王曉艷，平寶華，林永杰，關(guān)仙花，祿韶英

(1西安交通大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)務部控感辦，陜西 西安 710061，2670380378@qq.com; 2西安交通大學第一附屬醫(yī)院預防保健科，陜西 西安 710061)

關(guān)于綜合醫(yī)院醫(yī)務人員血源性職業(yè)暴露現(xiàn)狀調(diào)查及倫理對策探討

王曉艷1，平寶華1，林永杰2，關(guān)仙花1，祿韶英1

(1西安交通大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)務部控感辦，陜西 西安 710061，2670380378@qq.com; 2西安交通大學第一附屬醫(yī)院預防保健科，陜西 西安 710061)

目的 了解綜合醫(yī)院醫(yī)務人員血源性職業(yè)暴露的現(xiàn)狀和特點，分析其倫理學因素，為制定預防血源性職業(yè)暴露的對策提供科學依據(jù)。方法 對2013年1月～12月全院所有醫(yī)務人員發(fā)生的血源性職業(yè)暴露案例進行回顧性調(diào)查分析總結(jié)。結(jié)果 共發(fā)生101名醫(yī)務人員血源性職業(yè)暴露，其中以護士為主，占60.40%;多集中在30歲以下職工，占70.29%;職業(yè)暴露人員科室分布以外科居多(42.57%)，其次為內(nèi)科(36.63%);病房(60.40%)、手術(shù)室(15.84%)和治療室(11.88%)是職業(yè)暴露常發(fā)生的場所;銳器傷發(fā)生的構(gòu)成比為87.12%，居首位，其中以銳器處置(23.76%)、拔針(18.81%)、采血環(huán)節(jié)(15.84%)、手術(shù)縫合(14.85%)和輸液注射(13.86%)為銳器傷職業(yè)暴露的多發(fā)環(huán)節(jié);暴露源以乙型肝炎為主(61.38%)。結(jié)論 醫(yī)務人員血源性職業(yè)暴露風險大，醫(yī)院感染控制人員必須重視全員職業(yè)暴露教育，加強職業(yè)暴露的倫理化管理，降低職業(yè)暴露風險和傷害。

血源性職業(yè)暴露;醫(yī)務人員;倫理對策;高危人群;暴露源

職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員在從事診療、護理活動過程中接觸有毒、有害物質(zhì)或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。而醫(yī)務人員從事診療、護理等工作過程中意外被病原體感染的血液、體液污染了皮膚或黏膜，或者被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況，稱為血源性職業(yè)暴露。醫(yī)務人員在從事醫(yī)療護理活動過程中面臨著潛在的職業(yè)暴露危險。［1－2］世界衛(wèi)生組織(WHO)報道醫(yī)護人員感染血源性傳播疾病的危險性是普通人群的2～19倍。［3］銳器傷是造成醫(yī)護人員職業(yè)暴露感染性最主要的途徑。［4－5］在德國，每年約有50萬醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷。［6－7］據(jù)估計在全球范圍內(nèi)，大約3500多萬名醫(yī)護人員面臨銳器傷的風險。［8］調(diào)查發(fā)現(xiàn)針刺傷感染艾滋病病毒的風險為0.3%，感染乙型肝炎病毒的風險為30%，感染丙型肝炎病毒的風險為3%。［9－10］因此，醫(yī)務人員作為職業(yè)暴露的高危人群，由于其特殊的職業(yè)風險和職業(yè)環(huán)境，從倫理學角度更應該得到特殊的職業(yè)防護。為了解我院醫(yī)務人員血源性職業(yè)暴露的情況，制訂合理預防措施和管理機制，筆者以2013年全院發(fā)生血源性職業(yè)暴露的醫(yī)務人員為研究對象，回顧性分析血源性職業(yè)暴露現(xiàn)狀和特點，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 資料來源

選取2013年1月～12月全院所有發(fā)生血源性職業(yè)暴露的醫(yī)務人員為研究對象，包括醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員、護工、后勤人員等共101名，對職業(yè)暴露人員主動上報案例進行暴露后調(diào)查和隨訪監(jiān)測。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查所有上報的醫(yī)務人員的姓名、性別、職業(yè)、科室分布、暴露方式、暴露部位、暴露程度、醫(yī)務人員血樣情況、暴露源種類及傳染性、暴露源情況、暴露后的處理過程及暴露3個月后追蹤調(diào)查情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

