訾明杰，何 軍，高 蕊，唐旭東

(1中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會，北京 100091，drzimingjie@126.com;2中國中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會，北京 100700; 3中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院藥物臨床試驗機構(gòu)，北京 100091;4中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

探析倫理審查會議中的常見問題(二)
——比較中美兩國倫理審查會議之不同*

訾明杰1，何 軍2，高 蕊3，唐旭東4**

(1中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會，北京 100091，drzimingjie@126.com;2中國中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會，北京 100700; 3中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院藥物臨床試驗機構(gòu)，北京 100091;4中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

具體闡述了中美兩國倫理委員會的會議審查在項目匯報、項目答疑、倫理討論、投票表決等各環(huán)節(jié)的不同，分析了兩國倫理審查模式的差異，并就中美兩國倫理審查會議的模式進行了比較，有助于發(fā)現(xiàn)自身倫理審查會議模式的不足，提高自身倫理委員會會議審查效率。

倫理委員會;倫理審查會議;項目審查;倫理討論

隨著國內(nèi)外醫(yī)學(xué)臨床研究的不斷進展，行業(yè)內(nèi)外越來越重視臨床研究中受試者的權(quán)益和安全的保護，建立健全受試者保護體系與倫理委員會的工作受到越來越多的關(guān)注。倫理委員會依據(jù)國內(nèi)外相關(guān)法規(guī)進行倫理審查，如世界醫(yī)學(xué)會《赫爾辛基宣言》、世界衛(wèi)生組織《生物醫(yī)學(xué)研究審查倫理委員會操作指南》(2000年)、國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(CIOMS)《人體生物醫(yī)學(xué)研究國際倫理指南》(2002年)等國際指南，我國的倫理委員會還應(yīng)遵從國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范(GCP)》(2003年)、《藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》(2010年)、衛(wèi)生部《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》(2007年)等相關(guān)法規(guī)，對人體生物醫(yī)學(xué)研究項目進行科學(xué)審查和倫理審查，其目的是為保護受試者的權(quán)益和安全。中醫(yī)藥臨床研究的倫理審查還應(yīng)遵從國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理規(guī)范》(2010年)的法規(guī)文件。一般地，會議審查、加快審查和緊急會議審查是倫理委員會的審查方式，其中會議審查是主要的審查方式。會議審查也是能充分體現(xiàn)倫理委員會審查能力和水平的主要形式，同時會議審查也是倫理委員會依據(jù)規(guī)范操作、遵從法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)的一個充分表現(xiàn)形式。

長期以來，筆者作為倫理委員會的秘書，參與倫理委員會審查工作，并觀摩、學(xué)習(xí)了國內(nèi)多家倫理委員會會議審查，如美國西部如華盛頓大學(xué)(University of Washington)、［1］西雅圖兒童醫(yī)院(Seattle Children's Hospital)、［2］俄勒岡州大學(xué)附院倫理委員會、［3］西雅圖腫瘤聯(lián)盟醫(yī)院(Seattle Cancer Care Alliance)［4］以及美國西部倫理委員會(Western Institutional ReviewBoard)［5］等多家美國大學(xué)/醫(yī)院倫理委員會(以下簡稱“美國的這些倫理委員會”)的審查會議，雖然因醫(yī)療體系各異、遵從的法規(guī)有別、文化習(xí)俗的差異，國內(nèi)外倫理審查會議的審查模式和重點明顯有別。美國對于倫理委員會的要求和法規(guī)，除聯(lián)邦法規(guī)(CFR)［6］外，因研究的資助來源不同，還會有如美國聯(lián)邦保險(FWA)、［7］人體研究保護項目辦公室(OHRPP)［8］等具體的要求，所有這些倫理委員會都應(yīng)具備全面、細致、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腟OP。通過學(xué)習(xí)、比較不同地區(qū)倫理委員會的會議審查，從而完善自身倫理委員會建設(shè)，提高倫理審查會議的效率。

會議審查重中之重是項目審查環(huán)節(jié)，也是倫理委員會審查技術(shù)的充分展現(xiàn)，以下將從項目審查的各個細節(jié)對比中美兩國之不同，以資借鑒。一般而言，倫理審查會議的項目審查多是由項目匯報－提問與答疑－充分討論－匯總審查意見和建議－投票決議等五個基本環(huán)節(jié)組成，以下將從這幾個環(huán)節(jié)進行分析。

1 項目匯報環(huán)節(jié)

