王 影 趙子德 柏 梅 王軍杰 白 鵬

針刺聯(lián)合刺血療法治療中重度甲狀腺相關眼病3例

王 影1趙子德1柏 梅1王軍杰1白 鵬2

甲狀腺相關眼病；鶻眼凝睛；針刺；放血療法；眼球突出

甲狀腺相關性眼?。╰hyroid-associated ophthalmopathy，TAO）臨床常表現(xiàn)為眼球突出，伴有眼瞼水腫、回縮、遲落，病變可累及眼外肌導致眼球轉動受限或復視，累及角膜及視神經可危及視力且影響容貌。針灸與刺血療法在我國已經有上千年的歷史，廣泛應用于外眼疾病，尤其是炎癥性相關眼病。我們從“清熱瀉火，散瘀通絡”治則出發(fā)，利用針刺聯(lián)合刺絡放血療法治療本病3例獲得較好療效，報告如下。

病例1.患者男性，46歲。

主訴：雙眼球突出逐漸加重1年余?，F(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、乏力等癥狀，當地診斷為甲狀腺機能亢進癥。經I131治療后出現(xiàn)甲減，予以藥物治療。1年前出現(xiàn)雙眼球突出伴視力下降，當地醫(yī)院診斷為“雙眼甲狀腺相關眼病”。局部曲安奈德注射，出現(xiàn)眼壓升高，診斷為“繼發(fā)性青光眼”。2013年6月經甲強龍注射液治療稍好轉，2013年8月出現(xiàn)雙眼上瞼腫脹、下垂加重，曾尋求手術及放射治療，因病情進展治療延期，遂來我院就診?？滔掳Y：雙眼視物模糊、伴腫脹、澀痛、畏光、流淚，口苦、口干、急躁易怒，易焦慮，納可，大便干，小便黃，舌紅，脈滑數。?？茩z查：雙眼瞼腫脹、下垂，眼瞼上抬受限，眼球突出、瞼裂閉合不全，眼球上斜位，位置固定，各方向運動嚴重受限。視力：右眼0.3，矯正1.0，左眼0.6，矯正1.0。雙眼上瞼遮蓋角膜約4/5，右眼球結膜充血腫脹，下方球結膜突出于瞼裂外，累及淚阜。左眼球結膜充血，淚阜紅腫突出于瞼裂。雙眼角膜清，前房中深，晶狀體、玻璃體透明，眼底視盤界欠清，色潮紅，黃斑中心凹反光未見，視網膜未見出血滲出。雙眼眼壓T+2。眼球突出度：因測不到角膜最高點，未記錄。診斷：雙眼甲狀腺相關眼病。辨證：熱毒壅盛、脈絡淤滯。治療：針刺上明穴、承泣穴、攢竹穴、魚腰穴及眶周眼瞼平刺、外關穴、合谷穴、太沖穴，均用瀉法；每周5次。膀胱經刮痧放血，太陽穴放血，每周1次。配合眼局部使用紅霉素眼膏、重組牛表皮生長因子眼用凝膠等預防暴露性角膜炎藥物，同時要求睡眠狀態(tài)下制作濕房。治療2個月后眼科檢查，視力：右眼0.8，矯正1.0，左眼1.2。雙眼瞼腫脹減輕，上瞼稍抬起，眼球可向下稍作運動，上瞼遮蓋角膜約1/ 2。右眼球結膜充血水腫減輕，左眼紅腫的淚阜基本回退于瞼裂內（圖1），眼底視盤邊界較前清晰。

