謝詩瑤 馬龍飛 張菲斐

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 河南 鄭州 450052)

急性失代償性心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)為心力衰竭患者常見的住院診斷，27%～40%的ADHF 住院患者會(huì)出現(xiàn)腎功能不全，形成急性心腎綜合征［1］，表現(xiàn)為患者尿量減少且出現(xiàn)利尿劑抵抗，使ADHF 的治療更加困難，患者近期或遠(yuǎn)期的死亡率也會(huì)升高［2］。針對(duì)心腎綜合征，目前臨床中尚無可用以預(yù)測(cè)其出現(xiàn)、指導(dǎo)利尿劑使用的公認(rèn)指標(biāo)。最新研究發(fā)現(xiàn)，ADHF 患者常伴隨出現(xiàn)低鈉血癥［3］，部分患者可出現(xiàn)肺動(dòng)脈收縮壓進(jìn)行性增高，提示機(jī)體存在淤血、神經(jīng)體液系統(tǒng)激活與血流動(dòng)力學(xué)改變，這也可能為心腎綜合征出現(xiàn)的重要因素［4］。本研究通過測(cè)定ADHF 患者血鈉、肺動(dòng)脈收縮壓水平，與腎小球?yàn)V過率進(jìn)行相關(guān)性研究，旨在為尋找早期預(yù)示急性心腎綜合征的有效指標(biāo)提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年9月至2014年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的急性失代償性心力衰竭患者120例，年齡23～81 歲，NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ－Ⅳ級(jí)?；颊咴\斷符合Frammingham 心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外明顯的瓣膜狹窄、肥厚性或限制型心肌病、Takotsubo 心肌病、心源性休克、縮窄性心包炎、肺心病及明顯肺部感染性疾病及風(fēng)濕性疾病，同時(shí)排除入院時(shí)需采用透析維持生命體征的嚴(yán)重腎功能不全患者［eGFR ＜15 ml/(min·1.73 m2)］。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的收集 采集所有入選患者的年齡、性別、身高、體重等一般臨床資料。常規(guī)測(cè)定血清肌酐值、膽固醇、總甘油三酯、低密度脂蛋白－c(LDL－c)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，應(yīng)用美國(guó)Roche 公司Elecsy2010 全自動(dòng)免疫分析儀采用雙向側(cè)流免疫法測(cè)定血清NT－proBNP 水平。

1.2.2 血清鈉測(cè)定與腎小球?yàn)V過率計(jì)算 于入院24 h內(nèi)采集靜脈血，常規(guī)測(cè)定血清鈉值。根據(jù)血清鈉水平將患者分為兩組:低鈉血癥組(血清Na ＜135 mmol/L，n=41)、血鈉正常組(血清鈉≥135 mmol/L，n =79)。選用改良MDRD 方程［eGFR = 175 × Scr－1.234×年齡－0.179×0.79(女性)］計(jì)算eGFR。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖檢測(cè) 于入院48 h 內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。應(yīng)用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的Vivid7 型全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，以雙平面Simpson 法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、三尖瓣返流壓差法測(cè)得肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary arterial systolic pressure，PASP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，顯著水平設(shè)置為0.05(雙側(cè))。主要指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，近似正態(tài)的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx± s)表示;偏態(tài)分布資料用中位數(shù)及其范圍M(QR)表示。組間差異的比較正態(tài)定量資料采用均值獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)分析、非正態(tài)計(jì)量資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)、定性資料采用Pearson χ2檢驗(yàn)。低鈉血癥組數(shù)據(jù)間相關(guān)性采用直線回歸分析，非正態(tài)定量資料行線性分析前需將其數(shù)值進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及一般臨床特征 除NYHA 心功能分級(jí)外，低鈉血癥組與血鈉正常組之間年齡、性別、身高、體重、總膽固醇、甘油三酯、LDL－ c、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低鈉血癥組Ⅳ級(jí)心功能患者比例高于正常血鈉組(P ＜0.05)，提示低鈉血癥組的心衰程度比正常血鈉組嚴(yán)重。見表1。