項目匯報一般要求由主要研究者或主審委員進行匯報。匯報要求需簡明扼要，如主要研究者履歷、試驗人員配備及設(shè)備條件;闡述臨床前研究概況及有關(guān)臨床研究結(jié)果;臨床研究方案設(shè)計;受試者及其他人員可能遭受的風(fēng)險和受益;試驗設(shè)計的科學(xué)性及依據(jù);獲得并證明知情同意過程的描述;向受試者提供的因參與研究而給予的任何補償(包括交通費、檢驗營養(yǎng)費、誤工補償費和醫(yī)療保健)的說明;對受試者的保險項目;受試者因參加臨床試驗而受到損害的治療費用、補償和/或賠償費安排的說明等內(nèi)容。一般而言，這個環(huán)節(jié)時間應(yīng)控制在五至十分鐘之內(nèi)為宜。目前國內(nèi)的倫理委員會在倫理審查項目匯報環(huán)節(jié)，絕大多數(shù)情況要求主要研究者親自到場匯報。

在與美國的倫理委員會學(xué)習(xí)交流的過程中，所接觸的這些無論醫(yī)院/大學(xué)倫理委員會，還是獨立/中心倫理委員會，審查會議中項目匯報者都是倫理委員會委員，這個(些)委員并不完全等同于我們通常所認(rèn)為的主審委員(Primary Reviewer)。一般有1～2名匯報者，一名先陳述方案，接著另一名陳述知情同意書，或者只有一人陳述。委員忠于項目資料進行陳述，但在陳述完后，可以發(fā)表自己的看法和意見。這個過程一般在5～10min左右，但也有例外，遇到比較復(fù)雜的項目，陳述時間可能延長。匯報過程非常清晰，反映了委員對方案的熟悉程度以及對項目的整體把握。特殊項目或者可能由事先約請的獨立顧問通過聲音外放的電話從遠端(非現(xiàn)場)進行陳述。

較之美國的這些倫理委員會項目匯報環(huán)節(jié)，國內(nèi)倫理委員會會議審查的項目匯報環(huán)節(jié)有一定的優(yōu)勢，主要研究者非常了解項目的情況，面對面向委員介紹，有助于委員全面了解項目情況，同時也讓研究者進一步了解倫理委員會的審查現(xiàn)場。但也有些倫理委員會在這個環(huán)節(jié)存在不足如匯報過細、或無序、或有漏項如獲取知情的過程等。實際上很多專家認(rèn)為這一環(huán)節(jié)由誰陳述不是重點，重要的是把握整體、簡明扼要。能夠讓參會委員在簡短的時間內(nèi)清楚了解項目重點及全貌，才是匯報項目的真正目的，也是進行高效的會議審查的一個節(jié)點。

2 提問答疑環(huán)節(jié)

陳述/報告完項目后，參會委員就項目某些方面的疑問向匯報者提問，匯報者作答，必要時邀請申辦者或研制者到會就某特定問題作詳細說明。根據(jù)生效的保密協(xié)定，獨立顧問可應(yīng)邀與會或提供書面意見。這個環(huán)節(jié)也是充分體現(xiàn)倫理委員會會議審查是否高效的另一節(jié)點。委員只提問，提問應(yīng)有系統(tǒng)性/邏輯性，可按照研究方案(包括研究前期信息、數(shù)據(jù)等資料，研究方案的設(shè)計等)→知情同意書及獲取過程→招募廣告等有序進行。如果沒有疑問，可以直接跳過此環(huán)節(jié)?；卮鹫邞?yīng)準(zhǔn)確回答提問，必要時闡明理由、依據(jù)等。委員此時為主動發(fā)問的角色。一個高效的會議，提問環(huán)節(jié)往往簡潔有序。

美國的這些倫理委員會通常沒有特別明確的答疑環(huán)節(jié)，往往答疑的同時就進入了討論環(huán)節(jié)，回答者通常就是陳述者，其他的委員都可以參與，即提問答疑/討論在與會委員間進行。必要時直接用聲音外放的電話詢問主要研究者，并與之交流。這對陳述者的要求非常高，需要清晰了解項目資料，也就要求所有到會委員做好充分的準(zhǔn)備。

與國外審查會議的這個環(huán)節(jié)相比較，國內(nèi)倫理委員會由研究者答疑有其明顯的優(yōu)勢:研究者直面委員，與委員交流和溝通，不僅讓委員對項目有更清晰的認(rèn)識，同時也是對研究者的一個倫理培訓(xùn)過程，讓研究者清楚得認(rèn)識到倫理審查的重點和關(guān)注點所在。但也有些倫理委員會做得不夠好，有時可能出現(xiàn)的場景是:提問持續(xù)時間過長、提問無序(對方案和知情混在一起提問)、問題重復(fù)或者提問與討論同時進行，而這個討論發(fā)生在委員與研究者之間。如果倫理委員會制定的會議規(guī)則嚴(yán)謹(jǐn)，同時委員對會議規(guī)則清晰掌握，參會委員、主持人的職責(zé)有明確的規(guī)定，則可以避免以上問題，使這個環(huán)節(jié)成為倫理審查高效點之一。

