楊 佳，王曉燕，彭迎春，劉 揚(yáng)，董 屹，周慧姊，劉 一，馬 曉

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，yangjiakm@163.com)

·農(nóng)村衛(wèi)生倫理·

關(guān)于農(nóng)村居民對鄉(xiāng)村醫(yī)生和城市醫(yī)生信任機(jī)制的比較研究
——基于北京市H區(qū)的實(shí)地觀察研究*

楊 佳，王曉燕**，彭迎春，劉 揚(yáng)，董 屹，周慧姊，劉 一，馬 曉

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，yangjiakm@163.com)

目的 在對國內(nèi)外信任理論分析的基礎(chǔ)上，通過實(shí)證研究比較農(nóng)村居民對鄉(xiāng)村和城市醫(yī)生信任機(jī)制的異同。方法 對北京市H區(qū)相關(guān)人員進(jìn)行實(shí)地觀察和二次深入訪談。結(jié)果 農(nóng)村居民對鄉(xiāng)村和城市醫(yī)生的信任機(jī)制具有明顯的區(qū)別，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任以社會(huì)相似型信任為主，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和城市大醫(yī)院的醫(yī)患信任存在著聲譽(yù)型信任、制度型信任和關(guān)系運(yùn)作型信任，但本質(zhì)有所不同。結(jié)論 城鄉(xiāng)迥異的環(huán)境和文化，城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、農(nóng)村居民與城鄉(xiāng)醫(yī)生關(guān)系的疏密程度、城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)、城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生制度的區(qū)別等是造成城鄉(xiāng)醫(yī)患信任機(jī)制不同的主要原因。

醫(yī)患信任;鄉(xiāng)村醫(yī)生;城鄉(xiāng)比較;農(nóng)村衛(wèi)生

當(dāng)下，信任已成為國內(nèi)外理論研究領(lǐng)域和社會(huì)實(shí)踐領(lǐng)域熱議的話題。國內(nèi)外信任的研究表明，信任不僅是一種個(gè)體的心理和行為，更是在人際交往和人際互動(dòng)的過程中產(chǎn)生，受社會(huì)結(jié)構(gòu)和社會(huì)規(guī)范影響的一種社會(huì)現(xiàn)象。在當(dāng)前我國社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，鄉(xiāng)村社會(huì)在快速城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，外部環(huán)境越來越具有現(xiàn)代社會(huì)的氣息，但由于城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)并沒有發(fā)生根本變化，鄉(xiāng)村社會(huì)從基于親緣、血緣的“熟人社會(huì)”過渡到了“半熟人”社會(huì)。［1］而城市社會(huì)是在脫離和超越家庭、血緣的團(tuán)體格局下形成的陌生人社會(huì)，業(yè)緣關(guān)系取代了親緣、血緣和地緣關(guān)系，成為人際互動(dòng)關(guān)系與社會(huì)交往關(guān)系的主要形式。［2］在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時(shí)期，改革進(jìn)程中產(chǎn)生的種種矛盾也導(dǎo)致了醫(yī)患之間的不信任。城鄉(xiāng)社會(huì)環(huán)境和文化、城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生制度、城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布、城鄉(xiāng)醫(yī)院服務(wù)能力等差異是否會(huì)使城鄉(xiāng)醫(yī)患信任產(chǎn)生的機(jī)制有所差異?

本研究基于國內(nèi)外學(xué)者對信任產(chǎn)生機(jī)制理論研究的基礎(chǔ)上，于2013年7月－9月間對首都農(nóng)村醫(yī)患信任進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研。第一階段對北京市H區(qū)B鎮(zhèn)、Q鎮(zhèn)和C鄉(xiāng)進(jìn)行了為期18天的實(shí)地觀察，采用目的抽樣方法，按管理者、醫(yī)務(wù)人員和患者1∶1∶2的比例，共觀察各類人員96人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員各12人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者24人;村干部和鄉(xiāng)村醫(yī)生各12人、村民24人。第二階段是為期3天的二次深入訪談，在與之前觀察對象建立一定信任關(guān)系的基礎(chǔ)上，采用典型抽樣的方法，選擇16名觀察對象進(jìn)行深入訪談，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者、鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民各4人。通過質(zhì)性研究和橫向?qū)Ρ壬钊胩骄吭谛箩t(yī)改推進(jìn)過程中農(nóng)村居民對城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任的建立機(jī)制。