表1 兩組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床資料比較

2.2 兩組PASP、eGFR、NT－proBNP、LVEF 值差異低鈉血癥組eGFR 值顯著低于血鈉正常組(P ＜0.05)。低鈉血癥組PASP 和NT－proBNP 顯著高于血鈉正常組(P ＜0.05)。低鈉血癥組中LVEF 平均值雖低于血鈉正常組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

2.3 低鈉血癥組血清鈉與PASP、eGFR、NT－proBNP、LVEF 值相關(guān)性分析 血清鈉與PASP 呈顯著負(fù)相關(guān)(r =－0.620，P ＜0.05)，與eGFR 值呈顯著正相關(guān)(r =0.816，P ＜0.05)。血清鈉與NT－ proBNP 的自然對(duì)數(shù)值［ln(NT－ proBNP)］呈顯著負(fù)相關(guān)(r =－0.494，P ＜0.05)。血清鈉與LVEF 值無明顯線性相關(guān)(P ＞0.05)。見圖1。

2.4 低鈉血癥組PASP 值與eGFR、NT－proBNP、LVEF 值相關(guān)性分析 PASP 值與eGFR 值呈顯著負(fù)相關(guān)(r =－0.558，P ＜0.05)。PASP 值與NT－proBNP 的自然對(duì)數(shù)值［ln(NT－proBNP)］呈顯著正相關(guān)(r=0.830，P ＜0.01)。PASP 值與LVEF 值無明顯線性相關(guān)(P ＞0.05)。見圖2。

3 討論

急性失代償性心力衰竭患者由于血流動(dòng)力學(xué)紊亂高度激活了神經(jīng)體液系統(tǒng)，血管加壓素大量釋放，作用于腎集合小管增加其對(duì)自由水的重吸收，導(dǎo)致水鈉潴留;由于保水多于保鈉，機(jī)體進(jìn)而出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)高度激活以及兒茶酚胺增多，也促進(jìn)了低鈉血癥的的形成［5］。本研究中，急性失代償性心力衰竭病例低鈉血癥的發(fā)生率為34.2%，與Jao 等［6］的研究結(jié)果(19%～25%)相比稍高，可能與本研究中患者NYHA 心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)者所占比例高相關(guān)。

圖1 血清鈉與PASP、eGFR、ln(NT－proBNP)值的相關(guān)性分析

圖2 PASP 與eGFR、ln(NT－proBNP)值的相關(guān)性分析

對(duì)比低鈉血癥患者與血鈉正常患者后，本研究發(fā)現(xiàn)低鈉血癥與肺動(dòng)脈收縮壓升高密切相關(guān)。考慮因肺動(dòng)脈收縮壓升高為患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂的間接反映:左室舒張末壓升高使左房壓直接增高，肺靜脈回心阻力更大，從而逆向傳導(dǎo)途經(jīng)肺毛細(xì)血管網(wǎng)使得肺動(dòng)脈壓力升高［7］;而血流動(dòng)力學(xué)紊亂也正是低鈉血癥形成的始動(dòng)因素。同時(shí)肺動(dòng)脈收縮壓升高的患者LVEF 可能保留也可能下降，當(dāng)伴有LVEF 值下降時(shí)，則同時(shí)存在腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(renin－angiotensin－aldosterone system，RAAS)的激活，從而促進(jìn)低鈉血癥的出現(xiàn)。同樣的研究發(fā)現(xiàn)低鈉血癥與NT－proBNP 值升高密切相關(guān)的原理也與左室舒張末壓升高、RAAS 激活相關(guān):左室舒張末壓的升高導(dǎo)致的心室肌受到牽拉從而合成并分泌B 型尿鈉肽前體(pro－BNP)，裂解產(chǎn)生NT－proBNP;NT－proBNP 的升高常伴有LVEF 值降低，即存在RAAS 激活。而肺動(dòng)脈收縮壓升高與NT－proBNP 升高密切相關(guān)也在本研究中得到證實(shí)。

