摘 要:文章采用分層隨機(jī)抽樣的方法,以現(xiàn)場問卷和訪談的形式對987名研究對象進(jìn)行調(diào)查,通過統(tǒng)計(jì)軟件對調(diào)研對象選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主客觀影響因素進(jìn)行描述性分析、單因素分析及交叉分析,得出醫(yī)療保險(xiǎn)制度對患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的具有顯著影響。由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)造成當(dāng)前不同人群身份不同,保障待遇水平有顯著差異,從而造成城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)利用的差距。在此基礎(chǔ)上提出相關(guān)措施,旨在促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的完善和良性發(fā)展提供參考和建議。
關(guān)鍵詞:診療行為 影響因素 醫(yī)療保險(xiǎn)制度
中圖分類號:F840.684 ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A
文章編號:1004-4914(2015)10-266-03
患者選擇醫(yī)院的影響因素復(fù)雜,受主觀的認(rèn)知因素的影響,也受經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例等客觀因素的影響,其就診的行為不是固定、標(biāo)準(zhǔn)化的過程,而是在內(nèi)外因素多重影響與制約下的一種綜合決策過程。本研究在現(xiàn)場調(diào)研的基礎(chǔ)上,結(jié)合陜西省患者的基本情況,從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的角度、患者的角度及醫(yī)院的角度等分析患者選擇醫(yī)院的影響因素,目的在于找出合理分流就醫(yī)人群的方法,合理配置衛(wèi)生資源,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展。
一、問題提出的背景
根據(jù)陜西省統(tǒng)計(jì)年鑒結(jié)果顯示,截止2014年末陜西省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為1090.50萬人,參保比例為95.82%;新農(nóng)合的縣(市、區(qū))達(dá)91個(gè),參加新農(nóng)合人口2569.95萬人,參合率達(dá)99.8%,可以看出98%的人群都擁有基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在這一背景下,醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)需求和使用影響的研究,不應(yīng)局限于醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施前后的影響,而應(yīng)側(cè)重研究不同類型醫(yī)療保險(xiǎn),由于保障范圍、報(bào)銷比例、覆蓋人群等內(nèi)部機(jī)制設(shè)計(jì)的不同,對個(gè)體醫(yī)療服務(wù)需求和使用的影響差異。
現(xiàn)行陜西省實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)主要有省級機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。根據(jù)相關(guān)資料整理,各醫(yī)療保險(xiǎn)的支付報(bào)銷比例如表1所示。
通過表1可以看出,不同參保類型對患者個(gè)體的醫(yī)療服務(wù)需求和使用存在差異。從醫(yī)療服務(wù)需求來看,新農(nóng)合覆蓋的農(nóng)村居民最高,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保次之,城鎮(zhèn)職工、省直機(jī)關(guān)醫(yī)保最低;從醫(yī)療費(fèi)用支出來看,新農(nóng)合最低,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保次之,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的支出水平最高;而從報(bào)銷比例來看,獲補(bǔ)償程度最低的是新農(nóng)合,報(bào)銷比例最高的為省直機(jī)關(guān)醫(yī)保。
二、參?;颊咴\療行為的影響因素分析
當(dāng)個(gè)體健康出現(xiàn)問題后,患者將面臨一系列的診療行為,比如是否治療?若治療是門診還是住院?去哪級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,社區(qū)衛(wèi)生中心還是綜合醫(yī)院治療?個(gè)體醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系是什么?醫(yī)療保險(xiǎn)如何影響患者就醫(yī)行為和就醫(yī)決策。在該背景下,本文重點(diǎn)研究陜西省醫(yī)療保險(xiǎn)制度在基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋背景下,不同類型醫(yī)療保險(xiǎn),如省級機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對患者個(gè)人醫(yī)療服務(wù)使用和利用的差異影響。
本文采用自填結(jié)構(gòu)式問卷,通過搜集不同身份患者就醫(yī)的相關(guān)偏好資訊,并以此分析影響患者就醫(yī)行為的主要因素。
(一)調(diào)查對象與方法
問卷主要分為四個(gè)部分。第一部分為基本資料,包括年齡、性別、婚姻狀況、家庭收入、個(gè)人健康狀況;第二部分為就醫(yī)行為,包括就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、醫(yī)療價(jià)格;第三部分醫(yī)保類別、醫(yī)保報(bào)銷比例、滿意度調(diào)查。共發(fā)放問卷1000份,回收990份,扣除填答不完整、不符合要求的3份,共987份,有效回收率為98.7%。
本研究使用SPSS21.0進(jìn)行回收問卷的資料分析。問卷回收后立即展開有效問卷的選擇和編碼工作,并在問卷資料錄入后,以頻率分析檢查問卷資料有無錄入錯(cuò)誤,以確保資料的正確性。
(二)個(gè)體特征因素對患者診療機(jī)構(gòu)選擇的因素分析
根據(jù)Andersen和Newman(1973)創(chuàng)立的經(jīng)典醫(yī)療服務(wù)使用模型Y=f(XP,Xe,Xn),影響醫(yī)療服務(wù)使用和需求行為的個(gè)體變量可分為三大類因素。XP先決因素,包括人口特征,包括如年齡、性別、婚姻狀況、城鄉(xiāng)、省份等。Xe使能因素,包括收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、教育程度等。Xn需求因素,指決定個(gè)人醫(yī)療需求的指標(biāo),即健康狀況如自評健康、患慢性病個(gè)數(shù)等。使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對患者選擇不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行單因素分析。
分析影響患者選擇不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素對合理制定陜西省衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生發(fā)展政策有著舉足輕重的作用。通過上表因素分析表明,性別、年齡、教育程度、收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、疾病譜、報(bào)銷比例7項(xiàng)因素對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均有P<0.05),其中教育程度、收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、報(bào)銷比例這四個(gè)因素存在一定的關(guān)系,婚姻狀況對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