所得調(diào)查資料分類進行計算機統(tǒng)計匯總，統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2013年1月1日～12月31日，我院共報告血源性職業(yè)暴露101人，其中男性24名，占23.76%，女性77名，占76.24%;年齡最大49歲，最小17歲，其中30歲及以下 71人，占 70.29%;護士 61人，占60.40%，醫(yī)生23人，占22.77%，實習生12人，占11.88%，保潔員4人，占3.96%，醫(yī)技1人，占0.99%。

2.2 職業(yè)暴露人員科室分布

在所有的血源性職業(yè)暴露人群中，暴露人群所在科室以外科居多(43例，42.58%)，其次為內(nèi)科(37例，36.63%)。見表1。

表1 職業(yè)暴露人員科室分布

2.3 職業(yè)暴露人員發(fā)生地點分布

發(fā)生在病房的血源性職業(yè)暴露有61例，占60.40%，其次為手術(shù)室和治療室，各占15.84%和11.88%，見表2。

表2 職業(yè)暴露人員發(fā)生地點分布

2.4 暴露源血清學狀況

暴露源患有血液型傳播疾病76例，占75.25%，其中乙肝62例，占61.39%;梅毒10例，占9.90%;丙肝4例，占3.96%。戊肝1例，占0.99%。暴露源未知24例，占23.76%。見表3。

表3 暴露源血清學狀況

2.5 發(fā)生職業(yè)暴露的操作環(huán)節(jié)與方式

銳器傷發(fā)生率為87.12%，居首位，其中銳器處置(23.76%)、拔針(18.81%)、采血環(huán)節(jié)(15.84%)、手術(shù)縫合(14.85%)和輸液注射(13.87%)為職業(yè)暴露的多發(fā)環(huán)節(jié)。

表4 發(fā)生職業(yè)暴露的操作環(huán)節(jié)與方式構(gòu)成比

續(xù)表

2.6 暴露后的處置和隨訪

暴露發(fā)生后按程序向醫(yī)院主管部門匯報，并根據(jù)暴露源情況給予局部處理和針對性檢查，對暴露源未知的職業(yè)暴露人員進行乙肝、丙肝、梅毒和HIV檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果給予相應處理。其中58例進行了乙肝免疫球蛋白注射，8例進行了乙肝疫苗接種。經(jīng)隨訪，未發(fā)現(xiàn)感染血源性相關(guān)性疾病的發(fā)生。

3 討論

3.1 醫(yī)務人員血源性職業(yè)暴露現(xiàn)狀

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務人員血源性職業(yè)暴露的高危人群為護士，其次是臨床醫(yī)師，且以低年資醫(yī)護人員為主。暴露發(fā)生地點主要是病房和手術(shù)室;外科是職業(yè)暴露發(fā)生最多的科室;發(fā)生職業(yè)暴露的主要形式是銳器傷，以針刺傷為主，多發(fā)生在銳器物使用后處置，護士操作過程中拔出針頭等環(huán)節(jié)。這些結(jié)果與國內(nèi)文獻報道大致相似。［1－2，11－13］低年資醫(yī)護人員由于缺乏臨床經(jīng)驗，自我防護意識較弱，因其各種臨床操作技術(shù)技能及緊急救治處置能力較低導致職業(yè)暴露發(fā)生風險高。［11］護士是發(fā)生職業(yè)暴露的高危群體，這可能與其直接接觸患者較多，工作量較大、接觸大量的安瓿、針頭、刀片等銳器的操作等環(huán)節(jié)相對較多機會有關(guān)。［11］國外文獻報道發(fā)現(xiàn)60.6%的醫(yī)護人員在臨床實踐過程中至少經(jīng)歷過一次針刺傷，而且護士比醫(yī)生具有更高的針刺傷的風險，但在針刺傷的醫(yī)護人員中，僅有41.2%向主管部門報告了自己的職業(yè)暴露情況。［14］國內(nèi)某調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員血源性職業(yè)暴露上報率僅為45.7%，未上報個案與源患者病種、發(fā)生的醫(yī)務人員工種、發(fā)生場所有相關(guān)性，污染輕、無需報告和認為自身有抗體是上報率低的主觀原因。［15］甚至國內(nèi)有報道某醫(yī)院發(fā)生針刺傷后未報告者占87.10%，［16］這反映了大部分醫(yī)務人員自我防護意識淡薄，暴露后預防的依從性較差。本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)乙型肝炎、梅毒和丙型肝炎是最常見的暴露源。目前已證實有二十多種病原體可經(jīng)針刺傷傳播，其中危險性最大的是乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等。［11］因此從臨床實際情況來看，醫(yī)務人員職業(yè)暴露發(fā)生的風險和機會實際上比文獻報告要高，因此有必要進一步對不同中心和不同級別的醫(yī)院進行聯(lián)合調(diào)查，準確評估醫(yī)務人員職業(yè)暴露的風險和特征，為管理部門制訂有效對策提供科學依據(jù)。

