鄧玉嬋

靜脈輸液是兒科疾病常用也頗為有效的治療方法之一，但由于該年齡段的患兒其心理及生理解剖結(jié)構(gòu)均具有一定特殊性，以至于容易在輸液過(guò)程中發(fā)生藥液外滲的情況。一旦發(fā)生藥液外滲，患兒會(huì)出現(xiàn)局部疼痛、腫脹等癥狀，若未獲得及時(shí)有效處理發(fā)生靜脈炎或皮膚潰爛引起護(hù)患糾紛是導(dǎo)致患兒家屬對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度不高的重要原因［1］。品管圈（quality control circle，QCC）活動(dòng)是近些年來(lái)逐漸在國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得廣泛應(yīng)用的一種管理理念與模式，就其在護(hù)理工作方面的應(yīng)用而言，其主旨即是讓護(hù)理人員可更自主地參與到日常護(hù)理工作的管理中來(lái)，針對(duì)存在的相關(guān)問(wèn)題做出分析并制定有針對(duì)性的解決措施，進(jìn)而持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量［2］。為使靜脈輸液時(shí)藥液外滲獲得有效改善，我科于2014年5月始開(kāi)展了QCC活動(dòng)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的實(shí)踐，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取開(kāi)展品管圈活動(dòng)前1月86例患兒，男58例，女28例，年齡5歲以下，平均（2.5±0.4）歲，其中常規(guī)靜脈輸液75例、輸液泵輸液11例。選取開(kāi)展品管圈活動(dòng)后第3個(gè)月97例患兒，男61例，女36例，年齡5歲以下，平均（2.4±0.6）歲，其中常規(guī)靜脈輸液85例、輸液泵輸液12例。所有入選患兒均為兒科常見(jiàn)多發(fā)疾病，均獲得患兒家長(zhǎng)的知情同意。兩時(shí)間段入選患兒的性別、年齡、輸液方式及病情等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 組圈

我科有編制護(hù)理人員17人，其中本科4人，大專(zhuān)9人，中專(zhuān)4人；主管護(hù)師3人，護(hù)師7人，護(hù)士7人。本次活動(dòng)由6名護(hù)理人員自愿組成QCC，選定護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任指導(dǎo)員，主要負(fù)責(zé)本次活動(dòng)的指導(dǎo)與督查；選定1名責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士為本次活動(dòng)的圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)圈內(nèi)活動(dòng)的組織、策劃及效果分析；選定2名護(hù)師為記錄員，主要負(fù)責(zé)圈內(nèi)活動(dòng)情況的全程記錄；其中3名護(hù)士為圈員。

1.2.2 選題

對(duì)科室靜脈輸液護(hù)理工作中急需解決的問(wèn)題進(jìn)行全面分析，同時(shí)根據(jù)這些問(wèn)題的重要程度、迫切性、圈能力以及護(hù)理部相關(guān)政策，最終確定本次QCC的主題為“降低小兒靜脈穿刺藥液滲透率”，圈名定為“守護(hù)圈”，寓意為“細(xì)心操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，用勤勞的雙手與智慧守護(hù)患兒的血管，為患兒的健康保駕護(hù)航”。其中，圈能力72.3%是根據(jù)6名QCC成員的自我評(píng)定情況進(jìn)行評(píng)估所得。

1.2.3 現(xiàn)狀分析

開(kāi)展活動(dòng)前1月，即2014年4月，在我科接受靜脈輸液治療的86例患兒共輸液1 981例次，發(fā)生藥液外滲314例次，發(fā)生率為15.9%；本科護(hù)士靜脈輸液的理論考核平均分為（78.7±4.8）分，鋼針輸液操作技能考核平均分為（87.5±1.7）分，留置針操作技能考核平均分為（76.4±2.3）分。

1.2.4 原因分析

圈員通過(guò)魚(yú)骨圖分別從人員、方法、物品以及時(shí)間等四方面進(jìn)行了原因分析，進(jìn)而找出導(dǎo)致患兒靜脈輸液時(shí)發(fā)生外滲的末端原因，結(jié)果共找出末端原因13個(gè)，詳見(jiàn)圖1。

圖1 小兒靜脈輸液藥液外滲的原因分析

1.2.5 設(shè)定目標(biāo)

