周慧姊，王曉燕，董 屹，王 玉，劉 一，馬 曉

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069，15001298229@163.com)

村民自治環(huán)境中村級(jí)醫(yī)患信任現(xiàn)狀及成因分析
——基于北京市H縣的實(shí)地觀察研究*

周慧姊，王曉燕**，董 屹，王 玉，劉 一，馬 曉

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069，15001298229@163.com)

通過對(duì)H縣的實(shí)地觀察和深入訪談，分析了村級(jí)醫(yī)患間的多維現(xiàn)狀，具體論述了村民自治環(huán)境下村級(jí)醫(yī)患間制度信任構(gòu)建的障礙及村級(jí)醫(yī)患間人際信任獨(dú)具的特色，進(jìn)一步提出改善村級(jí)醫(yī)患信任的對(duì)策及建議:加大對(duì)村醫(yī)的培訓(xùn)力度;在績效考核中強(qiáng)化村醫(yī)的公益性目標(biāo)，鞏固村級(jí)醫(yī)患間情感信任;建立差異化的收入補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)動(dòng)村醫(yī)服務(wù)積極性，提高村級(jí)醫(yī)患信任水平。

村民自治;醫(yī)患關(guān)系;制度信任;人際信任;情感信任;技術(shù)信任

目前我國的農(nóng)村人口約有6.74億，［1］占到了全國人口總數(shù)的50%左右。因此，農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系是否和諧，是一項(xiàng)關(guān)乎農(nóng)村生產(chǎn)力發(fā)展的重大民生問題，而醫(yī)患信任是影響醫(yī)患關(guān)系和諧的重要因素。農(nóng)村醫(yī)患信任離不開農(nóng)村改革的社會(huì)背景，十一屆三中全會(huì)以后，伴隨著我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制的改革，農(nóng)村的鄉(xiāng)村治理模式也發(fā)生了巨大的變化。家庭聯(lián)產(chǎn)承包和村民自治對(duì)村級(jí)醫(yī)患信任產(chǎn)生了不可忽視的影響。基于此，首都醫(yī)科大學(xué)課題組于2013年7月中旬，以北京市H縣作為研究對(duì)象，在綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理位置、人口數(shù)量以及衛(wèi)生資源狀況等因素的基礎(chǔ)上，抽取H區(qū)3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的12個(gè)村進(jìn)行實(shí)地觀察研究。累計(jì)觀察村干部12人，村醫(yī)12人，村民24人，通過深入訪談和實(shí)地觀察對(duì)農(nóng)村醫(yī)患信任現(xiàn)狀有了深入的了解。

1 村民自治環(huán)境下村級(jí)醫(yī)患間制度信任構(gòu)建障礙

制度信任是指患方相信醫(yī)方有良好的醫(yī)療質(zhì)量控制和保障制度，有健全的收費(fèi)制度，這些醫(yī)療制度可以約束醫(yī)療行為，保障患方切身利益，確保醫(yī)療體系良性運(yùn)轉(zhuǎn)。［2］我國農(nóng)村自1978年開始進(jìn)行了廣泛、深刻的三大農(nóng)村改革，即實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制、村民自治和發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)。1983年的《中華人民共和國憲法》中規(guī)定，重新建立鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)人民政府作為政權(quán)的基層單位，同時(shí)在村一級(jí)建立村民委員會(huì)。于是，國家行政權(quán)力上移，在村一級(jí)實(shí)行村民自治。這一模式在促進(jìn)農(nóng)村社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展的前提下，對(duì)于村級(jí)醫(yī)患間制度信任的構(gòu)建卻起到了一定制約作用。

1.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府對(duì)村衛(wèi)生室承擔(dān)非直接管理責(zé)任

伴隨著村民自治的實(shí)行，國家行政權(quán)力逐步上移至鄉(xiāng)鎮(zhèn)，基層政權(quán)止于鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府。村衛(wèi)生室具有公益性質(zhì)，屬于村中公共產(chǎn)品的一種。供給公共產(chǎn)品的責(zé)任主體應(yīng)當(dāng)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，但由于任何一個(gè)層級(jí)的政府和村民自治組織都有相似的責(zé)任，所以導(dǎo)致主責(zé)不清。1987年的《村民委員會(huì)組織法》第四條規(guī)定，村民委員會(huì)有協(xié)助鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的人民政府開展工作的責(zé)任。因此造成了村民自治框架下農(nóng)村公共產(chǎn)品供給主體錯(cuò)位，即在村民自治的社會(huì)環(huán)境下公共產(chǎn)品的供給主體是村委會(huì)而不是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府。［3］當(dāng)然這是符合推行村民自治初衷的，因?yàn)閲液驼疁p輕了負(fù)擔(dān)。但也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府對(duì)責(zé)任的推脫，使得村衛(wèi)生室的行政管理責(zé)任落到了村委會(huì)。