1 醫(yī)患信任產(chǎn)生機(jī)制的理論研究

西方早期的信任研究起于1759年，英國古典經(jīng)濟(jì)學(xué)家亞當(dāng)·斯密在其《道德情操論》中就關(guān)注過信任問題，指出人與人之間的信任是經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的道德基礎(chǔ)。［3］當(dāng)代信任的研究起于美國心理學(xué)家多伊奇(Deutsch，1958)的囚徒困境實(shí)驗(yàn)，被譽(yù)為研究信任問題的經(jīng)典。20世紀(jì)70年代后，西方進(jìn)入信任問題研究熱潮階段。隨后，社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、倫理學(xué)等學(xué)科對于信任問題展開了深入的研究。美國管理學(xué)家祖克爾(Zucker，1986)對信任產(chǎn)生的機(jī)制做出了經(jīng)典的概述，她認(rèn)為信任的建立具有三種機(jī)制，一為基于過程的信任，即聲譽(yù)型信任。根據(jù)對他人過去的行為和聲譽(yù)的了解而決定是否給予信任。二為基于特征的信任，即社會(huì)相似型信任。根據(jù)他人與自己在家庭背景、種族、價(jià)值觀念等方面的相似性多少來決定是否給予信任。三為基于制度的信任，制度型信任。信任與正式的社會(huì)規(guī)章制度相聯(lián)系，如因?qū)I(yè)資格、科層組織及各種法規(guī)等的保證而給予信任。［4］英國組織社會(huì)學(xué)者懷特利(Whitely，1999)提出關(guān)系運(yùn)作型信任:她認(rèn)為華人社會(huì)主要通過聲譽(yù)和關(guān)系產(chǎn)生信任，而法制化的信任很少。［5］

但國內(nèi)信任研究起步較晚，20世紀(jì)70年代末，在西方學(xué)者對中國社會(huì)低信任度的論斷以及我國信任危機(jī)的出現(xiàn)下，引發(fā)了學(xué)者們結(jié)合中國國情對我國信任問題進(jìn)行本土研究的興趣。對信任理論的研究路徑與國外大體一致，從心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)等方面展開研究。關(guān)于信任產(chǎn)生的機(jī)制，彭泗清(2003)認(rèn)為關(guān)系運(yùn)作是建立和增強(qiáng)信任的重要機(jī)制。［6］張維迎將信任建立的機(jī)制分為個(gè)人特征信任、信譽(yù)信任和制度信任。［7］

基于國內(nèi)外學(xué)者對信任產(chǎn)生機(jī)制的理論研究和醫(yī)患信任的特點(diǎn)，本研究將醫(yī)患信任建立的機(jī)制分為聲譽(yù)型信任、社會(huì)相似型信任、關(guān)系運(yùn)作型信任和制度型信任四種類型。

2 醫(yī)患信任產(chǎn)生機(jī)制的實(shí)證研究

2.1 村級醫(yī)患信任建立機(jī)制分析

2.1.1 村級的醫(yī)患信任是因熟悉而產(chǎn)生的。

實(shí)地觀察發(fā)現(xiàn)，24名村民和24名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者中，有76.6%的人和鄉(xiāng)村醫(yī)生彼此熟悉，具有一定的熟人或親戚關(guān)系而建立醫(yī)患信任。有21.3%的人和鄉(xiāng)村醫(yī)生通過一般的就醫(yī)過程建立醫(yī)患信任關(guān)系，如表1所示。

正如費(fèi)孝通先生在《鄉(xiāng)土中國》中曾談到，熟悉是從時(shí)間上、多方面、經(jīng)常的接觸中所產(chǎn)生的感覺。農(nóng)村是一個(gè)沒有陌生人的“熟悉”社會(huì)，鄉(xiāng)土社會(huì)的信用并不是對契約的重視，而是發(fā)生于對一種行為的規(guī)矩熟悉到不假思索時(shí)的可靠性。因此，鄉(xiāng)土社會(huì)是從熟悉得到的信任。［8］在鄉(xiāng)土社會(huì)的醫(yī)患信任亦是在熟悉基礎(chǔ)上產(chǎn)生的信任。

