李艷榮

（丹江口市大壩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，湖北 丹江口 442700）

高血壓病社區(qū)干預(yù)的探討

李艷榮

（丹江口市大壩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，湖北 丹江口 442700）

目的 探討社區(qū)綜合干預(yù)對高血壓病的防治效果。方法 采用前瞻性研究方法，將本門診轄區(qū)內(nèi)的360例高血壓病患者分為對照組和干預(yù)組，各180例。進(jìn)行高血壓病社區(qū)綜合管理，對照組就診時(shí)，實(shí)行一次性健康教育后進(jìn)行自我監(jiān)測血壓的單一模式，即：常規(guī)介紹高血壓基本知識，發(fā)放健康教育資料一次，對Ⅱ、Ⅲ級高血壓患者給予常規(guī)降壓藥物治療。干預(yù)組則實(shí)行綜合干預(yù)，給予多次健康教育、反復(fù)強(qiáng)化，包括健康教育、心理干預(yù)、合理膳食、戒煙限酒、運(yùn)動指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。結(jié)果 經(jīng)過2年的綜合干預(yù)，干預(yù)組血壓控制明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)組收縮壓平均比對照組多降低13.2 mmHg，舒張壓多降低6.9 mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 社區(qū)綜合干預(yù)可以強(qiáng)化社區(qū)高血壓患者的健康，提高防治效果，最大限度的降低高血壓的危險(xiǎn)性和減少心腦血管病的發(fā)生率。

高血壓病，社區(qū)，綜合干預(yù)，效果評價(jià)

高血壓病指能排除目前能引起血壓升高的任何疾病，仍找不到原因的一組高血壓，是最常見的心血管方面的疾?。豢梢饑?yán)重的心、腦、腎等并發(fā)癥[1]；是腦卒中，冠心病等心腦血管和外周血管病的最主要危險(xiǎn)因素；被認(rèn)為是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重危害人類健康；還能明顯縮短期望壽命，高血壓患者平均壽命比正常人縮短15～20年[2]。世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)在未來5～10年內(nèi)高血壓將成為世界第一大疾病，并預(yù)測至2020年非傳染性疾病將占我國死亡原因的79%，其中心腦血管并將占首位。我國是高血壓病高發(fā)國，目前國內(nèi)18歲以上人群高血壓患病率為18.8%，患病人數(shù)約1.6億[3]；我國高血壓有三大特點(diǎn)，即三高（患病率高，致殘率高，病死率高）；三低（知曉率低，服藥率低，控制率低）；三不（不規(guī)律服藥，不難受不吃藥，不愛用藥）?；谝陨咸攸c(diǎn)，如果僅僅做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，并不能解決高血壓等慢性病的高發(fā)問題，要改變這種狀況，主要方法是做好：以健康的生活方式為主要內(nèi)容的一級預(yù)防；有資料表明一級預(yù)防可使高血壓發(fā)病率下降55%，腦卒中下降75%[4]，完成這一任務(wù)最有效的方法是社區(qū)綜合干預(yù)。我門診于2012年3月～2014年3月對本轄區(qū)內(nèi)180例高血壓病患者進(jìn)行社區(qū)綜合干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取入戶調(diào)查、健康體檢和問卷調(diào)查相結(jié)合，內(nèi)容包括測量血壓、詢問病史、對高血壓認(rèn)知狀況、服藥情況、常規(guī)體檢項(xiàng)目。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)、分擋：參照WHO/ISH標(biāo)準(zhǔn)，符合收縮壓（SBP）≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg，并依據(jù)年齡、有無家族遺傳史等危險(xiǎn)因素、有無糖尿病等并發(fā)癥、及有無心，腦，腎等靶器官損害等，將監(jiān)管的高血壓分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。