1.2 村委會(huì)對(duì)村衛(wèi)生室管理責(zé)任缺位

1987年11月，第六屆全國人大常委會(huì)第二十三次會(huì)議審議形式通過并公布《村民委員會(huì)組織法》，規(guī)定村民委員會(huì)是村民自我管理、自我教育、自我服務(wù)的基層群眾性自治組織，村民委員會(huì)負(fù)責(zé)辦理本村的公共事務(wù)和公益事業(yè)。20世紀(jì)80年代我國農(nóng)村實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，集體經(jīng)濟(jì)解體后，除個(gè)別經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)外，村委會(huì)很難有實(shí)力興辦村衛(wèi)生室，很多以村委會(huì)舉辦名義存在的村衛(wèi)生室實(shí)際上是村醫(yī)個(gè)體興辦或承包經(jīng)營。雖然在衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的一系列政策文件中要求村委會(huì)要承擔(dān)諸多責(zé)任，但其實(shí)施的程度仍不是很理想。而在業(yè)務(wù)管理上，自2003年開始北京市對(duì)遠(yuǎn)郊區(qū)縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行了上劃管理后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上劃到縣衛(wèi)生局，并規(guī)定由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等等。

可見，無論是在行政管理還是在衛(wèi)生行業(yè)管理上，村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生均處于國家衛(wèi)生體制之外。雖然國家從制度安排上并沒有忽視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題，政策觸角一直延伸到村落，出臺(tái)了諸如村醫(yī)人選、村醫(yī)培訓(xùn)、績效考核等制度安排，但這種體制外身份使村衛(wèi)生室在運(yùn)行中難以形成穩(wěn)定的制度規(guī)范，導(dǎo)致衛(wèi)生制度的各種安排在村落出現(xiàn)一定程度的末端失靈。［4］加之公共產(chǎn)品供給主體錯(cuò)位，村衛(wèi)生室發(fā)展滯后，服務(wù)環(huán)境、服務(wù)能力難以形成良性運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而阻礙了村級(jí)醫(yī)患之間制度信任的形成。在實(shí)地觀察中，村民認(rèn)為村衛(wèi)生室相較于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)患信任上的劣勢(shì)前三位依次為:衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施差，設(shè)備、藥品不齊全;培訓(xùn)效果差，技術(shù)水平低;新農(nóng)合制度未落實(shí)，不能報(bào)銷。

2 村民自治環(huán)境下村級(jí)醫(yī)患間人際信任獨(dú)具特色

村落中醫(yī)患之間除了基于整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的制度信任外，村醫(yī)與村民之間歸根結(jié)底還是一種人際關(guān)系，因此人際信任也是醫(yī)患信任的重要組成部分。基于信任的類別，醫(yī)患間的人際信任又被分為情感信任和技術(shù)信任兩部分。

2.1 差序格局作用下村級(jí)醫(yī)患間情感信任突出

農(nóng)村改革導(dǎo)致了家庭經(jīng)濟(jì)的回歸以及家族勢(shì)力的抬頭，在以血緣為基礎(chǔ)的村落中“差序格局”得到進(jìn)一步的鞏固。［4］所謂“差序格局”是一種同心圓結(jié)構(gòu)，每一個(gè)人都以親緣或地緣上的親疏遠(yuǎn)近作為尺度。人們眼中只有以己為中心，按照親疏關(guān)系而形成的人際關(guān)系網(wǎng)，“親”而信、“疏”而不信的特點(diǎn)明顯。對(duì)中國人來說，即使兩個(gè)人彼此之間沒有交往，但只要有天然的血緣和地緣關(guān)系存在，就可以義務(wù)性地和復(fù)制性地確保他們之間的親密和信任關(guān)系。［5］本次實(shí)地觀察的24名村民中，有33.33%的村民表示自己與村醫(yī)具有某種親緣關(guān)系。觀察的12名村醫(yī)中，也有7人為村中大姓，與村民具有宗親關(guān)系，另有3人雖自己并非村中大姓，但其愛人為村中大姓?？梢?，不同于城市醫(yī)患間因就診而構(gòu)成的暫時(shí)的信任關(guān)系，農(nóng)村醫(yī)患間是由親及信所形成的信任關(guān)系，這種親緣關(guān)系可以緩和醫(yī)患間的利益矛盾關(guān)系。如有10名村醫(yī)表示在給患者看病時(shí)除了考慮患者的病情，還會(huì)考慮患者的經(jīng)濟(jì)情況，不會(huì)給患者開太貴的藥。