表1 村民和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者對鄉(xiāng)村醫(yī)生信任建立的渠道

2.1.2 村級醫(yī)患信任建立的機(jī)制以社會(huì)相似型信任為主，聲譽(yù)型和關(guān)系運(yùn)作型信任為輔。

在觀察過程中，不同被觀察對象均認(rèn)為，村民與鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的醫(yī)患信任以社會(huì)相似型信任為主，如表2所示。費(fèi)孝通先生在《鄉(xiāng)土中國》中提出，從基層上看去，中國社會(huì)是鄉(xiāng)土性的。鄉(xiāng)土社會(huì)在地方性的限制下成了生于斯、長于斯的社會(huì)……這是一個(gè)熟悉的社會(huì)，沒有陌生人的社會(huì)。［8］在農(nóng)村這個(gè)鄉(xiāng)土社會(huì)中，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民之間具有共同的生活環(huán)境和成長背景，他們之間的信任首先是在血緣、親緣、地緣基礎(chǔ)上建立起來的人際信任，也就是在家人、親人、莊親所形成的熟人社會(huì)中建立起來的特殊信任，其本質(zhì)上是一種情感型信任。其次，村民和鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的醫(yī)患信任，是建立在診療關(guān)系基礎(chǔ)之上的特殊的人際信任。鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民長期共同生活在同一個(gè)村落中，鄉(xiāng)村醫(yī)生熟悉村民的家庭情況、健康狀況，多年的接觸使他們之間產(chǎn)生了信任。如B鎮(zhèn)某村干部表示:“都是土生土長的，村醫(yī)跟村民之間有感情，很熟悉?！盋鄉(xiāng)某村醫(yī)說:“一個(gè)村人，熟悉，有什么病、拿什么藥都知道?！?/p>

被觀察對象也認(rèn)為，村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任也存在聲譽(yù)型信任和關(guān)系運(yùn)作型信任。正是由于鄉(xiāng)村醫(yī)生這種職業(yè)的性質(zhì)，決定了村民對其的信任不僅僅是一種社會(huì)相似型信任，也有賴于其醫(yī)療技術(shù)水平和聲譽(yù)。如C鄉(xiāng)某村醫(yī)表示:“鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)也得有點(diǎn)，來這拿藥管事，村民才信任?！盋鄉(xiāng)某村干部也認(rèn)為，“該村的村醫(yī)因?yàn)獒t(yī)術(shù)很高，得到了百姓的認(rèn)可”。

中國人對“關(guān)系”非常敏感，其行為也具有非常高的“關(guān)系取向”。不同觀察對象認(rèn)為，村民對于鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)患信任也存在著“關(guān)系運(yùn)作型信任”。如Q鎮(zhèn)某村醫(yī)表示:“平時(shí)關(guān)系處得好，村民比較信任她?！盋鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院某管理者表示:“本村村民一般信任關(guān)系處得好的村醫(yī)，外村的人一般信任聲譽(yù)好的村醫(yī)，哪個(gè)大隊(duì)醫(yī)術(shù)不錯(cuò)就去哪個(gè)?！庇捎谠谵r(nóng)村這個(gè)“生于斯、長于斯”的熟人社會(huì)中，人際關(guān)系的親疏決定了信任程度的高低。費(fèi)孝通先生的“差序格局”是關(guān)系理論研究的奠基之作，他提出“人們常常用不同的標(biāo)準(zhǔn)來對待和自己關(guān)系不同的人?！保?］楊國樞提出了關(guān)系決定論，他依據(jù)差序格局理論將關(guān)系劃分為家人關(guān)系、熟人關(guān)系和生人關(guān)系。人們面對不同關(guān)系對象時(shí)會(huì)產(chǎn)生不同的信任關(guān)系。［9］村民和鄉(xiāng)村醫(yī)生的關(guān)系也決定了村民對其的信任程度。

表2 不同被觀察對象對村級醫(yī)患信任類型的看法

2.2 鄉(xiāng)級醫(yī)患信任建立機(jī)制分析

2.2.1 鄉(xiāng)級的醫(yī)患信任通過一般的就醫(yī)過程產(chǎn)生。

實(shí)地觀察發(fā)現(xiàn)，24名村民和24名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者中有近84.80%的人是在一般就醫(yī)過程中和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生產(chǎn)生的信任，而經(jīng)人介紹和彼此熟悉產(chǎn)生的信任僅占到了6.50%和4.35%，如表3所示。