病例2.患者男性，44歲。

主訴：雙眼球突出、腫脹伴視物重影右眼1年左眼4個月?，F(xiàn)病史：1年前右眼腫脹突出，在外院診斷為甲狀腺相關眼病，甲狀腺功能亢進。經藥物治療甲狀腺功能基本正常，眼局部注射曲安奈德等治療，右眼未見好轉。4個月前，甲狀腺功能穩(wěn)定情況下，左眼瞼腫脹伴眼球突出，遂來我院就診。刻下癥：雙眼視物可、伴腫脹、澀痛、畏光、惡風，納可，平素易疲勞、乏力，身體困重感，二便調，舌淡胖，苔薄白，脈弦滑。?？茩z查：雙眼上下瞼腫脹，眼球突出、瞼裂閉合可，左眼球外上斜位，位置固定，雙眼各方向運動受限。視力：右眼1.0，左眼0.4，矯正1.0。雙眼上瞼遮蓋角膜，右眼約1/3，左眼約2/3。雙眼球結膜充血（右眼為重），余正常。眼壓Tn。眼球突出度：眶距112 mm，右眼27 mm，左眼23 mm。診斷：甲狀腺相關眼病。辨證：氣虛血瘀、痰濕凝滯。治療：針刺上明穴、承泣穴、攢竹穴、魚腰穴、眶周眼瞼平刺、外關穴、合谷穴、太沖穴，均用平補平瀉；每周5次。膀胱經放血，每周1次。治療后2個月，?？魄闆r：右眼視力1.0，左眼視力0.4，矯正1.0。雙眼瞼腫脹減輕，尤其右眼明顯，眼位上轉減輕（圖2）。雙眼球突出度：眶距112 mm，右眼26 mm，左眼22 mm。

圖1 病例1雙眼甲狀腺相關眼病患者治療前后眼部情況對比圖。圖1A治療前，雙眼平視，上下瞼腫脹，眼球突出，右眼下瞼球結膜紅腫突出于瞼裂，雙眼淚阜部紅腫突出于瞼裂外，雙眼眼球被推向上方，僅暴露1 mm左右角膜。圖1B治療前，雙眼閉目，右眼下方球結膜充血腫脹突出于瞼裂外，左眼淚阜部紅腫突出于瞼裂外。圖1C治療后2個月，雙眼平視，右眼下瞼腫脹減輕，球結膜充血水腫減輕，右眼球可稍向下運動，暴露角膜約2～3 mm，雙眼眼淚阜部紅腫減輕。圖1D治療后2個月，雙眼閉目，右眼下方球結膜腫脹減輕，左眼淚阜部紅腫基本回退瞼裂內。

圖2 病例2雙眼甲狀腺相關眼病患者治療前后眼部情況對比圖。圖2A治療前正面觀，第一眼位時雙眼上下瞼腫脹，眼球突出，右眼輕度上轉，左眼球外上斜位。圖2B治療前右側面觀，右眼上、下瞼腫脹，眼球突出。圖2C治療后20天右側面觀，右眼上瞼腫脹減輕，眼位上轉減輕。圖2D治療后2個月右眼上瞼腫脹減輕。

病例3.患者女性，79歲。

主訴：雙眼腫脹、突出伴視物重影1年?，F(xiàn)病史：2年前因檢查的需要，服用碘制劑后出現(xiàn)甲狀腺功能亢進，1年前雙眼瞼腫脹，突出，視物重影，因拒絕激素及放射治療，遂來我院就診。刻下癥：雙眼視物模糊、眼瞼腫脹、視物重影、脹痛、干澀不適，納可，寐差，心慌，大便略干，舌淡紅，苔薄，脈沉弦。?？茩z查：雙眼上下瞼腫脹，瞼裂閉合可，雙眼內斜位（右眼重），各方向運動均受限。右眼視力：0.5，左眼視力：0.4，雙眼矯正不提高。雙眼球結膜充血（右眼為重），部分血管迂曲擴張，左眼淚阜部紅腫隆起，晶狀體輕度混濁，眼底大致正常。眼壓Tn。眼球突出度：眶距102 mm，右眼17 mm，左眼17 mm。診斷：甲狀腺相關眼病。辨證：陰虛火旺、痰瘀互結型。治療：針刺上明穴、承泣穴、攢竹穴、魚腰穴及眶周眼瞼平刺、加三陰交、血海行補法，曲池、豐隆行瀉法；每周3次針灸。膀胱經放血，行間穴放血，每2周1次，共3次。治療后4個月，眼科檢查，視力：右眼0.5，左眼0.4，雙眼矯正不提高。雙眼瞼腫脹減輕，球結膜充血明顯減輕，左眼淚阜部紅腫減輕（圖3），晶狀體及眼底同前。眼壓Tn。眼球突出度：眶距102 m，右眼17 mm，左眼16 mm。

