■文/李亞子 尤 斌

醫(yī)療保險(xiǎn)騙保特征分析

■文/李亞子 尤 斌

醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病或意外風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種措施。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施對(duì)保障人民的身體健康和促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起到了不可低估的作用。然而由于利益驅(qū)動(dòng)、制度漏洞等原因，各類醫(yī)保欺詐行為隨之出現(xiàn)，嚴(yán)重影響醫(yī)保基金安全運(yùn)行，社會(huì)危害極大。

醫(yī)保欺詐的主要實(shí)施者

由于國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度不同，因此實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的主體也有所不同（其分布如圖1、圖2所示），在國(guó)內(nèi)外所有案例中均呈現(xiàn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和藥店所占比例大的分布特點(diǎn)。但國(guó)內(nèi)實(shí)施詐騙的主體最多的為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院和診所利用職務(wù)之便組織醫(yī)生和護(hù)士利用法律和制度漏洞進(jìn)行騙?；蛱兹♂t(yī)?，F(xiàn)金是所有醫(yī)保欺詐主體中性質(zhì)最為惡劣、情節(jié)最為嚴(yán)重的；而國(guó)外的詐騙主體是醫(yī)療設(shè)備提供者與其他醫(yī)療保險(xiǎn)提供者，醫(yī)療設(shè)備提供者包括藥品公司、醫(yī)療設(shè)備制造商等，多以給予回扣的方式來(lái)賄賂主治醫(yī)生，讓醫(yī)生向病人推薦它們的醫(yī)院、藥物或服務(wù)，由于給予回扣的方式會(huì)影響醫(yī)生對(duì)病人的診斷及治療，在美國(guó)被認(rèn)為是欺詐行為，其他醫(yī)療保險(xiǎn)提供者也通過(guò)給病人回扣的方式合謀騙取醫(yī)保基金。

欺詐過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的作用十分明顯，因?yàn)樗麄儏⑴c患者病情的診斷、處方和發(fā)票的開具等多個(gè)環(huán)節(jié)，其他欺詐主體實(shí)施欺詐時(shí)往往得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的縱容和配合，但不論哪類騙保實(shí)施主體以何種形式欺詐，都是在欺詐參保人的醫(yī)保基金，危害參保人的救命錢。

主要欺詐手段

醫(yī)保欺詐手段主要包括違規(guī)治療、偽造處方或票據(jù)、掛名住院或診療和以虛假之名套用或挪用基金。

違規(guī)治療。違規(guī)治療包括三種表現(xiàn)形式。第一種為過(guò)度醫(yī)療，即醫(yī)生與患者合作，重復(fù)、超量開藥，再將藥品倒賣以獲取利益。第二種為開具不符合病情的藥品，即醫(yī)生在治療過(guò)程中應(yīng)患者要求通過(guò)換藥名的方式為患者開非醫(yī)保目錄的藥品或特效藥，方便患者報(bào)銷。第三種為醫(yī)患聯(lián)手開具虛假醫(yī)保支付項(xiàng)目或醫(yī)療服務(wù)，如將非醫(yī)保支付病種(如車禍、工傷、打架斗毆等) 改為醫(yī)保支付病種，按醫(yī)保支付病種申報(bào)，將目錄外項(xiàng)目記入目錄內(nèi)，為患者開具虛假收據(jù)等來(lái)騙取醫(yī)?；?。在2011年美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐及濫用控制（HCFAC）報(bào)告中提到，一位邁阿密的護(hù)士多次對(duì)患者進(jìn)行不必要的診療測(cè)試騙取醫(yī)保基金23萬(wàn)美元。

偽造處方或票據(jù)。不論實(shí)施主體是誰(shuí)，利用虛假處方或票據(jù)偽造、擴(kuò)大醫(yī)療支出形成保險(xiǎn)報(bào)銷的憑據(jù)，是最為直接的醫(yī)保欺詐方式。醫(yī)院或藥店通過(guò)虛報(bào)住院病歷、虛報(bào)門診醫(yī)藥費(fèi)處方、出讓醫(yī)療保險(xiǎn)票據(jù)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，如2013年HCFAC報(bào)告中提到來(lái)愛德連鎖藥店（Rite Aid）偽造處方騙取醫(yī)?；鸨惶幜P560萬(wàn)美元；醫(yī)院職工私刻外購(gòu)章冒充公章偽造醫(yī)療門診費(fèi)單據(jù)，或盜用患者身份信息行騙；犯罪團(tuán)伙“借用”醫(yī)?？ǎ院锰庂M(fèi)為誘餌，偽造醫(yī)療數(shù)據(jù)，或者收取一定雇傭費(fèi)偽造或變?cè)灬t(yī)療費(fèi)用票據(jù)、醫(yī)療文書，協(xié)助參保人騙取醫(yī)?；?。