表3 村民和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任建立的渠道

農(nóng)村居民以村落為基礎(chǔ)進(jìn)行著日出而耕、日落而息的鄉(xiāng)土生活，村民的生活半徑以村落為單位，人與人之間因有一定的血緣、親緣和地緣關(guān)系而彼此熟悉，村民和村醫(yī)在一個(gè)村落中共同生活多年且知根知底。而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，隨著村落與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間地域范圍逐漸擴(kuò)大，交往半徑不斷擴(kuò)展，加之鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員既有外鄉(xiāng)人又有外省招聘來的，村民與之熟悉程度逐漸降低。因此，村民大多通過一般的就醫(yī)過程和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生建立信任關(guān)系，僅有少數(shù)村民經(jīng)村民介紹或多次就醫(yī)和醫(yī)生熟悉而建立信任。

2.2.2 鄉(xiāng)級醫(yī)患信任以聲譽(yù)型信任和制度型信任為主，關(guān)系運(yùn)作型信任為補(bǔ)充。

在觀察過程中，不同被觀察對象均認(rèn)為，鄉(xiāng)級醫(yī)患信任以聲譽(yù)型信任和制度型信任為主，關(guān)系運(yùn)作型信任為補(bǔ)充，如表4所示。

首先，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，隨著村民和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的熟悉程度在減弱，基于血緣、親緣、地緣而聯(lián)系的紐帶逐漸淡化，村民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員之間的信任則以聲譽(yù)型信任為主。如C鄉(xiāng)某村醫(yī)表示:“去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該是沖著技術(shù)去的?！盉鎮(zhèn)某村民經(jīng)常找的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的張大夫就是“村里人介紹去的”。但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，決定了其僅能提供常見病、多發(fā)病的診療等基本醫(yī)療服務(wù)，村民對其的聲譽(yù)型信任是高于鄉(xiāng)村醫(yī)生的，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市大醫(yī)院醫(yī)生。

其次，被觀察對象也認(rèn)為鄉(xiāng)級醫(yī)患信任很大程度上也是一種制度型信任。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不同于村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室原則上是由村委會(huì)舉辦的村一級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)村醫(yī)生游離于國家行政管理與衛(wèi)生管理體制之外。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是國家基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，當(dāng)前是由國家全額撥款的具有公益性的醫(yī)療衛(wèi)生組織，醫(yī)務(wù)人員一般是具有正式編制的事業(yè)單位人員。因此，村民對其的認(rèn)可與信任也建立在一定的法律規(guī)范基礎(chǔ)之上。正如Q鎮(zhèn)某村民所說:“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生有文憑和資質(zhì)，說明其具備法律制度認(rèn)可的技術(shù)水平?！?/p>

第三，部分觀察對象也認(rèn)為，在鄉(xiāng)級還存在著基于熟悉而產(chǎn)生的關(guān)系運(yùn)作型信任。人際關(guān)系的親疏決定了信任程度的高低。很多學(xué)者將中國人的關(guān)系分為情感性、工具性和義務(wù)性三種成分，這種觀點(diǎn)逐漸被很多研究所證實(shí)或采納。在研究醫(yī)患信任關(guān)系時(shí)，當(dāng)醫(yī)生和患者不熟悉時(shí)，可以將醫(yī)患關(guān)系理解成為一個(gè)義務(wù)性的關(guān)系，醫(yī)生為患者診療疾病，是一種義務(wù)與責(zé)任。當(dāng)醫(yī)生和患者逐漸熟悉后，這種義務(wù)性關(guān)系就逐漸演化為一種情感性關(guān)系。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和村民之間沒有血緣、親緣關(guān)系，但隨著村民與其的多次接觸，逐漸建立了一定的關(guān)系基礎(chǔ)，進(jìn)而產(chǎn)生信任。B鎮(zhèn)某村民談到:“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的李大夫經(jīng)常來村里給村民體檢，慢慢也就熟悉了?！盦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院某醫(yī)生一席話道出了鄉(xiāng)級醫(yī)患信任的性質(zhì)“村民對醫(yī)生技術(shù)上的承認(rèn)、和村民平時(shí)建立的關(guān)系、有執(zhí)業(yè)證書共同贏得了村民的信任”。

