何庚戌 要 彤 濮仁富 李海英 周 峰 蔡寶松 張 雁 孫永杰

作者單位：075000解放軍第251醫(yī)院胸心血管外科（何庚戌、濮仁富、李海英、周峰、蔡寶松、張雁、孫永杰）；河北北方學院第一附屬醫(yī)院心電圖室（要彤）

心臟疝是由于各種原因?qū)е滦陌粝螺^大缺損或裂口，心臟或其一部分疝出心包外，發(fā)生心臟嵌頓或扭轉(zhuǎn)而導致血流動力學紊亂，是一種嚴重的致命的病理狀況[1-2]?？砂l(fā)生于異位心臟、外傷、先天性心包缺損患者，全肺切除術(shù)中心包切開或部分切除是其常見的誘因。心包內(nèi)全肺切除術(shù)后心臟疝是一腫嚴重致命的并發(fā)癥，及時準確診斷對于挽救患者生命至關(guān)重要。術(shù)后胸部Ⅹ片是可以最早發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥的手段之一，然而關(guān)于其影像學資料的認識往往被臨床醫(yī)生所忽視，可能會延誤診斷?，F(xiàn)報告我院的心包內(nèi)處理肺動脈右全肺切除術(shù)并發(fā)心臟疝的病例1例。

1 病例資料

患者，女，52歲。因“咳嗽、痰中帶血2個月”就診，胸部Ⅹ片顯示右上肺不張、局部進展期肺癌并侵犯縱隔胸膜。胸部CT顯示：右上肺不張、腫瘤侵犯右肺動脈主干，上腔靜脈受壓狹窄，但仍通暢，縱隔內(nèi)未見明顯增大淋巴結(jié)。支氣管鏡檢查見腫瘤位于右上葉支氣管開口，并完全阻塞上葉支氣管開口。病理診斷為鱗狀細胞癌。全身骨掃描、腹部CT、腦CT檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。2011年12月11日行右全肺切除術(shù)。經(jīng)右胸側(cè)切口進行手術(shù)，術(shù)中在右側(cè)膈神經(jīng)前2 cm，自上腔靜脈水平至右上肺靜脈水平縱行切開心包，游離右側(cè)上腔靜脈與主動脈之間的間隙，在上腔靜脈與主動脈后面游離右肺動脈心包內(nèi)主干，給予結(jié)扎；上肺靜脈及下肺靜脈均在心包外處理；康迪30縫合器處理右主支氣管。心包缺損約2 cm×3 cm大小，未給予修補?；颊呤中g(shù)結(jié)束夾閉胸腔閉式引流管返回重癥監(jiān)護室，給予呼吸機輔助呼吸。術(shù)后3 h患者完全清醒后脫離呼吸機拔出氣管插管。術(shù)后第1天（大約術(shù)后18 h）患者病情穩(wěn)定返回普通病房，約1 h后患者劇烈咳嗽后出現(xiàn)心率加快、血壓降低、隨即意識喪失，經(jīng)復蘇后患者意識清醒，清醒后出現(xiàn)頸部、面部紫紺及尿少，心率快，150次/min左右，血壓偏低（80/40 mmHg左右），放開夾閉的胸腔閉式引流管，未見大量引流血液，急診床旁超聲檢查懷疑上腔靜脈內(nèi)血栓形成。床旁胸部Ⅹ片可見：心影明顯向右偏斜，左側(cè)缺少心影輪廓（見圖1A）。臨床診斷懷疑心臟疝。術(shù)后第2天再次開胸探查：心包從原手術(shù)部位撕裂至心尖附近，心臟整個沿縱軸向右旋轉(zhuǎn)，心尖指向右側(cè)，上腔靜脈扭轉(zhuǎn)。探查上腔靜脈內(nèi)未見血栓形成，將心尖旋回左側(cè)，心包缺損用補片修補。術(shù)后胸片顯示：心臟恢復原位（見圖1B）。術(shù)后患者恢復順利。

圖1 A：術(shù)前可見心臟向右側(cè)移位，右心緣凸向右側(cè)胸腔，心包腔空洞影；B：術(shù)后左側(cè)心影清除，心包腔部分充盈

2 討論

隨著肺癌發(fā)病率的逐年增高和外科技術(shù)發(fā)展，局部進展期肺癌接受心包內(nèi)處理肺動脈全肺切除術(shù)或心包部分切除全肺切除術(shù)的比率越來越多。心臟疝是全肺切除術(shù)后一種少見，但致命性的并發(fā)癥，如果不及時處理其死亡率很高，確診患者死亡率可達50%，未確診則可達100%[1]，因此提高對此并發(fā)癥的認識、及時的手術(shù)治療是至關(guān)重要的。第一例此類病例是Bettman等1948年報告的，1999年Kimura等[2]總結(jié)了68篇文獻肺切除術(shù)后心臟疝的報告，指出心臟疝在右肺切除術(shù)后的發(fā)生率高于左側(cè)（46/22），右側(cè)致命的為12例，左側(cè)為8例。心臟疝的臨床癥狀與心包缺損位置相關(guān)。在右側(cè)往往導致上腔靜脈或下腔靜脈的扭轉(zhuǎn)，引起下腔和上腔靜脈回流受阻，靜脈壓明顯升高，心臟充盈量明顯減少，體循環(huán)低血壓、心率加快；在左側(cè)往往由于心包邊緣壓迫或扭轉(zhuǎn)左心室導致心律失常、心肌缺血，引起低血壓、心室顫動或心肌梗死。然而這些臨床癥狀不具有特異性，尤其在胸外科術(shù)后。