3.2 醫(yī)務人員對職業(yè)暴露重視不足的倫理學因素

倫理決策始終貫穿于醫(yī)學發(fā)展過程之中。醫(yī)務人員開展的任何醫(yī)療活動都要受醫(yī)學倫理原則的約束，但任何人都有權(quán)利維護自己的隱私權(quán)和健康權(quán)，尊重自主是醫(yī)學倫理學的基本原則之一。在醫(yī)療活動中醫(yī)生要在不傷害原則下尊重患者的權(quán)利。大多數(shù)職業(yè)暴露的發(fā)生都與醫(yī)護人員不規(guī)范的操作相關(guān)，這種不規(guī)范的操作和醫(yī)療安全制度相悖，造成了醫(yī)療工作中的缺陷，而缺陷管理正是醫(yī)院加強醫(yī)療安全管理發(fā)展的趨勢。發(fā)生職業(yè)暴露后，大部分醫(yī)務人員擔心被處罰或受批評，因此拒絕報告，進而導致醫(yī)務人員職業(yè)暴露上報率不足。同時作為醫(yī)院管理部門，未切實落實職業(yè)暴露的防護措施，在發(fā)生職業(yè)暴露后缺乏對醫(yī)務人員的人文關(guān)懷和倫理支持。在此環(huán)節(jié)中需要不斷加強倫理學的審視，發(fā)生職業(yè)暴露后的醫(yī)務人員除了要尋找自身原因外，管理者也要負連帶責任，分析其中的人文倫理因素，從倫理學角度減少對醫(yī)務人員不適當?shù)膲毫吞幹谩?/p>

另外，出于對高危暴露源患者隱私權(quán)的保護，在醫(yī)療過程中拒絕告知醫(yī)務人員可能會增加其職業(yè)暴露的風險機會和職業(yè)暴露后可能造成傷害的疾病，而醫(yī)務人員具有不受傷害、維護健康的自主權(quán)利。因此，就職業(yè)暴露的風險而言，在維護醫(yī)務人員健康權(quán)和患者隱私權(quán)之間存在著倫理困境。一旦發(fā)生職業(yè)暴露，針對不同的暴露源需采取不同的免疫預防，但這可能誘發(fā)免疫預防相關(guān)不良反應的風險，增加醫(yī)務人員心理負擔。因此，醫(yī)院有必要建立醫(yī)務人員健康檔案，系統(tǒng)掌握醫(yī)務人員的健康狀況，特別是職業(yè)暴露高危人群，及時為乙型肝炎表面抗體陰性的醫(yī)務人員進行乙型肝炎疫苗預防接種。同時要正確面對和解決好醫(yī)務人員職業(yè)暴露后主動報告率低及免疫接種不足的倫理困境，即醫(yī)務人員的生命權(quán)與健康權(quán)以及患者隱私權(quán)與名譽權(quán)之間的自主權(quán)利沖突;醫(yī)務人員接受免疫預防的知情同意權(quán)與疫苗接種的安全性問題導致的公共衛(wèi)生責任倫理沖突。

