鄧翔 王煥勤 劉帥 買佳 王圓方 周璐 王靜

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 河南 鄭州 450052)

臨床上我們常遇見氣管、支氣管管腔外病變及單純縱隔淋巴結(jié)腫大的患者，這時(shí)采用纖維支氣管鏡檢查結(jié)果通常為陰性。經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration，TBNA)目前被廣泛應(yīng)用于臨床，其包括針吸活檢和組織學(xué)活檢，對(duì)縱隔及肺部疾病有很好的應(yīng)用價(jià)值。本文通過對(duì)68例CT 提示肺占位或單純縱隔淋巴結(jié)腫大行TBNA，對(duì)其有效性及安全性進(jìn)行評(píng)估。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2013年11月至2014年5月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的68例肺占位或單純縱隔淋巴結(jié)腫大患者，其中男55例，女13例，年齡24～72歲，平均58 歲。術(shù)前均行增強(qiáng)CT，了解穿刺部位與血管緊密聯(lián)系。其中單純縱隔淋巴結(jié)腫大11例，肺占位并縱隔淋巴結(jié)腫大33例(肺部病變位于左側(cè)12例，右側(cè)21例)，余24例CT 顯示肺占位無縱隔淋巴結(jié)腫大但氣管鏡下示管腔外壓性改變。術(shù)前均行血常規(guī)、血凝試驗(yàn)、傳染病四項(xiàng)、心電圖等檢查，患者體質(zhì)及肺功能均可耐受此項(xiàng)檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 設(shè)備 采用日本OLYMPUS 公司BF－1T260電子氣管鏡，WANG 氏穿刺針:SW－221，SW－521 細(xì)胞學(xué)活檢針以及MW－319 組織學(xué)活檢針。

1.2.2 操作步驟 術(shù)前準(zhǔn)備同普通氣管鏡，咳嗽較厲害者提前2 d 給予止咳藥物應(yīng)用。術(shù)前仔細(xì)閱讀胸部CT，了解病變部位及性質(zhì)，初步確定穿刺部位。支氣管鏡經(jīng)鼻進(jìn)入氣管后到達(dá)病變部位，觀察是否有血管搏動(dòng)防止穿入血管瘤出現(xiàn)大咯血。對(duì)欲穿刺部位局部使用利多卡因，同時(shí)給予0.1%去甲腎上腺素減少出血。將WANG 氏穿刺針從支氣管鏡活檢口送入，看到穿刺針前端，推出活檢部，調(diào)節(jié)氣管鏡，同時(shí)左手固定穿刺針上端，避開氣管環(huán)使穿刺針刺入穿刺部位，盡可能使其與氣管壁垂直。助手鎖定穿刺針，接50 ml 注射器持續(xù)負(fù)壓吸引，反復(fù)穿刺4～5 次。部分患者用組織活檢針(MW－319)獲取組織學(xué)標(biāo)本。所用患者穿刺結(jié)束后在穿刺點(diǎn)行支氣管刷檢，如鏡下示黏膜改變同時(shí)行支氣管黏膜活檢術(shù)。術(shù)后TBNA 針利用注射器將標(biāo)本噴射于載玻片上，細(xì)胞學(xué)標(biāo)本利用95%酒精固定送檢，組織學(xué)標(biāo)本利用10%福爾馬林固定送檢，灌洗液及刷片送脫落細(xì)胞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行分析，兩組間差異率比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TBNA 結(jié)果 68例患者陽性56例，診斷陽性率為82.4%。其中43例確診為惡性腫瘤，13例確診為良性疾病。陰性結(jié)果12例，通過其他方法最終確診小細(xì)胞肺癌2例，腺癌3例(包括特殊類型腺癌即肺泡癌1例)，見表1。

表1 68例患者TBNA 穿刺結(jié)果

2.2 TBNA 與活檢、刷檢陽性率的比較 TBNA 診斷陽性率為82.4%(56/68)，經(jīng)支氣管常規(guī)檢查(支氣管黏膜活檢術(shù)、刷檢)確診35例，診斷陽性率51.5%(35/68)，TBNA 診斷陽性率明顯高于常規(guī)檢查的診斷陽性率(P ＜0.05)。見表2。

