功后給藥7d、14d，加味平胬膏組和雷弗諾爾組的鼠背感染性創(chuàng)面肉芽組織勻漿中EGF含量，均高于氯化鈉組(P＜0.05);給藥7d，加味平胬膏組和雷弗諾爾組EGF含量比較(P＞0.05);給藥14d，加味平胬膏組的EGF含量明顯高于雷弗諾爾組(P＜0.01)，給藥14d，加味平胬膏組的EGF含量明顯高于7d(P＜0.01)，見表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)B組中三組鼠背感染性創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 加味平胬膏組的愈合時(shí)間明顯短于雷弗諾爾組與氯化鈉組(P ＜0.05)，見表3。

2.4 實(shí)驗(yàn)B組中3組鼠背感染性創(chuàng)面滲液水腫情況比較 加味平胬膏組的滲液水腫情況優(yōu)于雷弗諾爾組與氯化鈉組(P＜0.05)，見表4。

表3 三組鼠背感染性創(chuàng)面愈合時(shí)間比較(xˉ±s， n=10)d

表4 三組不同時(shí)期鼠背感染性創(chuàng)面滲液水腫情況比較

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺術(shù)后感染性創(chuàng)面屬潰瘍范疇，而肛瘺術(shù)后形成潰瘍創(chuàng)面難愈多因膿腐存留、濕熱不盡、氣血瘀滯、氣血不足所致。加味平胬膏具有提膿祛腐、清熱燥濕、活血消腫止痛之功效。方中烏梅碳治一切瘡肉出，《劉涓子鬼遺方》云:烏梅燒為灰，杵末敷上，惡肉立盡;《本草正》言輕粉“治瘰疬諸毒瘡，去腐肉，生新肉?！薄夺t(yī)學(xué)入門》亦言其“消水腫?！?《本草求原》云月石“生則化腐，煅枯則生肌?！薄夺t(yī)林篡要》載冰片“能生肌止痛?！钡⒕哂谢钛铕鲋雇粗?。黃連、黃柏具有清熱燥濕、瀉火解毒之功。

肛瘺術(shù)后創(chuàng)面易受糞便污染，為了更接近臨床的實(shí)際狀態(tài)，故實(shí)驗(yàn)中造模采用正常人新鮮糞便。成人糞便中以大腸埃希菌、厭氧菌和腸球菌為主要菌群，約占80%。而糞便污染所致腸道桿菌為主的細(xì)菌感染，可能是肛門部傷口延遲愈合的最主要因素［5］。大腸桿菌可能通過影響創(chuàng)面肉芽組織中蛋白含量、羥脯氨酸含量及膠原合成，從而導(dǎo)致感染創(chuàng)面愈合延緩［6］。在實(shí)驗(yàn) A組中，造模成功后給藥3d、7d、14d，加味平胬膏組的鼠背感染性創(chuàng)面每克肉芽組織中的細(xì)菌含量，明顯少于雷弗諾爾組與氯化鈉組，其中加味平胬膏組在給藥3d的細(xì)菌含量明顯少于雷弗諾爾組，說明加味平胬膏對(duì)細(xì)菌感染的炎癥有明顯的抑制作用，特別是早期炎癥反應(yīng)。這可能與組方中多味藥物有不同程度的殺菌和抑菌作用有關(guān)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，創(chuàng)傷修復(fù)的基礎(chǔ)是炎癥細(xì)胞和修復(fù)細(xì)胞的一系列活動(dòng)。多肽生長因子通過直接或間接方式刺激細(xì)胞增殖和分化。EGF可以影響修復(fù)細(xì)胞的膠原合成、增加細(xì)胞遷移、促進(jìn)肉芽組織和血管形成及上皮再生，對(duì)皮膚損傷有較好的促愈合作用［7］。實(shí)驗(yàn)A組中，給藥7d、14d，加味平胬膏組和雷弗諾爾組的鼠背感染性創(chuàng)面肉芽組織勻漿中EGF含量高于氯化鈉組;給藥14d，加味平胬膏組明顯高于雷弗諾爾組;加味平胬膏組給藥14d的EGF含量明顯高于7d。實(shí)驗(yàn)B組中，加味平胬膏組的愈合時(shí)間明顯短于雷弗諾爾組與氯化鈉組。同時(shí)我們還觀察到雷弗諾爾組和氯化鈉組均出現(xiàn)了不同程度的肉芽組織生長過快和上皮再生緩慢等現(xiàn)象，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合時(shí)間延長，而加味平胬膏組肉芽組織填充率與上皮覆蓋率基本一致。提示加味平胬膏在創(chuàng)面愈合前期可促進(jìn)肉芽組織填充，而后期可有效地抑制肉芽組織過快生長，并加速上皮再生，縮短愈合時(shí)間，這可能與丹參酮ⅡA對(duì)成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成有抑制作用有關(guān)［8］。

肛瘺術(shù)后創(chuàng)面壞死組織和凝血塊殘留較多，局部炎癥重，故分泌滲液較多。加上排便時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械性張力，引發(fā)便后肛門括約肌持續(xù)性痙攣及收縮，使局部微循環(huán)障礙，從而造成創(chuàng)面組織水腫，進(jìn)一步導(dǎo)致疼痛加重。冰片具有顯著的鎮(zhèn)痛作用［9］，丹參可使局部淤血減輕、改善微循環(huán)。中藥膏劑也能加速新生毛細(xì)血管再生，使其數(shù)目增多，管腔擴(kuò)大，血運(yùn)旺盛，改善創(chuàng)面的血液循環(huán)［10］。實(shí)驗(yàn)B組觀察到加味平胬膏組的滲液水腫情況優(yōu)于雷弗諾爾組與氯化鈉組，且炎癥水腫所引發(fā)的疼痛也較其余兩組更輕。

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