圖3 病例3雙眼甲狀腺相關眼病患者治療前后眼部情況對比圖。圖3A治療前正面觀，雙眼上下瞼腫脹，雙眼內斜位，右眼為重，右眼球結膜充血及左眼淚阜部紅腫明顯。圖3B治療前左側面觀，左上瞼腫脹明顯。圖3C治療后4個月正面觀，右眼球結膜充血減輕，左眼淚阜部紅腫減輕。圖3D治療后4個月左側面觀，左眼上瞼腫脹減輕。

討論

甲狀腺相關性眼病（thyroid-associated ophthalmopathy，TAO）是一種與自身免疫性甲狀腺疾病密切相關的器官特異性自身免疫性眼病。中醫(yī)稱本病為“鶻眼凝睛”，屬“癭病”繼發(fā)病范疇?！蹲C治準繩·鶻眼凝睛》謂：“有項強頭疼、面瞼赤燥之患，其狀目如火赤，綻大脹于睥間，不能斂運轉動，若廟塑兇神之目”。中國古代醫(yī)家多認為本病是由于臟腑積熱或風熱蘊結所致，如《秘傳眼科龍木論·鶻眼凝睛》外障中謂：“此皆因五臟熱壅沖上，腦中風熱入眼所致”?，F(xiàn)代很多醫(yī)家對本病的認識于古代略有補充，除考慮臟腑積熱、血脈瘀阻之外，亦可責之于痰濁、痰凝或陰虛等〔1，2〕。

我們經臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該病常見三種類型，即熱毒壅盛、脈絡淤滯型，氣虛血瘀、痰濕凝滯型和陰虛火旺、痰瘀互結型。熱毒壅盛、脈絡淤滯型者，病人平素急躁易怒，肝失調達，日久肝郁化火，或外感風熱邪毒，火熱之邪上炎，灼傷目絡，致脈絡淤滯，而眼紅腫痛之癥重，氣血凝滯，目絡澀滯、清竅閉阻而致目珠暴突甚至脹突于瞼裂之外。氣虛血瘀、痰濕凝滯型者，常見久病耗氣，氣虛推動無力，血脈瘀阻。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾運化無力而生痰濕，五輪中上下胞瞼，皆由脾胃所主，故痰濕凝滯于胞瞼，致胞瞼腫脹，郁久化火。此時，火熱之邪不盛，患者常表現(xiàn)為眼部灼熱感，眼可不紅，或眼微紅似粉。虛火旺、痰瘀互結型者，多為老年患者，肝腎不足，肝血虧耗加之腎陰虧虛，陰不制陽，虛火上炎，陰液暗耗為甚，日久生痰，痰邪凝滯目絡，而致眼腫，目珠腫脹突出瞼裂，目絡雖紅但擴張迂曲不顯。在這三種類型中，或虛火或實火，火熱之邪貫穿疾病的全過程。

針刺療法具有改善循環(huán)、抑制炎性反應等作用，這些療效機制對TAO都有明顯的干預作用。臨床上針灸對TAO的治療報道也較多〔3-5〕，或采用針刺眼周圍穴位與手足遠近穴，或眼周及全身針刺治療基礎上聯(lián)合藥物治療，取得較好療效。結合前述TAO的病機病癥分型，我們在針刺時主要采取局部取穴聯(lián)合辨證選穴的方法，局部穴為主穴，如攢竹、魚腰、上明、承泣、睛明等，疏通眼周氣血，起到腧穴所在主治所及的作用。配穴：熱毒壅盛、脈絡淤滯型，加合谷穴、太沖穴，二者一氣一血、一陽一陰、一升一降即“四關”，行氣活血、疏通淤滯。外關穴，主治頭面五官疾患，熱病，瘰疬，增強疏通頭面氣血之功效；氣虛血瘀、痰濕凝滯型，加足三里、豐隆、陽陵泉、行間，理脾胃，化濕濁、疏肝膽，清濕熱。陰虛火旺、痰瘀互結型，加三陰交、血海，滋陰降火，養(yǎng)血和營。曲池、豐隆健脾祛痰瘀。