除了親緣關(guān)系之外，本次所觀察的12名村醫(yī)均為本村人，村醫(yī)半農(nóng)半醫(yī)的身份，決定了村醫(yī)與村民具有天然的相似性，除了就診的往來外，二者在日常生活中也有密切的交集，當(dāng)問及村民與村醫(yī)的熟悉程度時(shí)，24名村民均表示自己對(duì)村醫(yī)很熟悉，如Q鎮(zhèn)S村村民所說:“村醫(yī)就是這村人，又在村中行醫(yī)幾十年，我們對(duì)他的情況都比較熟悉，他對(duì)大家的情況也了解。”而對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，所觀察村民中僅有12.50%的人表示與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生熟悉(詳見表1)。因此相對(duì)于不熟悉的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，村民對(duì)比較熟悉的村醫(yī)更信任，但這種信任并非為醫(yī)術(shù)上的信任，而是因熟悉而產(chǎn)生的放心的感覺，即情感信任。因此，66.67%的村民認(rèn)為村級(jí)醫(yī)患之間的信任類型為社會(huì)背景相似型信任，即醫(yī)務(wù)人員與患者有相似的成長背景，彼此熟悉而產(chǎn)生信任。

表1 村民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生/村醫(yī)熟悉程度

2.2 歷史變革中村級(jí)醫(yī)患間技術(shù)信任面臨挑戰(zhàn)

本次觀察的12名村醫(yī)中，有7人為中專學(xué)歷，1人為大專學(xué)歷，4人無醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，并且所觀察的村醫(yī)均只持有《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》。可見，村醫(yī)的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷水平與資質(zhì)并不高。但在觀察中了解到，12名村醫(yī)的平均從醫(yī)時(shí)間為39年，從醫(yī)時(shí)間最短者為18年，從醫(yī)時(shí)間最長者為54年(詳見表2)。雖然村醫(yī)在醫(yī)學(xué)專業(yè)技能方面有所欠缺，但多年的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)積累能夠保證村醫(yī)對(duì)村中常見病進(jìn)行適當(dāng)診治。實(shí)地觀察中75%的村民表示對(duì)村醫(yī)就“小病”的診治有信心，如一位村民所說:“小病還是有信心的，大病還是不行?！?/p>

表2 所觀察村醫(yī)的從醫(yī)年限分布情況

鄉(xiāng)村醫(yī)生多由赤腳醫(yī)生沿襲而來，在行醫(yī)方式上與赤腳醫(yī)生有許多相似之處，如有半數(shù)村醫(yī)表示自己的衛(wèi)生室允許賒賬，有8人表示衛(wèi)生室允許拆包賣藥，這是在城市醫(yī)院所不允許的。而在觀察中我們還發(fā)現(xiàn)，雖不像城市醫(yī)院的醫(yī)生有嚴(yán)格的工作時(shí)間規(guī)定，但大多數(shù)村醫(yī)會(huì)隨叫隨到，保證村衛(wèi)生室24小時(shí)服務(wù)，給村民就醫(yī)提供方便，這也是村民就診時(shí)選擇村衛(wèi)生室的重要原因。另外，除了就醫(yī)時(shí)間方便外，村醫(yī)看病的場(chǎng)所也很靈活，11名村醫(yī)表示平時(shí)與村民聊天時(shí)，若村民有健康問題咨詢，自己則會(huì)在聊天時(shí)講解?？梢姶遽t(yī)傳統(tǒng)的行醫(yī)方式在一定程度上彌補(bǔ)了其在技術(shù)上的不足。

但是近年來，隨著農(nóng)村生活水平的提高，村民健康意識(shí)也在逐漸提高，對(duì)于看病就醫(yī)的準(zhǔn)確性與專業(yè)性也提出了更高的要求。村醫(yī)的行醫(yī)方式雖然具有城市醫(yī)院醫(yī)生所不具有的特點(diǎn)，但村民對(duì)就醫(yī)準(zhǔn)確性和專業(yè)性的強(qiáng)烈需求是其必不可擋的趨勢(shì)。如一位村民所說“看好病就信任，看不好病就不信任”，這里所反映的信任正是技術(shù)信任。因此，村民健康意識(shí)的提高對(duì)村醫(yī)技術(shù)信任提出了新的挑戰(zhàn)。

3 改善村級(jí)醫(yī)患信任的對(duì)策及建議

村醫(yī)和村民的關(guān)系往往不同于城市醫(yī)患之間，二者之間不僅僅是單純的醫(yī)患關(guān)系，而是存在親情關(guān)系、鄉(xiāng)親關(guān)系等多種關(guān)系。因此，村級(jí)醫(yī)患信任的維系需要考慮鄉(xiāng)村的特殊人際環(huán)境。在村醫(yī)人選上最好還是選擇本村人，村醫(yī)與村民間具有天然的相似性與熟悉性，在診療過程中也自然會(huì)滲透出樸素的鄉(xiāng)情或親情。這在一定程度上有利于建立醫(yī)患信任，吸引村民患病時(shí)首先選擇村衛(wèi)生室就近治療，有利于本鄉(xiāng)本土醫(yī)務(wù)人員的長期生存。［6］