掛名住院或診療。即利用參保人醫(yī)?？⊕烀即不蛟\療，按醫(yī)保實(shí)際住院治療申報(bào)醫(yī)?；?，甚至某些醫(yī)院讓職工掛名診療，美其名曰“為職工謀福利”，如廣東佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院的員工上班時(shí)間外的身份是“病人”，上班時(shí)間內(nèi)的身份是護(hù)士，短短1個(gè)月內(nèi)，該醫(yī)院的 499 名員工就看了 3000 余次“病”?！皰烀≡夯蛟\療”多為醫(yī)患聯(lián)手行騙，醫(yī)生使用患者醫(yī)?？⊕烀≡夯蛟\療，而患者本身并不住院或診療，套取醫(yī)?；鸷蠼o予醫(yī)生一定手續(xù)費(fèi)。

以虛假之名套用或挪用基金。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資由個(gè)人和單位共同繳納，或者是個(gè)人和政府共同出資，然后由國(guó)家配套資金下?lián)艿街付ㄡt(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)虛假名義向群眾征繳費(fèi)用或由單位墊付醫(yī)療保險(xiǎn)資金提前冒領(lǐng)或套用基金，如2007年河南省淅川縣農(nóng)村合作醫(yī)療委員會(huì)虛報(bào)體檢人數(shù)冒領(lǐng)新農(nóng)合基金71.28萬(wàn)元，數(shù)額之巨大讓人心驚。而由單位墊付或強(qiáng)行提前征繳醫(yī)?；鹨蕴兹?guó)家配套醫(yī)?；鹋沧魉?，也是醫(yī)保欺詐的一種手段，2004年河南省太康縣為提前套取合作醫(yī)療基金，全縣墊付342萬(wàn)余元違規(guī)籌資，給醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行帶來(lái)了嚴(yán)重的隱患。

藥店和藥房中醫(yī)?？ǔ闪速?gòu)物卡。部分藥店和藥房管理不夠規(guī)范，在信息系統(tǒng)建設(shè)和出售環(huán)節(jié)中將非醫(yī)保藥、保健品甚至生活用品對(duì)照成為醫(yī)保藥物，刷醫(yī)保卡即可購(gòu)買到非醫(yī)保藥物，造成大量醫(yī)?；鸬牧魇?，同時(shí)成為醫(yī)保監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)。如杭州某家藥店騙保串購(gòu)被處以嚴(yán)罰，南京市一家三甲醫(yī)院藥房允許患者使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買保健品、食品被立案調(diào)查。

醫(yī)療欺詐的手段多種多樣，以上5種僅為最常見的騙取醫(yī)保基金的手段。騙取醫(yī)?；鸾o國(guó)家造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失，并且損害了參保人的合法權(quán)益，嚴(yán)重妨害了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。

醫(yī)保欺詐的主要原因

在分析案例的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)?；鸨挥J覦的主要原因包括利益驅(qū)動(dòng)、信息不透明、監(jiān)督機(jī)制不完善和法律制度不健全。

利益驅(qū)動(dòng)。造成醫(yī)保欺詐愈演愈烈的根本原因即為利益驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院、醫(yī)生、參保人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為不同的利益體，將醫(yī)?；鹂醋魇侨≈唤叩摹皩殠?kù)”。隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，醫(yī)保報(bào)銷額度也隨之增加，人民看病吃藥不再需要全額自付，一些不法分子利用參保人“不生病就不能用醫(yī)?？?，不用醫(yī)保卡就是浪費(fèi)自己的錢”的心理找到了發(fā)財(cái)?shù)慕輳?，每套取一筆醫(yī)?；鹁统槿∫欢ǖ墓蛡蛸M(fèi)；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣也通過(guò)偽造處方、票據(jù)和就診名單等全套報(bào)銷單據(jù)來(lái)騙取醫(yī)?；?，與參保人勾結(jié)，按套現(xiàn)的醫(yī)保基金抽成為醫(yī)院“創(chuàng)收”，為員工“謀福利”。唾手可得的利益驅(qū)使醫(yī)患與不法分子聯(lián)手騙保，鋌而走險(xiǎn)共同啃食醫(yī)?；鸫髲B的地基，攫取非法利益。

信息不透明。由于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和參保者三方關(guān)系中信息不透明，導(dǎo)致三方信息不對(duì)稱，在醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程中涉及到的多個(gè)環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)漏洞，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，它所提供的醫(yī)療服務(wù)多多益善；而對(duì)于參保者來(lái)說(shuō)，醫(yī)保基金的支持使得參與醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格下降，這就造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保者產(chǎn)生過(guò)度利用的想法，增加了不必要的醫(yī)療服務(wù)支出和醫(yī)療服務(wù)資源的浪費(fèi)；而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于參保者所持單據(jù)是否針對(duì)其病情或者是否超量不能直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)，易出現(xiàn)中間環(huán)節(jié)的票據(jù)和處方造假等情況。