刺血療法又被稱為刺絡放血或放血療法。關于刺血療法的臨床應用，中外文獻均有記載，但最早始于中國。《內經》中稱之為“刺留血”，是中醫(yī)針灸學中的一種歷史悠久、方法獨特的治療手段。在古代，放血療法的應用廣泛，幾乎可以治療所有疾?。恢惺兰o，放血主要用于治療炎癥性和感染性疾病，甚至作為一種預防措施，其療效被普遍認可。放血療法涉及病種包括慢性丙型肝炎、糖尿病、風濕類疾病、面神經麻痹、纖維組織炎等，共涉及18大類系統(tǒng)，261個病種，表明放血療法的適宜病癥廣，值得推廣。

在TAO中根據患者病機為虛火、實火運用放血療法，放血的量和次數根據所泄熱邪的情況進行調整，足太陽膀胱經為一身之巨陽，循行于人體陽位的腰背部，為六經之長，是陽中之陽、陽中之首，具有統(tǒng)攝陽分，調節(jié)陽經脈氣的作用。而且五臟背腧穴位于膀胱經背腰部第一側線，為臟腑之氣疏通出入之處，具有反應臟腑功能狀態(tài)、調節(jié)臟腑氣血、治療臟腑疾病的作用。因此，用刮痧療法刮膀胱經即可在相應的背腧穴顯現(xiàn)出病灶所在臟腑。由于本病以眼部癥狀為主，因此，除了全身清熱瀉火的治療外，對于眼睛也要單獨的“清火治療”。太陽穴善治頭面諸疾，《針灸玉龍歌》：“兩眼紅腫痛難熬，怕日羞明心自焦，只刺睛明魚尾穴，太陽出血自然消?！碧栄ㄅR近眼部，刺血后能直接改善眼組織供血，還能迅速清瀉肝經火毒。

本文中第1例患者曾求助于放射治療，因雙眼球突出程度差異大，不能準確定位而被建議手術治療。其病情嚴重，已經出現(xiàn)眶內容物腫脹壓迫視神經的癥狀，符合手術指征，但因為持續(xù)進展的病情，而推遲手術，需待病情平穩(wěn)后方能手術。此時，中醫(yī)治療的優(yōu)勢十分明顯，及時使患者病情穩(wěn)定并好轉，在這種極端情況下保護了患者的視功能、縮短手術等待時間。病例2及病例3治療后，患者眼瞼腫脹均明顯減輕，說明針刺具有減輕炎性水腫的作用?；颊哐矍蜻\動功能障礙主要是眼肌腫脹所致，眼肌病位較深，恢復相對較為困難，這亦可能與眼肌纖維化程度有關。

［1］廖世煌，劉清平，李麗霞，等.甲眼消治療Graves眼病25例臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，2002，43（8）：606-608.

［2］潘文奎.運用補氣法治療甲狀腺機能亢進的體會［J］.中醫(yī)雜志，1995，36（7）：440.

［3］何金森，龐熠，孫克興，等.針刺治療甲亢性眼病的臨床研究［J］.福建中醫(yī)學院學報，2001，11（4）：23.

［4］龐潔，焦明銘.針刺配合中西藥物治療Graves突眼的臨床觀察［J］.中日友好醫(yī)院學報，2004，18（4）：217-219.

［5］陳修貴，孫克興.針刺治療Graves眼病患者突眼的免疫學機制探討［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2004，11（5）：381-383.

R777

B

1002-4379（2015）05-0371-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.05.020

1中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院，北京100040

2北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院

白鵬，E-mail：wangyingtcm@163.com