秦斯敏，譚建榮，鐘衛(wèi)一，羅顯克（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西南寧 530001）

肝硬化非食管靜脈曲張急性出血56例臨床分析

秦斯敏，譚建榮，鐘衛(wèi)一，羅顯克
（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西南寧 530001）

目的：觀察與分析肝硬化非食管靜脈曲張急性出血的臨床治療效果。方法：隨機(jī)選取56例肝硬化非食管靜脈曲張急性出血患者，在病情穩(wěn)定后于48h內(nèi)行胃鏡檢查，并監(jiān)測(cè)肝功能及記錄治療結(jié)局。結(jié)果：胃鏡檢查示門脈高壓性胃病胃黏膜出血21例（37.50%）、肝源性潰瘍出血30例（53.57%）、未見明確出血灶5例（8.93%），肝功能Child-pugh分級(jí)A級(jí)14例（25.00%）、B級(jí)15例（26.79%）、C級(jí)27例（48.21%）。積極治療后，出血停止54例（96.43%）、再出血2例（3.57%），死亡2例（3.57%）。結(jié)論：及時(shí)明確病因、做出診斷，進(jìn)而根據(jù)原因采取相應(yīng)的綜合性治療措施才能有效控制肝硬化非食管靜脈曲張急性出血，降低死亡率、改善預(yù)后。

肝硬化；非食管靜脈曲張；急性出血

肝硬化是消化內(nèi)科較為常見的疾病之一，急性消化道出血作為其嚴(yán)重并發(fā)癥往往對(duì)患者生命安全構(gòu)成極大威脅，臨床觀察顯示，肝硬化急性出血并非全部由食管靜脈曲張所致，約有30%-40%為非食管靜脈曲張引起［1］。因此，針對(duì)不同原因所采取的治療措施不盡相同。本研究隨機(jī)選取56例肝硬化非食管靜脈曲張急性出血者進(jìn)行臨床診治分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月-2013年8月在本院隨機(jī)抽取肝硬化非食管靜脈曲張急性出血患者56例，所有患者均經(jīng)臨床癥狀、體征及相關(guān)檢查（如內(nèi)鏡）確診。56例患者中男42例、女14例，年齡46-74歲、平均58.00±2.00歲，肝硬化分類：乙型肝炎肝硬化50例、酒精性肝硬化6例。本次研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求，且由家屬簽署研究知情同意書。

1.2 研究方法 在患者病情穩(wěn)定后，于48h內(nèi)行胃鏡檢查；同時(shí)，參考臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，制作《56例肝硬化非食管靜脈曲張急性出血者臨床觀察表》，由專人負(fù)責(zé)填寫，并對(duì)表中數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。觀察表的主要內(nèi)容包括患者姓名、年齡、肝硬化類型等一般資料以及檢查結(jié)果、治療措施和效果等。

1.3 治療方法 56例患者均禁食水、給予止血?jiǎng)?，加服胃黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁）。對(duì)于單純黑便且血流動(dòng)力學(xué)正常者，加用心得安，以心率減慢25%、不低于55次/min的原則調(diào)整心得安的劑量（30-120mg/d）；另外，加用奧美拉唑注射液40mg/次、1-2次/d。對(duì)于出血量較大者予以輸血補(bǔ)充血容量，同時(shí)給予垂體后葉素和（或）0.9%氯化鈉20ml+奧曲肽0.1mg緩慢靜脈注射，2min內(nèi)推注完畢；隨后可繼續(xù)給予0.9%氯化鈉500ml+奧曲肽0.5mg靜點(diǎn)。56例患者中20例給予去甲腎上腺素8mg+冰鹽水100ml經(jīng)鼻胃管注入行胃腔灌洗。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］⑴止血標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡下無活動(dòng)性出血病灶，胃管抽吸液體無血色，無嘔血黑便或黑便少量且色澤無光澤，患者生命體征穩(wěn)定，血色素?zé)o進(jìn)行性下降。⑵再出血標(biāo)準(zhǔn)：止血后重新出現(xiàn)嘔血、黑便、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心率＞100次/min，存在體位性低血壓、血紅蛋白下降20g/L。⑶肝功能分級(jí)參考Child-pugh標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher精確概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡檢查及肝功能Child-pugh分級(jí)結(jié)果 見附表：胃鏡檢查門脈高壓性胃病胃黏膜出血、肝源性潰瘍出血的比例明顯高于未見明確出血灶的比例（P＜0.05）。肝功能Child-pugh分級(jí)，C級(jí)比例明顯高于A級(jí)、B級(jí)（P＜0.05）。）