表4 不同被觀察對象對鄉(xiāng)級醫(yī)患信任類型的看法

2.3 城市醫(yī)患信任建立機(jī)制分析

2.3.1 城市的醫(yī)患信任通過一般的就醫(yī)過程產(chǎn)生的。

實(shí)地觀察發(fā)現(xiàn)，24名村民和24名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者中有近86.55%的人是通過一般就醫(yī)過程和城市大醫(yī)院醫(yī)生建立的信任，而經(jīng)人介紹、彼此熟悉和通過送禮等方式產(chǎn)生的信任分別占到了3.85%、3.85%和1.90%，如表5所示。

隨著城鄉(xiāng)地域范圍不斷擴(kuò)大，農(nóng)村居民的就醫(yī)場所和范圍逐漸突破地域的限制，他們和城市大醫(yī)院醫(yī)生之間陌生化程度不斷提高。正如英國社會(huì)學(xué)家吉登斯所認(rèn)為的，現(xiàn)代社會(huì)具有時(shí)空分離及在時(shí)空分離基礎(chǔ)上的脫域特質(zhì)即抽離化機(jī)制。［10］農(nóng)村居民從原有的血緣、親緣、地緣所產(chǎn)生的社會(huì)關(guān)系中“脫離”出來，與城市大醫(yī)院的醫(yī)生在時(shí)空中建立“重組”關(guān)系。在陌生人社會(huì)中，人與人之間的血緣、親緣、地緣關(guān)系的聯(lián)結(jié)紐帶被切斷，人與人的交往具有間斷性的特點(diǎn)。在這種情境下，農(nóng)村居民只能通過一般的就醫(yī)過程和城市大醫(yī)院的醫(yī)生建立信任關(guān)系。

表5 村民和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者對城市大醫(yī)院醫(yī)患信任建立的渠道

續(xù)表

2.3.2 城市醫(yī)患信任以聲譽(yù)型信任為主，制度型和關(guān)系運(yùn)作型信任為補(bǔ)充。

在觀察過程中，從被觀察對象的選擇來看，他們均認(rèn)為城市大醫(yī)院醫(yī)患信任的類型以聲譽(yù)型信任為主，制度型和關(guān)系運(yùn)作型信任為補(bǔ)充，如表6所示。

農(nóng)村居民與城市大醫(yī)院的醫(yī)生屬于陌生人，陌生人之間的信任不同于熟人/半熟人社會(huì)信任特別是在時(shí)空分離的狀態(tài)下，信任特別是醫(yī)患之間的信任是有風(fēng)險(xiǎn)的。正如社會(huì)學(xué)家詹姆斯·科爾曼的理性選擇理論所認(rèn)為的，信任是一種有目的的理性行為，是建立在人際互動(dòng)基礎(chǔ)之上的一種風(fēng)險(xiǎn)行為。［11］在尋找和自己互不相識但卻利益攸關(guān)的醫(yī)院和醫(yī)生時(shí)，他們需要通過醫(yī)生或醫(yī)院的聲譽(yù)建立信任，即因醫(yī)院或醫(yī)生的技術(shù)、醫(yī)德等在他們心中贏得了良好的聲譽(yù)而建立信任。城市大醫(yī)院以危急重癥和疑難病癥為主的功能定位也決定了其技術(shù)水平和聲譽(yù)。如B鎮(zhèn)某村民談到:“選擇去哪家大醫(yī)院看病都是聽人口口相傳，看病時(shí)去專長治療該病的醫(yī)院。”Q鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的某大夫認(rèn)為:“城市大醫(yī)院醫(yī)生的名氣高，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)，各項(xiàng)制度也比較健全。”因此，農(nóng)村居民對城市大醫(yī)院的聲譽(yù)型信任程度時(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的聲譽(yù)型信任。

其次，觀察對象也認(rèn)為對城市大醫(yī)院的信任是通過制度和法律規(guī)范而建立的。盧曼認(rèn)為信任消減了社會(huì)的復(fù)雜性，而社會(huì)制度在簡化社會(huì)復(fù)雜性機(jī)制中發(fā)揮著重要的作用。［12］巴伯爾認(rèn)為信任的不充分性需要社會(huì)機(jī)制來填補(bǔ)，這一填補(bǔ)主要來源于社會(huì)制度、法律等對社會(huì)成員的普遍約束力。［13］制度可為醫(yī)患之間的信任提供支持和保障，如B鎮(zhèn)某村醫(yī)認(rèn)為:“去城市大醫(yī)院看病有法律保障，去小醫(yī)院、私人醫(yī)院就沒有。”

