簡 斌 張 濤 譚利國 王 娟 黃 振 韓月嬌 王家寧 肖俊會

作者單位：442000湖北省十堰市，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院心臟中心心內(nèi)科三病區(qū)

1 病例資料

患者，男，70歲因“發(fā)作性胸悶、胸痛1年，再發(fā)加重1周”入院，患者訴1年來開始出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛位于胸骨后及心前區(qū)，手掌范圍大小，疼痛呈壓迫感，不伴有肩背部、頸部及左上肢放射痛。無反酸、噯氣、惡心、嘔吐等不適，疼痛與活動或進(jìn)食無明顯相關(guān)性，每次發(fā)作10 min左右可自行緩解，1周來患者胸痛發(fā)作較前頻繁，程度加重，患者為求診治來我院。門診以“冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛（BraunwaldⅡ級B類）”收入我院心內(nèi)科住院治療。患者既往有“高血壓、糖尿病”病史多年，血壓、血糖控制尚可。10年前因“尿毒癥”行左腎“腎移植”手術(shù)，術(shù)后堅持服用環(huán)孢素軟膠囊（華北制藥）、嗎替麥考酚酯分散片（杭州中美華東制藥）抗排斥治療。無藥物、食物過敏史。造影劑腎病風(fēng)險評分6.5分，術(shù)前12 h開始給予0.9% 氯化鈉液1 ml/min持續(xù)至術(shù)后24 h，并盡量避免使用對腎臟有不良反應(yīng)的藥物及減少造影劑用量。冠狀動脈造影，見圖1。于左前降支（LAD）近中段置入3.5 mm×28 mm支架1枚，于回旋支（LCⅩ）中段置入3.0 mm×23 mm支架1枚，術(shù)后復(fù)查造影，見圖2。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，使用碘克沙醇注射液約150 ml，術(shù)前及術(shù)后監(jiān)測腎功能情況，見表1。

圖1 冠狀動脈造影

圖2 術(shù)后復(fù)查造影 LAD、LCⅩ血管通暢，血流恢復(fù)至TIMI 3級

2 討論

隨著造影成像技術(shù)和介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用，造影劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）的發(fā)病率也越來越高，占所有急性腎損傷病因中的12%，是醫(yī)院獲得性急性腎損傷的三大重要原因之一[1]，死亡率高達(dá)35%，也是增加患者死亡率的重要原因。CIN的發(fā)生機制尚不清楚，可能與造影劑對腎小管的直接毒性、腎臟血流動力學(xué)的變化、腎小管阻塞及氧化應(yīng)激等多種因素相關(guān)[2]。大劑量或72 h內(nèi)重復(fù)使用造影劑、慢性腎臟病、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或有效循環(huán)血量減低、年齡＞70歲以及圍術(shù)期服用對腎臟有不良反應(yīng)的藥物都會增加CIN的發(fā)生風(fēng)險。

表1 術(shù)前及術(shù)后腎功能

腎移植合并冠心病患者行介入手術(shù)時圍術(shù)期CIN的預(yù)防經(jīng)驗和方法罕見報道。針對本例腎移植合并冠心病患者成功實施冠狀動脈介入手術(shù)的經(jīng)驗是：術(shù)前一定要對于相關(guān)風(fēng)險進(jìn)行評估，根據(jù)患者風(fēng)險，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煵呗?；圍術(shù)期適當(dāng)延長水化時間，充分水化；盡量避免使用任何對腎臟有損害的藥物，避免造影劑腎病的發(fā)生。

此外，對于缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的特殊患者，術(shù)前應(yīng)采取積極的預(yù)防和治療策略，包括：（1）造影劑的選擇：使用等滲造影劑和低滲造影劑發(fā)生CIN的風(fēng)險比使用高滲性造影劑要低，但等滲造影劑和低滲造影劑對CIN的影響無明顯差異。對于存在CIN高風(fēng)險的患者應(yīng)盡量減少造影劑的用量。（2）水化療法：國際CIN共識專家組建議對于存在CIN高風(fēng)險的患者，造影之前3～12 h應(yīng)以1.0～1.5 ml·kg-1·h-1的速度接受生理鹽水水化并持續(xù)至造影之后的6～24 h。針對本例患者的特殊性，我們適當(dāng)延長了患者的水化時間，并嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能，以盡量減少造影劑對腎臟的損傷。（3）堿化尿液：碳酸氫鈉能改善腎髓質(zhì)的酸性環(huán)境，減少自由基的產(chǎn)生、清除超氧化物，減少氧化應(yīng)激在CIN發(fā)生的作用。（4）藥物預(yù)防：文獻(xiàn)報道可能對CIN有預(yù)防作用的藥物有N-乙酰半胱氨酸、前列地爾、他汀類藥物、多巴胺等[3-4]。（5）避免使用對腎臟有不良反應(yīng)的藥物。（6）血液透析：對于已經(jīng)發(fā)生CIN或有CIN傾向的患者應(yīng)盡早采取積極措施，盡快清除血液中的造影劑，減少其對腎臟的損傷。