正是由于農(nóng)村這種特殊的執(zhí)業(yè)倫理環(huán)境，鄉(xiāng)村醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)也應(yīng)該形成以人為本、為村民服務(wù)的意識(shí)，如拆包賣藥、隨叫隨到、方便診療等診療方式，都應(yīng)成為村醫(yī)的服務(wù)特色。這種以人為本的診療方式，更能拉近村醫(yī)與村民的關(guān)系，也符合村民的生活狀態(tài)，應(yīng)加以強(qiáng)化而不是被現(xiàn)代社會(huì)的規(guī)范性所取代，發(fā)展成古板、保守的行醫(yī)方式。

另外，醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)是診療關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)的提供能力是醫(yī)患信任建立的基礎(chǔ)。首先，村醫(yī)是醫(yī)療服務(wù)提供的主體，村醫(yī)個(gè)人的技術(shù)水平是醫(yī)患信任的核心競爭力。但現(xiàn)有村醫(yī)年齡老化，資質(zhì)、學(xué)歷水平較低，為了提高醫(yī)患之間的技術(shù)信任水平，應(yīng)立足于農(nóng)村居民的實(shí)際需求，加大對(duì)村醫(yī)的培訓(xùn)力度。其次，應(yīng)在績效考核中強(qiáng)化村醫(yī)的公益性目標(biāo)，鞏固村級(jí)醫(yī)患間情感信任。對(duì)村衛(wèi)生室的基本藥物的種類及數(shù)量、公共衛(wèi)生的服務(wù)量、村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)等方面在績效考核中予以硬性規(guī)定。為了調(diào)動(dòng)村醫(yī)提高信任度的積極性，還應(yīng)該建立差異化的收入補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)動(dòng)村醫(yī)服務(wù)積極性，進(jìn)而提高服務(wù)能力，提高村級(jí)醫(yī)患信任水平。

［1］ 2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)［EB/OL］.http://baike.baidu.com/view/ 5644364.htm，2011－06－24.

［2］ 李偉民.紅包、信任與制度［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版，2005，45(5):110－116.

［3］ 甘信厚.公共產(chǎn)品供給視角下的農(nóng)村衛(wèi)生室研究——以山東省為例［D］.濟(jì)南:山東建筑大學(xué)，2013.

［4］ 王曉燕，呂兆豐，高清，等.“差序格局”與“團(tuán)體格局”對(duì)村級(jí)衛(wèi)生人力資源配置的影響研究——基于北京市M縣的實(shí)地觀察分析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(4):427－432.

［5］ 翟學(xué)偉.社會(huì)流動(dòng)與關(guān)系信任——也論關(guān)系強(qiáng)度與農(nóng)民工的求職策略［J］.社會(huì)學(xué)研究，2003，(1):1－11.

［6］ 彭迎春，呂兆豐，王曉燕，等.村級(jí)衛(wèi)生人力資源配置的倫理學(xué)對(duì)策探討——基于B市M縣村衛(wèi)生室的實(shí)地觀察研究［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26(3):325－327.

Analysis of Present Situation and Causes of the Doctor－patient Trust in Villager Autonomy Environment

ZHOU Huizi，WANG Xiaoyan，DONG Yi，WANG Yu，LIU Yi，MA Xiao
(School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China，E－mail:15001298229@163.com)

Through field observation and in－depth interviews of H County，analyzed about the present multidimensional situation between patient and physician.This paper discussed villager autonomy environment barriers and village village system build trust between patient and physician's interpersonal trust between patient and physician' s unique features，further improve the village of doctor－patient trust countermeasures and suggestions:strengthen the village doctor training;To strengthen the village doctor in performance appraisal of public welfare goal，consolidate the village－level emotional trust between patient and physician;Establish differential income compensation mechanism，arouse the enthusiasm of the village doctor service，and improve the level of village－level doctor－patient trust.

Villager Autonomy;Doctor－patient Relationship;Doctor－patient Trust System;Interpersonal Trust;Emotional Trust;Technology Trust

R195

A

1001－8565(2015)03－0346－03

2015－01－01〕

〔修回日期 2015－04－08〕

〔編 輯 商 丹〕

首都衛(wèi)生管理與政策研究基地重大項(xiàng)目(2013JD01);北京市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(14ZHA003)

** 通訊作者，E－mail:wxy@ccmu.edu.cn