表6 不同被觀察對象對城市大醫(yī)院醫(yī)患信任類型的看法

另外，也有一些患者會(huì)通過送禮或托人關(guān)照等方式同醫(yī)生建立一種更為密切的關(guān)系。［14］這種“關(guān)系信任”產(chǎn)生于個(gè)體的理性選擇，其實(shí)質(zhì)是患者對現(xiàn)行醫(yī)療體制和部分醫(yī)生醫(yī)術(shù)醫(yī)德的預(yù)設(shè)性不信任，也是對制度缺乏信任的權(quán)宜性替代。［15］患者通過送禮等方式將與醫(yī)生之間的陌生人關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)槭烊岁P(guān)系，以獲得更多的醫(yī)療信息和醫(yī)生的關(guān)注。因此，農(nóng)村居民對城市大醫(yī)院的關(guān)系運(yùn)作型信任同對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基于熟悉而產(chǎn)生的關(guān)系運(yùn)作型信任也有本質(zhì)的不同。

3 農(nóng)村居民視角下城鄉(xiāng)醫(yī)院信任建立機(jī)制

本研究在國內(nèi)外信任建立機(jī)制理論研究的基礎(chǔ)上，通過實(shí)證研究分析農(nóng)村居民對城鄉(xiāng)醫(yī)患信任建立機(jī)制的異同，農(nóng)村居民對城鄉(xiāng)醫(yī)患信任機(jī)制的建立具有明顯的區(qū)別，農(nóng)村居民對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)患信任建立的機(jī)制以社會(huì)相似型信任為主，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和城市大醫(yī)院的醫(yī)患信任存在著聲譽(yù)型信任、制度型信任和關(guān)系運(yùn)作型信任。城鄉(xiāng)醫(yī)患信任建立機(jī)制的不同，不僅同城鄉(xiāng)迥異的環(huán)境、文化有著聯(lián)系，而且也和城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、農(nóng)村居民與城鄉(xiāng)醫(yī)生關(guān)系的疏密程度、城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)、城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生制度等方面存在差異有著一定聯(lián)系。

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Comparison of Doctor－patient Trust Mechanism between Doctors in Urban and Rural Areas from the Perspective of Rural Residents——Based on the Field Research in H County of Beijing

YANG Jia，WANG Xiaoyan，PENG Yingchun，LIU Yang，DONG Yi，ZHOU Huizi，LIU Yi，MA Xiao
(School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China，E－mail:yangjiakm@163.com)

Objective:To compare the similarities and differences of doctor－patient trust building mechanism between doctors in urban and rural areas from the perspective of rural residents by the empirical study.Methods: Based on the field research and secondary in－depth interviews to the related personnel in H County of Beijing.Results:There had obvious difference of doctor－patient trust building mechanism between doctors in urban and rural areas from the perspective of rural residents.Trust building mechanism between village doctors were mainly the trust of the similar social background，between the doctors in township health centers and city hospital were the trust based on reputation，institution－based trust，and relationship－based trust.Conclusion:The difference of regional and cultural between urban and rural areas，the nature of medical institutions the relationship with doctors，reputation of medical institution and medical and health care system in urban and rural areas，maybe the reasons that The difference of doctor－patient trust building mechanism between doctors in urban and rural areas.

Doctor－patient Trust;Doctors in Rural Areas;Comparison between Urban and Rural Areas; Medical Care in Rural Areas

R195

A

1001－8565(2015)03－0341－05

2015－01－22〕

〔修回日期 2015－05－07〕

〔編 輯 李恩昌〕

北京市社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(14ZHA003);首都衛(wèi)生管理與政策研究基地開放性課題重大項(xiàng)目(2013JD01);北京市教育委員會(huì)社科計(jì)劃面上項(xiàng)目(SM201410025003);首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理研究生自主探索研究項(xiàng)目

** 通訊作者，E－mail:wxy@ccmu.edu.cn