成芳 盧惠華 何永東

摘 要：隨著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，基本藥物制度的實(shí)施、基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的穩(wěn)步增漲等醫(yī)藥體制改革措施的推行，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能發(fā)生了重要轉(zhuǎn)變，其經(jīng)濟(jì)流入渠道發(fā)生了深刻的變化。文章通過對江蘇省東臺市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)近幾年來經(jīng)濟(jì)流入情況的基本數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)流入情況結(jié)構(gòu)性的變化以及對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響等進(jìn)行了分析，對存在問題進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：基層 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 經(jīng)濟(jì)情況 探討

中圖分類號：F234 ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）10-263-02

一、江蘇省東臺市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要經(jīng)濟(jì)流入的情況

1.基本藥物制度綜合補(bǔ)助。筆者所在的江蘇省東臺市在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋中實(shí)施了基本藥物制度已近5年，財(cái)政部門對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥差等綜合補(bǔ)助制度已日趨成熟。根據(jù)各機(jī)構(gòu)中的對人員經(jīng)費(fèi)等經(jīng)常性收支差額結(jié)合“核定任務(wù)、核定收支”的原則進(jìn)行核定，并按期預(yù)撥，年底或年后由財(cái)政及主管部門共同組織考核，按照“績效考核”的原則確定年度補(bǔ)助額度?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供“零藥差”醫(yī)療服務(wù)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象根本消失，實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸公益性。

2.基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金。根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)人口和提供公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量、質(zhì)量和單位綜合服務(wù)成本，在全面考核評價的基礎(chǔ)上，采取購買服務(wù)等方式核定補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，只要按質(zhì)按量完成指定的公共衛(wèi)生項(xiàng)目便可順利取得相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助?；鶎俞t(yī)療合理配置醫(yī)療資源，使公共衛(wèi)生服務(wù)成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)之一。我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中專職從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作人員已達(dá)職工總數(shù)的1/3，在服務(wù)過程中，一些任務(wù)集中、工作量大時，醫(yī)療人員增援補(bǔ)充也已慣例化，近幾年實(shí)際完成的公衛(wèi)工作量已占總工作量的1/2強(qiáng)，取得了良好的社會效益，基本完成了基本公共衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)任務(wù)，公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金也成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可或缺的主要經(jīng)濟(jì)流入項(xiàng)目之一，醫(yī)防并重的業(yè)務(wù)開展模式在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中已經(jīng)形成。

3.債務(wù)化解等政策性補(bǔ)助。2012年對基層醫(yī)療單位中的基建設(shè)備投資等原因形成的債務(wù)進(jìn)行一次性整體剝離，此次補(bǔ)助實(shí)質(zhì)上是財(cái)政對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史陳賬進(jìn)行了補(bǔ)償，切實(shí)減輕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行負(fù)擔(dān)，確保了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)轉(zhuǎn)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康運(yùn)轉(zhuǎn)提供了保障。

4.作為第三方付費(fèi)的醫(yī)保基金。根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)量等因素分別采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付、門診賬戶制度、限額報(bào)銷制度等結(jié)算辦法給予補(bǔ)償。一般診療費(fèi)等政策性補(bǔ)償制度的建立加大了醫(yī)?；饘鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的支付額度。實(shí)際醫(yī)療保障覆蓋后，客觀上減輕了群眾看病貴問題，同時為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)流入的可靠性提供了保障，全市各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮有欠費(fèi)現(xiàn)象發(fā)生（不考慮“三無”病人）。促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療業(yè)務(wù)量的穩(wěn)步增漲，近幾年來，在基層醫(yī)療從業(yè)人員不斷減少的情況下，我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療業(yè)務(wù)量平均增漲率仍達(dá)7%。

5.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金及醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)償。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中在經(jīng)常性支出中按醫(yī)療收入的1%列支醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)，建立風(fēng)險(xiǎn)基金，專項(xiàng)用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)及醫(yī)療事故、糾紛賠償，有效轉(zhuǎn)移、減少醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。