此外，研究人群中低鈉血癥及肺動(dòng)脈收縮壓升高與腎小球?yàn)V過率降低呈線性相關(guān)關(guān)系，原因可能是:①既存的心搏出量減少、平均動(dòng)脈灌注壓降低等血流動(dòng)力學(xué)的改變導(dǎo)致腎臟灌注不足，促使腎小球?yàn)V過率降低，腎功能惡化;甚至因腎臟缺血缺氧而出現(xiàn)腎小球壞死、凋亡。②低鈉血癥提示組織淤血，而肺動(dòng)脈收縮壓升高提示右心后負(fù)荷加重也可導(dǎo)致體循環(huán)淤血;淤血使腹內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫(腎間隔綜合征)，使腎小球?yàn)V過進(jìn)一步減少，腎功能隨之下降［8］。而在本研究中可見低鈉血癥對(duì)eGFR 值降低的預(yù)測(cè)意義大于肺動(dòng)脈收縮壓升高，可能由于低鈉血癥提示了患者神經(jīng)體液系統(tǒng)已被最大限度激活，腎臟對(duì)于低灌注已處于失代償階段，如出現(xiàn)進(jìn)一步血流動(dòng)力學(xué)紊亂則難以適應(yīng)將出現(xiàn)腎功能惡化［9］?？梢姷外c血癥、肺動(dòng)脈收縮壓升高均可能是早期預(yù)測(cè)心腎綜合征發(fā)生的良好客觀指標(biāo)。NT－proBNP 值因與二者均密切相關(guān)也具有提示腎功能惡化意義，但因NT－proBNP 受負(fù)荷狀態(tài)及藥物影響較大，且價(jià)格偏高而在基層醫(yī)院難以推廣，并不能作為早期預(yù)測(cè)心腎綜合征的實(shí)用指標(biāo)。而LVEF 值雖簡(jiǎn)便易得，但本研究顯示其與低鈉血癥、肺動(dòng)脈收縮壓升高并無顯著相關(guān)，考慮可能與LVEF 保留的心力衰竭患者亦可由于左室舒張末壓升高而出現(xiàn)低鈉血癥及肺動(dòng)脈收縮壓升高相關(guān)。總之，本研究顯示急性失代償性心力衰竭患者中低鈉血癥及肺動(dòng)脈收縮壓升高與腎小球?yàn)V過率降低密切相關(guān)，可能為預(yù)測(cè)心腎綜合征高危人群、指導(dǎo)利尿劑使用的實(shí)用指標(biāo)。

［1］ Mccullough P A，Kellum J A，Haase M，et al.Pathophysiology of the cardiorenal syndromes:executive summary from the eleventh consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)［J］.Contrib Nephrol，2013，182(1):82－98.

［2］ Breidthardt T，Socrates T，Noveanu M，et al.Effect and clinical prediction of worsening renal function in acute decompensated heart failure［J］.Am J Cardiol，2011，107(5):730－735.

［3］ Farmakis D，F(xiàn)ilippatos G，Parissis J，et al.Hyponatremia in heart failure［J］.Heart Fail Rev，2009，14(2):59－63.

［4］ Thenappan T，Gomberg－Maitland M.Epidemiology of pulmonary hypertension and right ventricular failure in left heart failure［J］.Curr Heart Fail Rep，2014，11(4):428－435.

［5］ Filippatos T D，Elisaf M S.Hyponatremia in patients with heart failure［J］.World J Cardiol，2013，5(9):317－328.

［6］ Jao G T，Chiong J R.Hyponatremia in acute decompensated heart failure:mechanisms，prognosis，and treatment options［J］.Clin Cardiol，2010，33(11):666－671.

［7］ Calderón－Colmenero J，Sandoval Zárate J，Beltrán Gámez M.Pulmonary hypertension associated with congenital heart disease and Eisenmenger syndrome［J］.Arch Cardiol Mex，2015，85(1):32－49.

［8］ Druml W.Renal dysfunction in heart failure and hypervolumenia:Importance of congestion and backward failure［J］.Med Klin Intensivmed Notfmed，2014，109(4):252－256.

［9］ Lilly L S，Dzau V J，Williams G H，et al.Hyponatremia in congestive heart failure:implications for neurohumoral activation and responses to orthostasis［J］.J Clin Endocrinol Metab，1984，59(5):924－930.