3 審查討論環(huán)節(jié)

與會委員對項目不存在疑問后，主要研究者、申辦者、獨立顧問及有利益沖突的委員等離開會場，參會委員進入審查討論環(huán)節(jié)。審查討論應(yīng)依據(jù)國內(nèi)外相關(guān)法規(guī)和指南規(guī)定的科學(xué)性、倫理性的審查原則，對項目進行充分審查與討論。這個環(huán)節(jié)是充分體現(xiàn)倫理委員會會議審查是否高效的另一個重要環(huán)節(jié)，同時倫理委員會審查水平的高低也在此環(huán)節(jié)得以展示，所以現(xiàn)場會議通常也是倫理委員會接受第三方評估必須展示的場景之一。

因法規(guī)中對倫理委員會的會議模式?jīng)]有特別清晰的要求，中美兩國的倫理委員會在這一環(huán)節(jié)也是各有所長。美國這些倫理委員會討論時將更多的關(guān)注點放在知情同意書的文本上，以及對受試者的風(fēng)險和受益、隱私保密、受試者的權(quán)益討論的更多，而對于方案的科學(xué)性討論較少。我國的倫理委員會在審查討論時更多的關(guān)注的是方案設(shè)計的科學(xué)性、倫理性。美國這些倫理委員會在知情同意書(ICF)的討論詳盡程度，不盡相同，并且每個討論的點，都會找到相關(guān)法規(guī)的支持依據(jù);有的倫理委員會在討論ICF時非常仔細，用“字斟句酌”來形容都不為過;而有的大學(xué)的倫理委員會、醫(yī)院倫理委員會更多關(guān)注的ICF對受試者權(quán)益是否得到了足夠的保護。主持人在討論的過程中，引導(dǎo)委員在一個關(guān)注點達成一致時，才順利進行到下一個關(guān)注點。并且有意思的是，有的倫理委員會對于一個項目，在不同的方面，如風(fēng)險的控制、隱私的保護等都會有一個達成一致意見的環(huán)節(jié)，即委員對于討論的每個環(huán)節(jié)可能都會投票。在觀摩他們的會議時，常?？匆娝麄儗γ總€項目可能多達五、六次的投票，這些投票都是舉手表決或者口頭表決，秘書都會記錄在會議記錄里面。

依照我國的相關(guān)法規(guī)，倫理審查應(yīng)從項目的科學(xué)性、倫理性切入，這是公眾關(guān)注的焦點，是倫理審查的重點。與美國的這些倫理委員會相比，我國的倫理委員會審查的特點是科學(xué)性與倫理性并重，不僅對研究方案作全面審查和考量，同時也對知情同意書的內(nèi)容作審查和討論。討論和決定往往并不是給出細節(jié)乃至措辭的修改意見，而是對方案、知情同意書等給出建設(shè)性的建議和意見，不僅能幫助研究者更好地完善方案和知情同意書，也留給研究者一定的修改空間和思考余地。如何控制好討論的節(jié)奏，使討論恰如其分地進行，既不過于粗線條流于形式，又不會過于深入成為學(xué)術(shù)大討論，是倫理委員會提高會議審查效率的一個關(guān)鍵所在。

4 總結(jié)環(huán)節(jié)

在我國的倫理審查會議中，充分的討論結(jié)束后，需要主持人(或授權(quán)者)總結(jié)會議審查討論的內(nèi)容，這需要對之前的討論進行高度凝練、集中概況，這個總結(jié)的內(nèi)容將成為倫理委員會審查決議的內(nèi)容。

相對我國的審查會議，美國的這些倫理委員會并沒有一個明確的總結(jié)環(huán)節(jié)，如前所述，往往在討論的過程中對某些方面做了討論、投票表決，意見往往已經(jīng)達成一致。這種模式和我國的最大不同在于:不集中所有的問題，單個問題針對性解決。有的倫理委員會在討論表決的同時，對知情同意書的修改意見已經(jīng)落實到項目知情同意書的紙面上，有時他們會幫助修改完善知情同意書。他們的理由是:有助于研究者知道如何修改，或者什么是倫理委員會認(rèn)為的正確修改。

兩相比較，我國的倫理委員會審查的總結(jié)環(huán)節(jié)，更能集合倫理委員會的集體智慧和思路，匯總作出審查結(jié)論更能使研究者有意識的去完善項目、知情同意書等資料，能更充分地發(fā)揮研究者的主觀能動性。

5 表決/投票環(huán)節(jié)