(三)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對患者就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響分析
醫(yī)療保險(xiǎn)降低了醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價(jià)格,從而提高和改善了個(gè)體的醫(yī)療服務(wù)效率,特別是滿足了低收入人群的醫(yī)療服務(wù)需求。但是,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的介入拉大了城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務(wù)使用的差距。由于各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)自身設(shè)計(jì)差異,比如保障范圍、共付比例、封頂線等的不同都對個(gè)體的醫(yī)療服務(wù)使用都會產(chǎn)生影響。通過SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對樣本量相關(guān)因素分析得出如下表:
由上分析,陜西省的醫(yī)療保障體系以省直機(jī)關(guān)醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合為主體,商業(yè)保險(xiǎn)在陜西省乃至全國的覆蓋面較小,由表5可以看出各醫(yī)療保障制度在保障水平之間還存在顯著的差距,其中省直機(jī)關(guān)醫(yī)保報(bào)銷比例最高,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保此之、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合最低。從表4看出家庭收入是影響患者就醫(yī)行為的主要因素之一,城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民屬于低收入弱勢群體。從醫(yī)療衛(wèi)生利用公平性的角度來看,不同的人雖處于不同的社會階層,擁有不同的收入水平,但是其衛(wèi)生服務(wù)利用應(yīng)該是以需要為基礎(chǔ)進(jìn)行分配,而當(dāng)前不同人群身份不同,造成保障待遇水平有差異,從而造成衛(wèi)生服務(wù)利用的差距,從制度上違背了衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的目標(biāo)。對城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民等低收入弱勢群體而言,其較差的社會經(jīng)濟(jì)狀況往往伴隨著較差的健康狀況,因而衛(wèi)生服務(wù)需求往往更高。較高的衛(wèi)生服務(wù)需要和較低的衛(wèi)生服務(wù)利用可及性的矛盾進(jìn)一步加劇了不公平。因此,在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的征程中,還面臨一系列的問題和困難,還有許多體制和機(jī)制上的矛盾需要解決。
三、結(jié)論及建議
(一)完善醫(yī)療保障政策,縮小不同保障制度之間保障水平的差異,提高公平性
醫(yī)療保險(xiǎn)體系的長遠(yuǎn)發(fā)展應(yīng)該著眼于建立一個(gè)整合的、統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系,實(shí)現(xiàn)所有人群不論戶籍身份、收入高低均被統(tǒng)一醫(yī)療保障制度所覆蓋,享有同等的醫(yī)療保障待遇水平,完全實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)公平性的目標(biāo)。就目前來看,需要推進(jìn)不同醫(yī)療保障制度的整合,提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療的保障待遇水平,使之向省直機(jī)關(guān)、城鎮(zhèn)職工靠攏,以改善公平性為首要目標(biāo),進(jìn)一步縮小保障水平的差距。
(二)引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)深入,實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對接與整合
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)都是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分,是利用保險(xiǎn)這種風(fēng)險(xiǎn)管理工具實(shí)現(xiàn)損失分擔(dān)與補(bǔ)償?shù)囊环N方式。和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比,商業(yè)保險(xiǎn)在陜西省乃至全國的覆蓋面較小,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充險(xiǎn),可以提高個(gè)體治療行為和醫(yī)療服務(wù)使用,可以降低個(gè)人自付醫(yī)療支出的發(fā)生概率。因此,充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,提高運(yùn)行效率和服務(wù)水平,大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),滿足居民不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求,形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。
(三)加大政府醫(yī)療衛(wèi)生投入,減輕個(gè)人疾病負(fù)擔(dān)
在衛(wèi)生保健領(lǐng)域,我國醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例仍較低,個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較高,“看病貴”問題仍較為嚴(yán)重。這就要求政府加大對衛(wèi)生保健投資,降低個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用支出。特別是針對低收入人群,提高重病、大病的實(shí)際報(bào)銷水平,減少因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),建立各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間完善的轉(zhuǎn)診制度,強(qiáng)化農(nóng)村各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的縱向整合。
[基金項(xiàng)目:陜西省社發(fā)攻關(guān)項(xiàng)目“基于多元主體利益平衡機(jī)制下的陜西省醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式研究”,項(xiàng)目編號:2014KRM88]
參考文獻(xiàn):
[1] The world health report, 2013.Research for Universal Health Coverage. Geneva, World Health Organization
[2] 經(jīng)姍姍,李勇.醫(yī)保種類對患者就醫(yī)選擇行為影響研究——基于CHNS2011調(diào)查數(shù)據(jù)的實(shí)證分析[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè),2015(3)
[3] 汪洪濤.九江地區(qū)農(nóng)村居民就醫(yī)行為的調(diào)查分析[J].九江學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2010(1)
(作者單位:西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 陜西西安 710004)
(作者簡介:魏佳,會計(jì)師,碩士研究生。)
(責(zé)編:賈偉)