表2 TBNA 與常規(guī)檢查組陽性率的比較

2.3 不同部位及不同淋巴結(jié)大小TBNA 診斷陽性率的比較 據(jù)術(shù)前增強(qiáng)CT 提示共計(jì)44例患者行縱隔淋巴結(jié)穿刺，余24例行支氣管透壁穿刺活檢。44例患者陽性36例，診斷陽性率81.8%。根據(jù)淋巴結(jié)穿刺部位不同，分為隆突下淋巴結(jié)組和非隆突下淋巴結(jié)組。其中隆突下淋巴結(jié)組25例，陽性24例，陽性率96.0%，非隆突下淋巴結(jié)組19例，陽性12例，陽性率63.2%。陽性率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.775，P =0.016 ＜0.05)。CT 測(cè)量淋巴結(jié)直徑，以2 cm 為界，將患者分為≥2 cm 組及＜2 cm 組。≥2 cm 組27例陽性25例，陽性率92.6%。小于2 cm 組17例，陽性11例，陽性率60.7%，陽性率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.739，P=0.005 ＜0.05)。

2.4 并發(fā)癥 所有患者均未大出血，22例少量出血，無其他并發(fā)癥，給予0.1%去甲腎上腺素局部使用后出血停止。無患者出現(xiàn)氣胸、縱隔感染、縱隔出血等并發(fā)癥。

3 討論

隨著科技迅猛發(fā)展，電子氣管鏡分辨率明顯提高，對(duì)氣道內(nèi)部微小病變的診斷率較高。但臨床上常遇見單純縱隔淋巴結(jié)腫大或肺占位伴有縱隔淋巴結(jié)腫大而氣管內(nèi)無明顯病變的患者，采用傳統(tǒng)氣管鏡檢查常常不能獲得較滿意的結(jié)果。全身腫瘤斷層顯像(PET－CT)價(jià)格高昂，且往往提供傾向性診斷，特別對(duì)需要化療的肺癌患者因不能提供組織學(xué)分型從而對(duì)臨床治療幫助有限。縱隔鏡或開胸活檢則常常因創(chuàng)傷過大、患者難以接受而臨床使用受限。經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)TBNA 較好地解決了上述問題，TNBA 可對(duì)縱隔和肺門淋巴結(jié)、氣管/支氣管旁周腫塊及黏膜下病變進(jìn)行取樣，顯著擴(kuò)大了氣管鏡的應(yīng)用范圍。

TBNA 診斷陽性率一直是臨床關(guān)心的重點(diǎn)，Elif等［1］縱隔淋巴結(jié)腫大患者行TBNA 檢查陽性診斷率約為44.4%，和本研究結(jié)果一致。某些淋巴結(jié)位于隆突下、4R 區(qū)，縱隔鏡難以到達(dá)，TBNA 則能發(fā)揮巨大價(jià)值，結(jié)合CT 對(duì)淋巴結(jié)定位可有效診斷疾病。有研究顯示，在這種情況下行TBNA 檢查，陽性診斷率接近90%［2］。本研究結(jié)果顯示，TBNA 對(duì)惡性疾病診出率高于良性疾病，且對(duì)原發(fā)性支氣管腫瘤診出率高于轉(zhuǎn)移瘤。文獻(xiàn)報(bào)道，TBNA 對(duì)小細(xì)胞肺癌檢出率最高(70%)，其次為非小細(xì)胞肺癌(50%)［3］，本研究結(jié)果也顯示小細(xì)胞肺癌檢出例數(shù)最多。影響TBNA 陽性率包括多方面的因素:①操作者對(duì)氣管鏡的熟悉程度。②對(duì)解剖部位的了解程度，可根據(jù)CT 和WANG 氏定位法進(jìn)行定位［4］。③樣本采集量較少。④淋巴結(jié)大小，本研究中淋巴結(jié)≥2 cm 組陽性率明顯高于淋巴結(jié)＜2 cm 組，與國內(nèi)某些作者結(jié)果相似［5］。同時(shí)淋巴結(jié)的分布也明顯影響陽性結(jié)果。⑤與病理科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及訓(xùn)練水平有關(guān)。綜上所述，TBNA 對(duì)縱隔及肺部疾病的診斷有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值，且安全性較高。

［1］ Küpeli E，Seyfettin P，Tepeogˇlu M D.Conventional transbronchial needle aspiration:From acquisition to precision［J］.Ann Thorac Med，2015，10(1):50－54.

［2］ 廉海容，蔡禮鳴，張芳，等.淺談經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)在縱膈及肺門大淋巴結(jié)診斷中的應(yīng)用［J］.求醫(yī)問藥，2011，9(11):337－338.

［3］ LeJeune I，Baldwin D.Measuring the success of transbronchial needle aspiration in everyday clinical practice［J］.Respir Med，2007，(101):670－675.

［4］ Wang K P.Staging of bronchogenic Carcinoma by bronchoscope［J］.Chest，1994，106(2):588－593.

［5］ 侯剛，王瑋，李振華，等.經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)在伴有縱隔淋巴結(jié)腫大的肺及縱隔病變中的診斷價(jià)值研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，(14):2513－2518.