附表 胃鏡檢查及肝功能Child-pugh分級(jí)結(jié)果

2.2 治療結(jié)局 治療后，56例肝硬化非食管靜脈曲張急性出血患者中，出血停止54例（96.43%）、再出血2例（3.57%），死亡2例（3.57%）。

3 討論

肝硬化非食管靜脈曲張急性出血包括門靜脈高壓性胃病、肝源性潰瘍、異位靜脈曲張、胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和肝性胃腸功能衰竭等［3］。該病雖在肝硬化急性出血中所占比例次于食管靜脈曲張破裂出血，但也屬于急危重癥之一，常造成出血性休克。因此，加強(qiáng)對(duì)肝硬化非食管靜脈曲張急性出血的早期診斷、及時(shí)治療具有重要臨床價(jià)值，是降低死亡率的有效途徑之一。

為此，本研究對(duì)56例肝硬化非食管靜脈曲張急性出血患者的治療和結(jié)局進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果顯示，56例患者于48h內(nèi)行胃鏡檢查，門脈高壓性胃病胃黏膜出血占37.50%（21/56）、肝源性潰瘍出血占53.57%（30/56），明顯高于未發(fā)現(xiàn)明確出血灶的比例。因此認(rèn)為，早期行胃鏡檢查能及時(shí)明確出血病灶和病因，為進(jìn)一步內(nèi)鏡下采取止血處理提供一定的依據(jù)和方法，相關(guān)研究也顯示，急診行胃鏡檢查約有90%-95%的可發(fā)現(xiàn)病灶［4］；并且，本研究顯示肝硬化非食管靜脈曲張急性出血中以肝源性潰瘍出血發(fā)生率最高，通過胃鏡檢查可知此種情況多見于胃或十二指腸潰瘍，以單發(fā)或多發(fā)為主、或?yàn)閺?fù)合性潰瘍，且以多發(fā)性胃潰瘍發(fā)生率最高、伴隨糜爛性胃炎且易出血。另外，附表的數(shù)據(jù)還顯示肝功能與非食管靜脈曲張急性出血有關(guān)，究其原因，隨著肝功能損傷程度的加重，白蛋白合成能力也隨之下降、胃黏膜修復(fù)能力降低，造成平衡失調(diào)，難以對(duì)抗各種致病因子的侵襲導(dǎo)致黏膜受損，加之凝血因子合成障礙等，最終引起非食管靜脈曲張急性出血的發(fā)生。因此，結(jié)合胃鏡檢查以及肝功能監(jiān)測(cè)，能及時(shí)明確病因、指導(dǎo)臨床、評(píng)估病情。

一旦該病得以確診、病因明確，應(yīng)及時(shí)采取綜合性的救治措施以快速控制出血、預(yù)防再出血以及相關(guān)并發(fā)癥。因此，對(duì)于肝硬化非食管靜脈曲張急性出血患者除加強(qiáng)胃黏膜保護(hù)、抑酸外，積極降低門靜脈壓力、改善胃黏膜循環(huán)是不可缺少的治療環(huán)節(jié)。如本研究選用的心得安能有效降低門脈壓力、改善胃黏膜循環(huán)，使得血流重新分布而提高止血效果、降低再出血的發(fā)生等；另外，本研究選用的去甲腎上腺素冰鹽水經(jīng)鼻胃管注入行胃腔灌洗能降低胃的溫度、使血管收縮而降低血流量，同時(shí)還能減少胃酸分泌、降低H+反彌散而遏制胃黏膜損傷，并且此種方法對(duì)清除胃內(nèi)積血、降低血氨吸收、防止肝昏迷具有一定作用［5］。

總之，對(duì)于肝硬化非食管靜脈曲張急性出血應(yīng)及時(shí)明確病因、做出診斷，進(jìn)而根據(jù)原因采取綜合性治療措施方能控制出血、降低死亡率、改善預(yù)后。

［1］陳遠(yuǎn)能，鄧德海.肝硬化非曲張靜脈破裂出血117例臨床分析［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，24（4）：627.

［2］徐昕，王邦茂，鄧寶茹，等.肝硬化并上消化道出血急診胃 鏡診治分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（4）：220-222.

［3］李錦偉.肝硬化非食管靜脈曲張破裂出血60例臨床分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（7）：926.

［4］李兆申.肝硬化非食管靜脈曲張性出血的診治現(xiàn)狀［J］.臨床薈萃，2003，18（20）：1171-1172.

［5］姜永良.肝硬化非食管靜脈曲張破裂出血44例診治體會(huì)［J］.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，24（4）：465.

（臨床醫(yī)學(xué)欄目編輯：陳志宏）

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