6.基建、設(shè)備財(cái)務(wù)投入機(jī)制正在形成。各級財(cái)政、主管部門采取扶持、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)補(bǔ)助、重大項(xiàng)目補(bǔ)助等形式立體式、多渠道逐步解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基建及設(shè)備投入，有力保障了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)發(fā)展之需。

二、多渠道經(jīng)濟(jì)流入現(xiàn)狀對基層醫(yī)療單位的積極影響

1.政府財(cái)政基本藥物制度、公共衛(wèi)生項(xiàng)目補(bǔ)助機(jī)制的建立，醫(yī)療保障為主體的第三方支付方式的形成，醫(yī)?；鹜ㄟ^購買服務(wù)的方式對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)給予合理補(bǔ)償，徹底打破了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收入的單一的經(jīng)濟(jì)流入模式，多渠道經(jīng)濟(jì)流入保障機(jī)制逐步形成。

2.“一般診療費(fèi)”等收費(fèi)項(xiàng)目的確定，理順了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格不能充分反映醫(yī)務(wù)人員服務(wù)成本和技術(shù)勞務(wù)價值的問題，并由醫(yī)?；鸪袚?dān)80%，減輕患方的負(fù)擔(dān)，增加了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，轉(zhuǎn)變了過去著重于供方的投入機(jī)制，進(jìn)一步擴(kuò)大了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)流入渠道，并增強(qiáng)了穩(wěn)定性和可持續(xù)性，有利于調(diào)動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性。

3.促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變職能，適當(dāng)定位。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)著在公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)等責(zé)任。實(shí)現(xiàn)了趨利性的醫(yī)療服務(wù)向公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的職能轉(zhuǎn)變。

（1）切實(shí)提供基本醫(yī)療服務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)生存問題初步解決后，一些“小馬拉大車”似的大型手術(shù)、疑難重癥救治、大處方、不合理檢查等趨利性動機(jī)已不復(fù)存在，轉(zhuǎn)而開展基本醫(yī)療，解決群眾常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，并切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)水平、增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)手段、延伸醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，根據(jù)自身實(shí)際和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，穩(wěn)妥地開展基本醫(yī)療服務(wù)，最大限度地保障醫(yī)療安全，取得合理的業(yè)務(wù)收入。

（2）基本公共衛(wèi)生服務(wù)全面開展，促進(jìn)了基層醫(yī)療資源的合理配置。從事公共衛(wèi)生服務(wù)成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)之一，由于財(cái)政按服務(wù)項(xiàng)目及工作質(zhì)量進(jìn)行補(bǔ)助，防保工作經(jīng)費(fèi)有了保障，工作有了積極性。只要按質(zhì)按量完成指定的公共衛(wèi)生項(xiàng)目便可順利取得相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重新配備人力、物力，加強(qiáng)防保工作，切實(shí)做好公共衛(wèi)生服務(wù)。我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中專職從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作人員已達(dá)職工總數(shù)的1/3;在服務(wù)過程中，當(dāng)一些任務(wù)集中、工作量大時，醫(yī)療人員增援補(bǔ)充也已慣例化;當(dāng)前實(shí)際完成的公衛(wèi)工作量已占總工作量的1/2強(qiáng)，取得了良好的社會效益，基本完成了基本公共衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)任務(wù)，自此基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)開展形成了醫(yī)防并重的運(yùn)轉(zhuǎn)現(xiàn)狀。

（3）積極開展多樣性的公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。隨著人民群眾健康意識的提高，各級政府、部門組織的惠民體檢、專項(xiàng)檢查、特種病例篩查、特定人群優(yōu)撫醫(yī)療等多種形式惠民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動也逐漸增多，多數(shù)任務(wù)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，近年來基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中這部分的工作約占總工作量的10%。