監(jiān)督機(jī)制不完善。多種多樣的騙保行為反映出了目前醫(yī)保監(jiān)管的缺失，整個(gè)醫(yī)保報(bào)銷過(guò)程復(fù)雜且涉及面廣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人及醫(yī)保部門各自獨(dú)立，不存在上下隸屬關(guān)系，造成管理環(huán)節(jié)存在空位和錯(cuò)位，給監(jiān)管工作帶來(lái)了很大難度。醫(yī)院和醫(yī)生利用專業(yè)醫(yī)療知識(shí)進(jìn)行騙保是監(jiān)管部門很難察覺的，現(xiàn)行的監(jiān)督機(jī)制只針對(duì)參保人就診結(jié)束后的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，缺乏對(duì)整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的嚴(yán)格監(jiān)督，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)生才有機(jī)可乘。因此加強(qiáng)形成報(bào)銷單據(jù)前的嚴(yán)格監(jiān)督，變事后監(jiān)管為事中控制越來(lái)越有必要。

法律制度不健全。我國(guó)尚未有專門針對(duì)社保欺詐的法律法規(guī)，僅在2014年十二屆全國(guó)人大常委會(huì)第八次會(huì)議中對(duì)目前《刑法》和《刑事訴訟法》中的騙保內(nèi)容進(jìn)行了解釋。此條規(guī)定將社保欺詐行為定性為詐騙行為，但是并沒有針對(duì)社保詐騙進(jìn)行專項(xiàng)規(guī)定。不健全的法律制度導(dǎo)致不法分子亂鉆法律法規(guī)的漏洞，而且我國(guó)法律對(duì)騙保懲罰力度不夠甚至過(guò)輕，騙保違法成本遠(yuǎn)不及違法后獲得的利益，導(dǎo)致各方利益體對(duì)醫(yī)保基金存有覬覦之心。

圖1 國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐實(shí)施者類型

圖2 國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐實(shí)施者類型

防范建議

醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為在經(jīng)濟(jì)上嚴(yán)重危害了國(guó)家、參保人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共利益，而且損害了社會(huì)道德風(fēng)氣和社會(huì)公平。筆者提出以下防范策略建議：

加強(qiáng)醫(yī)保制度宣傳和教育。大多數(shù)參保人實(shí)施詐騙的原因是不清楚醫(yī)?；饘?duì)于公民生命的意義和騙取醫(yī)保基金的危害性以及嚴(yán)重性，因此，在擴(kuò)大醫(yī)保范圍覆蓋、提升醫(yī)保額度的同時(shí)，需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保制度的宣傳教育，通過(guò)各種方式告知參保人員持卡就醫(yī)權(quán)利，同時(shí)告知其責(zé)任和義務(wù)，規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為。

健全信息共享機(jī)制。完善的信息共享機(jī)制使醫(yī)保機(jī)構(gòu)以較低的成本快速準(zhǔn)確地獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)信息，及時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)信息和醫(yī)保信息共享。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)一接口規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息和原始數(shù)據(jù)及時(shí)共享，提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作效率，監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，從而有效地控制醫(yī)?；鸬闹С?。

健全監(jiān)督機(jī)制。首先，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督和教育，提高醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)，建立完整的職業(yè)道德評(píng)估體系和醫(yī)務(wù)人員誠(chéng)信檔案，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中的責(zé)任和義務(wù)，從源頭遏制騙保行為的發(fā)生。其次，建立嚴(yán)格的醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)和報(bào)銷流程監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于在工作中失誤的醫(yī)保工作人員加大懲罰力度。最后加強(qiáng)對(duì)參保人的監(jiān)督，對(duì)其身份及所持票據(jù)和處方嚴(yán)格核查。

健全法律制度。雖然十二屆全國(guó)人大常委會(huì)第八次會(huì)議進(jìn)一步解釋了《刑法》與《刑事訴訟法》中的騙保內(nèi)容，并明確以詐騙罪論處，但是由于詐騙形式多樣，法律法規(guī)適用范圍有限，法律條文中對(duì)于認(rèn)定社保欺詐的犯罪事實(shí)也不甚明確，導(dǎo)致反欺詐的力度大大減少。今后要強(qiáng)化司法解釋需要建立健全社保詐騙法律法規(guī)，加大懲處力度。

作者單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所北京師范大學(xué)管理學(xué)院