大多數(shù)心臟疝發(fā)生在全肺切除術(shù)后，也有報道發(fā)生在肺葉切除術(shù)后。大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后24 h內(nèi)，而且75%的患者大多發(fā)生在手術(shù)結(jié)束患者翻轉(zhuǎn)體位時，手術(shù)3 d后由于心包與心臟之間的黏連使得心臟疝的發(fā)生極為罕見，然而也有1例右全肺切除術(shù)后6個月突然發(fā)生心臟疝的報告。引起心臟疝的誘因包括劇烈咳嗽、呼吸機正壓通氣、吸引引流管、殘肺的過度膨脹、胃擴張、鋇餐、體位變動，尤其是手術(shù)側(cè)向下臥位。劇烈咳嗽引起的胸腔內(nèi)壓力升高是導致心臟疝的最主要原因之一，胸腔壓力的急劇升高（可達100 mmHg）會使心臟推向手術(shù)側(cè)，在心包存在缺損的條件下會疝出心包外。此患者正是在劇烈咳嗽后出現(xiàn)右側(cè)心包疝的臨床癥狀。而心包內(nèi)處理肺血管或部分心包切除患者術(shù)后殘留的心包缺損是導致心臟疝的基礎，而且心包內(nèi)處理肺血管可能會使心臟失去原有肺門血管對心臟的固定作用，是心臟容易順長軸扭轉(zhuǎn)。對于手術(shù)中殘留的心包缺損，有研究者主張無論缺損大小都應該給予修補。

由于心臟疝的臨床癥狀特異性差，因此準確的診斷對于及時的處理至關(guān)重要。胸部Ⅹ片檢查是重要的診斷手段之一。當心臟疝發(fā)生在右側(cè)時，可見心尖異位到右側(cè)胸腔，右心緣球形凸向右側(cè)胸腔、心臟血管蒂部的凹陷、Swan-Ganz導管順鐘向旋轉(zhuǎn)或中心靜脈導管在右側(cè)頭臂靜脈水平的扭結(jié)、胸腔引流管的位置改變、或心包腔空虛。由于心臟扭轉(zhuǎn)，上腔靜脈可出現(xiàn)狹窄或在腔房連接處梗阻。在左側(cè)心包疝的病例，胸片可見：左心緣半球型突出、疝出心腔和大血管之間的切跡、在合并或確診氣胸患者可見心包腔空虛。影像學診斷在心臟疝的診斷中具有極其重要的意義，放射科醫(yī)生可能是最早做出此診斷的醫(yī)生。有的文獻報道床旁經(jīng)胸心臟超聲檢查使準確的床旁診斷成為可能，然而由于心臟旋轉(zhuǎn)角度的不同也可能誤診，此例患者在床旁超聲就僅發(fā)現(xiàn)上腔靜脈阻塞。因此提高對此類并發(fā)癥的認識是準確診斷及時處理的重要保障。

心臟疝需要盡快手術(shù)將心臟復位，并修補心包。最好的修補材料仍有爭議[3]，闊筋膜很結(jié)實，然而需要再做額外切口；聚四氟乙烯補片（Teflon）補片強韌，但多孔的、纖維性的特性可能導致限制性心包炎和感染；胸膜片容易采集，可提供最簡單、最可靠的閉合；高分子聚四氟乙（PTFE）由于其堅韌性、簡易和感染風險低而被推薦使用；聚丙烯網(wǎng)片堅韌、多孔，其結(jié)構(gòu)可允許心包內(nèi)積液從心包內(nèi)漏出，因而可預防心包填塞。心包的缺損盡量避免直接縫合，可導致組織張力增高和心臟壓塞。

對殘留心包缺損的所有病例都應該采取預防措施以防止任何可能的心臟疝，非常小的缺損可以直接縫合。對于手術(shù)中中等以上的心包缺損是必須進行修補的，現(xiàn)在對于肺癌或縱隔腫瘤術(shù)后的心包缺損均采用聚丙烯網(wǎng)片進行修補。在此例病例中雖然手術(shù)時缺損不大，但再次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)心包自缺損下緣撕裂至心尖部位導致心臟疝向右側(cè)。

心臟疝是肺切除術(shù)后一種嚴重致命性并發(fā)癥，及早的診斷和手術(shù)是患者術(shù)后能夠順利恢復的重要保證，因此臨床醫(yī)生應該提高對此類并發(fā)癥認識。