三、當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)流入情況中存在的問題

1.政府財(cái)政補(bǔ)助投入仍然不足，阻礙了基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與壯大。隨著社會人口老齡化以及死亡率的降低，人民生活水平的提高，醫(yī)療保障制度的促進(jìn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求急速增加，醫(yī)療設(shè)施的更新、醫(yī)療環(huán)境的改善，醫(yī)療服務(wù)能力的提高已迫在眉睫。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備等投入、更新改造能力受限，新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會計(jì)制度執(zhí)行后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不再提取修購基金，而財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制尚有待完善，房屋、設(shè)備更新、補(bǔ)充投入機(jī)制并未形成，其更新、補(bǔ)充難以及時進(jìn)行，一些不得不進(jìn)行的投入也影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)正常的運(yùn)行。

在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，雖然基建投入逐年增加，但如果考慮消費(fèi)物價指數(shù)上漲因素，基建投入并沒有增加。近幾年基建的投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了基層醫(yī)療單位的需求。我市到目前為止，仍有很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的房屋破敗，設(shè)備陳舊，無法滿足醫(yī)療服務(wù)需求，影響了其職能的發(fā)揮。

投入水平不足引發(fā)人才流失。醫(yī)療技術(shù)人才的培養(yǎng)決定了基層醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的命脈。由于歷史條件以及人才培養(yǎng)和人員福利待遇等方面的影響，我市的基層醫(yī)療服務(wù)人才每年有超2%的成熟人才流失，影響了醫(yī)療技術(shù)水平的提高，而且對人才的引進(jìn)也起到了一定的阻礙和制約作用。

2.醫(yī)療保障補(bǔ)償結(jié)算方式對醫(yī)院醫(yī)療導(dǎo)向的負(fù)面影響。一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用效益低下現(xiàn)象仍然存在，職工醫(yī)療保險(xiǎn)中，個人賬戶的制度必然導(dǎo)致個人賬戶資金的大量積淀，浪費(fèi)同時并存，相對應(yīng)的卻是醫(yī)保統(tǒng)籌基金嚴(yán)重不足。我市統(tǒng)籌基金的超支風(fēng)險(xiǎn)伴隨著制度的建立始終存在，實(shí)踐中統(tǒng)籌基金超支風(fēng)險(xiǎn)的問題并沒有突出顯現(xiàn)的根本原因是由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門實(shí)行了風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁，采取總額預(yù)算支付方式，將超支的基金轉(zhuǎn)嫁給了各級醫(yī)療單位。近三年來，我市在總額預(yù)算支付方式下，各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均出現(xiàn)了超預(yù)算額度現(xiàn)象，無一幸免，不足現(xiàn)象，嚴(yán)重的超出率達(dá)65%。醫(yī)?；鹂傮w平衡的表現(xiàn)是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重大損失為代價的。

3.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大業(yè)務(wù)的能力受限。編制不足，人員流失，中醫(yī)藥業(yè)務(wù)萎縮，轉(zhuǎn)診制度缺失等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大業(yè)務(wù)能力不足的自身原因，同時在總額預(yù)算支付的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)的增漲，不能增加醫(yī)保統(tǒng)籌基金的流入，但業(yè)務(wù)支出確是真實(shí)地增加，也就是說，業(yè)務(wù)增量越大，醫(yī)保超預(yù)算額度越嚴(yán)重，收支倒掛現(xiàn)象越明顯，在生存壓力下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不背道而馳，控制業(yè)務(wù)總量。

四、針對存在問題的相關(guān)對策建議

1.根據(jù)“合理、必需、節(jié)約”的原則加大對基層醫(yī)療單位的財(cái)政投入，特別是基建、設(shè)備、人員等專項(xiàng)資金的投入。對各基層醫(yī)療單位從地理、功能等布局上對醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行整合，合理規(guī)劃，對閑置的儀器設(shè)備進(jìn)行統(tǒng)籌調(diào)配，避免重復(fù)浪費(fèi)。對已投入的資金定期考核和績效評價，以確保資金的合理使用和提高資金的使用效率。