3.3 醫(yī)務人員職業(yè)暴露的防護對策

我國目前對醫(yī)護人員職業(yè)暴露后預防依從性的關(guān)注較少，在大力提倡標準預防的背景下，暴露后預防還處在起步階段，應該加強此方法的研究和教育，同時醫(yī)院對職業(yè)暴露后的醫(yī)護人員應給予人文關(guān)懷，加強心理支持，［17］正確處理好職業(yè)暴露風險和個人安全之間的倫理沖突。針對目前的現(xiàn)狀，首先應從醫(yī)院層面定期做好醫(yī)務人員職業(yè)防護技能和職業(yè)倫理精神培訓，加強對新入職人員以及實習生的崗前培訓工作。嚴格遵守操作規(guī)程，遵循標準預防原則。禁止用手直接分離使用過的針具和針管;禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器;禁止雙手回套針帽。醫(yī)務人員進行有可能接觸患者血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺時應戴口罩、防護眼鏡以及穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙。嚴格監(jiān)督廢棄銳器物的處置，對醫(yī)護人員及衛(wèi)生員整理、運送、儲存的工作流程進行嚴格質(zhì)量控制。同時，醫(yī)院管理部門要完善職業(yè)防護的預防體系，建立高危暴露源的篩查流程和預警機制，為醫(yī)務人員提供必要的防護設(shè)施。建立完善的職業(yè)暴露報告流程和反饋體系并保證實施，督促暴露后完成監(jiān)測程序，保證所有暴露人員在任何時候均能得到及時、正確地處理，同時做好詳細記錄，為個案追蹤隨訪和后續(xù)不良結(jié)果處理提供法律依據(jù)。

其次，作為醫(yī)務人員要做到服務倫理和責任倫理的契合，要樹立全心全意為患者服務的理念，面對職業(yè)暴露風險，努力承擔維護健康和生命的責任。在不斷提高醫(yī)務人員人文修養(yǎng)和醫(yī)學技術(shù)的同時，面對職業(yè)現(xiàn)狀，做好理論倫理和現(xiàn)實倫理的完美結(jié)合。同時要加強患者的健康教育，如實、主動、充分向醫(yī)務人員告知患病狀況，理解和處理好個人倫理和他人倫理的關(guān)系。醫(yī)院要把醫(yī)德建設(shè)融入到醫(yī)院的創(chuàng)新文化當中，使醫(yī)務人員在優(yōu)秀文化的熏陶下工作，自覺提升醫(yī)德水平，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。［18］從管理部門、醫(yī)務人員和患者三方面強化教育和管理，把剛性的理論倫理和軟性的責任倫理有機結(jié)合，才能解決好醫(yī)護人員職業(yè)暴露風險、傷害和個人健康、安全之間的倫理沖突。在醫(yī)療活動中，以和諧倫理觀為基準，在醫(yī)學倫理學不傷害原則下，醫(yī)務人員個人、管理部門和患者各自承擔相應的責任和義務，確保職業(yè)傷害后得到有效地處置，消除醫(yī)務人員對高危暴露源的恐懼心理，使醫(yī)務人員在職業(yè)活動中不斷強化職業(yè)道德和倫理修養(yǎng)。

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〔修回日期 2015－04－26〕

〔編 輯 李丹霞〕

Investigation and Ethical Countermeasures for Blood－borne Occupational Exposure in Medical Workers in General Hospitals

WANG Xiaoyan1，PING Baohua1，LIN Yongjie2，GUAN Xianhua1，LU Shaoying1
(1 Department of Infection Control，the First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China，E－mail:2670380378@qq.com;2 Department of Prevention and Health Care，the First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China)

Objective:To understand general hospital medical staff status quo and characteristics of bloodborne occupational exposure，analysis its ethics factor，to make the prevention countermeasures of blood－borne occupational exposure to provide scientific basis.Methods:From January 2013 to December floor all the medical staff of blood－borne occupational exposure cases were retrospectively analyzed.Results:A total of 101 medical staff blood－borne occupational exposure，which is given priority to with the nurse，accounted for 60.40%;More concentrated in under 30 employees，accounted for 70.29%;Occupational exposure personnel distribution in the majority with surgical department(42.57%)，followed by the physician(36.63%);Wards(60.40%)，the operating room(15.84%)and therapy(11.88%)are the sites of occupational exposure often happen;Sharp injury in the composition of the ratio of 87.12%，in the first place，in which a proportion(23.76%)，pull out the needle (18.81%)and blood(15.84%)，surgical suture(14.85%)and transfusion injection(13.86%)as the sharp injury of frequent occurrence of occupational exposure;Exposure is given priority to with hepatitis b(61.38%).Conclusion:Medical staff blood－borne occupational exposure risk is high，the hospital infection control personnel must pay attention to occupational exposure of the whole education，strengthen the administration of the occupational exposure of ethics，reduce the risk of occupational exposure and injury.

Blood－borne Occupational Exposure;Medical Workers;Ethical Countermeasures;High Risk Group;Source of Exposure

R－052

A

1001－8565(2015)03－0308－04

2015－02－19〕