目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）＝15.9%－（15.9%×82.8%×72.3%）＝6.30%。故設(shè)定小兒靜脈輸液藥液外滲發(fā)生率應(yīng)＜6.30%。其中，改善重點(diǎn)是根據(jù)柏拉圖的80／20原理找出最主要原因后，再進(jìn)行比例計(jì)算其結(jié)果為82.8%。

1.2.6 改善對(duì)策

經(jīng)計(jì)算改善重點(diǎn)，我們發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致小兒靜脈輸液藥液外滲發(fā)生的主要原因包括3個(gè)方面，分別為留置針的固定方法不規(guī)范、家長(zhǎng)不配合、患兒煩躁。我們主要針對(duì)這3方面制定相應(yīng)改善措施：①臨床上小兒靜脈輸液固定方法不一，特別是低年資護(hù)士掌握程度不太理想，故我們對(duì)留置針固定方法進(jìn)行了統(tǒng)一的規(guī)范，并制定明確的小兒靜脈輸液固定規(guī)范細(xì)則，幫助低年資護(hù)士盡快掌握固定方法；②部分患兒家屬拒絕打擾患兒，不愿意打擾在輸液過(guò)程中睡著的患兒，我們?cè)趯?duì)患兒家長(zhǎng)加強(qiáng)輸液基本知識(shí)宣教的同時(shí)，還對(duì)其發(fā)放一些有關(guān)小兒輸液外滲的宣傳資料，讓其充分認(rèn)識(shí)到輸液外滲的危險(xiǎn)性，從而對(duì)患兒情緒安撫、肢體固定及輸液查看等予以積極配合；③2～3歲的患兒，不僅好動(dòng)，而且對(duì)護(hù)理工作的配合度不高，甚至還會(huì)拉扯輸液針頭與套管針，針對(duì)此類(lèi)患兒，我們加強(qiáng)在其輸液期間的管理，嚴(yán)格做到按時(shí)巡視，主動(dòng)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果增加巡視的頻次。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別對(duì)開(kāi)展QCC活動(dòng)前1月以及開(kāi)展后第3月從穿刺效果及護(hù)理人員理論及操作水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。①比較一次性穿刺不成功例數(shù)、留置針的使用例數(shù)以及外滲發(fā)生例數(shù)。②分別考核2個(gè)時(shí)間段護(hù)理人員的理論及操作水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件給予處理，其中的計(jì)量資料采用（）表示并行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示并行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開(kāi)展QCC活動(dòng)前后小兒靜脈輸液不良護(hù)理事件發(fā)生情況比較

開(kāi)展QCC活動(dòng)后，小兒靜脈輸液發(fā)生一次性穿刺不成功例數(shù)與藥液外滲例次均顯著低于開(kāi)展QCC活動(dòng)前，而留置針的使用例數(shù)則較之前明顯增多（表1）。開(kāi)展QCC活動(dòng)后的藥液外滲發(fā)生率為3.3%，低于預(yù)定的6.30%，QCC活動(dòng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)。

表1 開(kāi)展QCC活動(dòng)前后小兒靜脈輸液不良護(hù)理事件發(fā)生情況比較 例次（%）

表2 開(kāi)展QCC活動(dòng)前后護(hù)理人員理論與操作情況 （分）

表2 開(kāi)展QCC活動(dòng)前后護(hù)理人員理論與操作情況 （分）

時(shí)間 圈員人數(shù) 理論考核成績(jī) 鋼針輸液操作考核成績(jī) 留置針操作考核成績(jī)QCC活動(dòng)前 9 78.7±4.8 87.5±1.7 76.4±2.3 QCC活動(dòng)后 9 94.2±2.4 94.7±1.1 94.4±1.9 t 值 9.832 13.308 19.215 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 開(kāi)展QCC活動(dòng)前后護(hù)理人員理論與操作情況

開(kāi)展QCC活動(dòng)后，理論與操作護(hù)理人員的理論及操作水平均較開(kāi)展QCC活動(dòng)前有明顯提升。見(jiàn)表2。

3 討論

輸液導(dǎo)致血液成分發(fā)生改變或是藥物的直接性刺激作用引起炎性介質(zhì)的釋放并損傷血管內(nèi)壁，這些均為導(dǎo)致輸液過(guò)程中發(fā)生藥液外滲的重要原因［3］。對(duì)于兒童乃至新生兒而言，其血管相對(duì)成人更加脆弱，而且有資料顯示［4］，小兒靜脈輸液發(fā)生藥液外滲的概率與其血管內(nèi)徑的大小呈反比，與輸液的持續(xù)時(shí)間呈正比，故在小兒血管內(nèi)徑較小且部分患兒需要接受長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸液治療的情況下，靜脈輸液過(guò)程中發(fā)生藥液外滲的風(fēng)險(xiǎn)比較高。因此，對(duì)此類(lèi)患兒在開(kāi)展靜脈輸液治療過(guò)程中加強(qiáng)守護(hù)并給予相應(yīng)處理措施是非常有必要的，這也是本次QCC活動(dòng)將圈名定為“守護(hù)圈”的重要原因。