投票是最后的環(huán)節(jié)。只有參與審查的倫理委員會成員才有決定權(quán)，以投票方式作出決定。投票方式有多種，舉手表決、投票單表決、電腦系統(tǒng)表決等，國內(nèi)倫理委員會這幾種方式都是常見的。國外往往以舉手表決或電腦系統(tǒng)表決為主，很少有投票單表決，并且表決在討論中、討論后都有發(fā)生，并沒有完全一致的做法。不同表決方式各有利弊，比如電腦表決系統(tǒng)速度很快，而舉手表決可能會有從眾心理的影響，投票單表決可能留給了委員思考的時間，無論哪種方式，都不建議倫理委員會請所有委員在一頁投票單上簽字表決，這樣可以盡可能的避免從眾心理。所有投票結(jié)果都應(yīng)在會議現(xiàn)場公布這一環(huán)節(jié)，兩國做法完全一致。

6 小結(jié)

通過對中美兩國倫理委員會會議審查模式的比較，可以清晰的看到審查模式在有些方面或多或少的差異，具體如表1所示。

表1 國內(nèi)倫理委員會與美國倫理委員會會議審查異同表

無論是什么樣的模式，倫理審查會議反映出的是整個倫理委員會對法規(guī)的依從程度、整體審查的水平、倫理審查流程的執(zhí)行。通過對比，也提示我們，要做好倫理審查工作，應(yīng)注重每個細節(jié)的把握，從法規(guī)的依從、倫理委員會標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的完善、倫理審查會議的具體操作都將成為倫理委員會實現(xiàn)倫理審查、實現(xiàn)受試者保護的重要體現(xiàn)。

倫理委員會可依據(jù)法規(guī)，借鑒國內(nèi)外其他倫理委員會的工作，做到有程序可依——倫理委員會制定嚴(yán)謹(jǐn)合理的程序、規(guī)則，有程序必依——準(zhǔn)確執(zhí)行，切實落實，不斷完善自身建設(shè)，更好的發(fā)揮保護受試者的權(quán)益和安全的重要作用。

［1］ 美國華盛頓大學(xué).倫理委員會制度及操作流程［EB/OL］.http://www.washington.edu/research/ hsd/.htm，2014－09－10.

［2］ 美國西雅圖兒童醫(yī)院.臨床研究［EB/OL］.http:// www.seattlechildrens.org/.htm，2014－09－03.

［3］ 美國俄勒岡州大學(xué)附屬醫(yī)院.倫理委員會制度及操作流程［EB/OL］.http://www.ohsu.edu/ xd/health/ohsu－near－you/portland/marquamhill/ohsu－h(huán)ospital.cfm.htm，2014－08－15.

［4］ 美國西雅圖腫瘤聯(lián)盟醫(yī)院.倫理委員會制度及操作流程［EB/OL］.http://www.seattlecca.org/.htm，2014－09－10.

［5］ 美國西部倫理委員會.制度及操作流程［EB/ OL］.http://www.wirb.com/Pages/default.aspx，2014－08－07.

［6］ 美國聯(lián)邦法規(guī).對于研究的相關(guān)倫理規(guī)定［EB/ OL］.http://www.gpo.gov/fdsys/browse/collectionCfr.action?collectionCode=CFR.htm，2014－09－07.

［7］ 美國聯(lián)邦保險.關(guān)于臨床研究中的保險規(guī)定［EB/OL］.http://ohrp.cit.nih.gov/efile/Fwa－Start.aspx，2014－09－10.

［8］ 美國人體研究保護項目辦公室.關(guān)于受試者保護的原則［EB/OL］.http://www.hhs.gov/ohrp/ policy/certconf.html，2014－08－12.

〔修回日期 2015－04－29〕

〔編 輯 曹歡歡〕

The Common Issues During the Meeting of Ethic Review(II)—Comparison of the ethic committee meeting between China and U.S.A

ZI Mingjie1，HE Jun2，GAO Rui3，TANG Xudong4
(1 Medical Ethics Committee，Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China，E－mail:drzimingjie@126.com;2 Medical Ethics Committee，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China;3 Drug Clinical Trial Institution，Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China;4 Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China)

This paper specifically elaborated the ethics committee of China and the United States review meeting in the project report，project FAQ，ethical discussion，voting and so on each link，analyzes the ethical review mode difference between the two countries，and according to the mode of ethical review meeting in China and the United States are compared，and the model helps to find their own ethical review meeting，improve their efficiency of ethical review committee meeting.

Ethic Committee;Meeting of Ethic Review;Project Review;Ethical Discussion

R－052

A

1001－8565(2015)03－0322－04

2015－01－07〕

* 資助課題:國家“重大新藥創(chuàng)制”創(chuàng)新藥物研究開發(fā)技術(shù)平臺建設(shè)，項目編號:2012ZX09303010－002;中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院自主選題“受試者保護體系運行機制的探索研究”

** 通訊作者，E－mail:txdly@sina.com