2.對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)實(shí)行收支兩條線管理，建立收入全額上繳專戶、支出核定下?lián)?、收支?jì)劃控制、集中核算與考核管理的模式。這樣一來可以正確使用財(cái)政補(bǔ)助資金，提高資金的使用效率，進(jìn)一步規(guī)范財(cái)務(wù)管理，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量;二來有利于衛(wèi)生主管部門對醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合、統(tǒng)籌和調(diào)配;最后有利于基層醫(yī)療單位的負(fù)責(zé)人把所有的精力投入到醫(yī)療單位的管理，圍繞以如何提升服務(wù)水平，改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境為中心，多展思路，多出謀劃策，不再為了資金的運(yùn)轉(zhuǎn)而去追求醫(yī)院效益的最大化，從而增加患者的負(fù)擔(dān)。

3.進(jìn)一步完善居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式。首先，本著“重監(jiān)督、多補(bǔ)償”的原則，加強(qiáng)保險(xiǎn)基金平時的不定期監(jiān)督，對于同一病種不同病情的患者區(qū)別對待，增強(qiáng)基金結(jié)算的靈活性、多樣性。居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支出的審核，對符合規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用必須在規(guī)定的時間內(nèi)足額結(jié)算、撥付，不得無故延遲或少撥。對不符合規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不予結(jié)算。

4.建立“三無”病人專項(xiàng)醫(yī)療求助基金?！叭裏o”患者主要是無錢、無家屬、無證件人員，許多“三無”患者是沒有法定監(jiān)護(hù)人和經(jīng)濟(jì)來源的精神病人和流浪乞討人員。多年來，我市多家基層醫(yī)療單位本著人道主義和救死扶傷的精神收治了一些“三無”患者，挽救了許多人的生命，但這些病人欠下的大量醫(yī)療費(fèi)，也讓資金并不寬裕的基層醫(yī)療單位雪上加霜。為了進(jìn)一步體現(xiàn)基層醫(yī)療單位的公益性，應(yīng)設(shè)立“三無”患者專項(xiàng)醫(yī)療救助基金，由相關(guān)部門進(jìn)行管理，政府財(cái)政在測算各醫(yī)院往年“三無”患者欠費(fèi)情況的基礎(chǔ)上，每年注入一定基金，以用于對社會“三無”病人的救治。

5.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)自身建設(shè)，增加話語權(quán)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保等制度，合理用藥，自主地節(jié)約醫(yī)保基金。同時提供醫(yī)療服務(wù)中準(zhǔn)確的收入、支出構(gòu)成及收支情況以及醫(yī)療服務(wù)的合理性等指標(biāo)，清晰反映基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收支狀況，保證其醫(yī)?；鹫埱髾?quán)的合理性。通過提供真實(shí)可信的資料等詳實(shí)數(shù)據(jù)，為相關(guān)部門制定醫(yī)保政策提供幫助和依據(jù)，以便在醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議內(nèi)容、支付方式改革中，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭取有利的條款，有益的支付環(huán)境，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不再成為合理醫(yī)療費(fèi)用的當(dāng)然承擔(dān)方。

隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度等各項(xiàng)制度進(jìn)一步完善，給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作帶來了機(jī)遇，也帶來了挑戰(zhàn)。我們堅(jiān)信，只要緊緊圍繞醫(yī)改目標(biāo)，在黨和政府醫(yī)改方針的指引下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及全體醫(yī)護(hù)人員共同勤奮努力，主動轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展和建設(shè)一定會出現(xiàn)一個前所未有的、蓬勃發(fā)展的新局面，真正成為人民群眾健康的守門人。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 盧惠華.淺議醫(yī)改、新財(cái)務(wù)會計(jì)等制度的實(shí)施對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響.經(jīng)濟(jì)師，2012（3）

（作者單位：成芳，東臺市第四人民醫(yī)院;盧惠華，東臺市東臺鎮(zhèn)海豐衛(wèi)生院;何永東，東臺市許河鎮(zhèn)衛(wèi)生院 江蘇東臺 224200）

（責(zé)編：若佳）