QCC的概念最早誕生于美國(guó)，之后在日本發(fā)揚(yáng)光大，并在過(guò)去的幾十年中，其概念被引入了100多個(gè)國(guó)家［5］。其最鮮明的特點(diǎn)在于：讓一些基層的員工成立小組，并對(duì)其給予一定有針對(duì)性的訓(xùn)練與引導(dǎo)，同時(shí)通過(guò)定期開(kāi)展會(huì)議進(jìn)而對(duì)日常工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行挖掘、分析并最大限度尋求妥善解決措施，其本質(zhì)為一種推行自主管理模式的工作小組，通過(guò)利用力量控制相關(guān)理念與技術(shù)，最終達(dá)到提升工作質(zhì)量、QCC成員自我實(shí)現(xiàn)以及提升客戶(hù)滿(mǎn)意度的目的［6］。我科本次開(kāi)展QCC活動(dòng)，首先對(duì)科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行了小兒靜脈輸液相關(guān)的理論培訓(xùn)，其主要內(nèi)容包括：①小兒靜脈輸液并發(fā)癥及預(yù)防；②動(dòng)、靜脈治療在小兒靜脈輸液中的應(yīng)用；③小兒靜脈特點(diǎn)及靜脈輸液相關(guān)護(hù)理等理論培訓(xùn)。通過(guò)培訓(xùn)，充實(shí)了護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高了護(hù)理人員處理小兒靜脈輸液護(hù)理問(wèn)題的能力。同時(shí)，通過(guò)定期開(kāi)會(huì)找出了導(dǎo)致發(fā)生靜脈輸液藥液外滲的主要原因，再通過(guò)行動(dòng)、反省、理解、行動(dòng)的不斷循環(huán)過(guò)程以加速護(hù)理人員的學(xué)習(xí)進(jìn)程，不斷增強(qiáng)護(hù)理人員的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)及工作責(zé)任心，使護(hù)理人員能做到主動(dòng)評(píng)估患兒的情況，及時(shí)主動(dòng)與患兒家屬進(jìn)行溝通，從而有效地降低了小兒靜脈輸液的發(fā)生率。另外，全員進(jìn)行小兒輸液基本功強(qiáng)化訓(xùn)練，提高了一針見(jiàn)血的技能，提高了一次穿刺的成功率。同時(shí)對(duì)小兒靜脈留置針固定方法進(jìn)行了統(tǒng)一的規(guī)范，并制定了小兒靜脈輸液固定規(guī)范細(xì)則，幫助低年資護(hù)士盡快掌握了固定方法，減少了因固定方法不規(guī)范或穿刺不成功而導(dǎo)致的輸液外滲。

本研究結(jié)果顯示，在開(kāi)展QCC活動(dòng)3個(gè)月后，我科小兒靜脈輸液不良護(hù)理事件發(fā)生情況較開(kāi)展前顯著降低，靜脈輸液藥液外滲率達(dá)到預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)我科護(hù)理人員的理論及操作考核成績(jī)也均獲得了顯著提升。實(shí)踐證明，開(kāi)展QCC活動(dòng)對(duì)控制小兒靜脈輸液藥液外滲發(fā)生率非常有益，而且也提高了護(hù)理人員的理論及操作水平。

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［2］ Evans JR，Lindsay WM.The management and control of quality. OH：South－western cengage learning，2008：848.

［3］ 閆光霞.靜脈留置針在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用護(hù)理.中國(guó)臨床護(hù)理，2012，4（4）：316－317.

［4］ 孫蘭珍，李曉琴，杜佩玉.品管圈管理用于預(yù)防高危藥品靜脈輸液外滲的效果分析.中國(guó)藥業(yè)，2014，23（16）：92－93.

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［6］ 高秀娟.品管圈活動(dòng)在嬰幼兒靜脈輸液中的應(yīng)用.內(nèi)科，2014，9（3）：334－335.