1.1.2 材料收集：以社區(qū)常住人口為調(diào)查對象，按照居民組進(jìn)行登記，建立高血壓病個(gè)人檔案，在符合診斷標(biāo)準(zhǔn)患者中，排除下列情形：①有精神異常的患者；②年齡＜35歲或＞80歲者；③存在可能導(dǎo)致參加者依從性差或失訪情況者；④正在參加或近30天內(nèi)參加過其他研究項(xiàng)目者；⑤伴有嚴(yán)重軀體功能損害者；⑥交流溝通有障礙者，共納入高血壓患者360例，其中男172例，女188例，年齡36～85歲，平均年齡（61.5±3.5）歲。將患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，各180例。干預(yù)組進(jìn)行高血壓社區(qū)綜合管理：給予藥物干預(yù)治、定期家訪、健康教育、家庭保健治療等指導(dǎo)；對照組僅做單一的血壓監(jiān)測（常規(guī)介紹高血壓基本知識，發(fā)放健康教育資料一次，對Ⅱ，Ⅲ級高血壓患者給予常規(guī)降壓藥物治療），不予其他干預(yù)措施。觀察記錄時(shí)間為兩年，比照兩組患者在依從性、生活方式和高血壓控制方面的變化。將兩組患者性別、年齡、血壓水平、工作性質(zhì)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

建立電子檔案入選者填寫調(diào)查表，內(nèi)容包括:姓名、性別、年齡、身高、體重、吸煙史、飲酒史、飲食習(xí)慣、參加運(yùn)動情況、心血管病史、既往病史、主要癥狀和體征、血壓、治療和特殊情況記錄等。依據(jù)調(diào)查表建立電子檔案。入選者及家屬知情，并自愿接受2年隨訪和干預(yù)并簽定書面協(xié)議。

1.2.1 健康教育：面對面教育（用于Ⅲ級）、多媒體集中教育和健康處方，提高患者的健康知識、技能、自信心和治療依從性；Ⅲ級做到每月必訪、Ⅱ級作到隔月監(jiān)管、Ⅰ級做到按季度監(jiān)管。通過健康教育使被管理人群知道：什么是高血壓；以及高血壓病的常見癥狀、發(fā)展后果、治療原則和預(yù)防措施；不遵醫(yī)行為造成的后果，出現(xiàn)并發(fā)癥對健康的危害性；遵醫(yī)的道理和意義，增強(qiáng)遵守醫(yī)囑的自覺性，介紹個(gè)體化的治療目標(biāo)；血壓的正確測量方法及監(jiān)測血壓的重要性?？傊枰够颊咭庾R到不管有無癥狀，高血壓對身體都存在潛在危害，容易造成心、腦、腎并發(fā)癥，但經(jīng)過適當(dāng)治療能得到合理控制，并減緩臟器受損時(shí)間；大部分人需要長期堅(jiān)持治療；高血壓在一定程度上可以得到預(yù)防；同時(shí)指導(dǎo)和告知所用降壓藥的名稱、用法、作用和不良反應(yīng)。

1.2.2 非藥物治療：包括改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓和心、腦、腎并發(fā)癥的發(fā)病危險(xiǎn)；①心理干預(yù)：介紹高血壓病的預(yù)后及保持健康平和心理之間的關(guān)系，鼓勵(lì)患者參加適度的家務(wù)和社會活動；根據(jù)情趣培養(yǎng)個(gè)人愛好，通過個(gè)人愛好進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié)；保持平和心態(tài)和心情輕松愉快，積極樂觀對待周圍的人和事，樹立戰(zhàn)勝高血壓的信心。②合理膳食：減少納鹽，建議每人每天攝入不超過6 g，少吃咸菜、醬油、各種腌制食品；減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質(zhì)高的魚類和禽類食物；注意補(bǔ)充鉀和鈣，增加含鉀、鈣高的食物，綠葉蔬菜、牛奶、豆制品等；限制油脂的攝入，少吃動物油脂，植物油每人每天控制在20～25 g；多吃蔬菜水果（水果、蔬菜、高維生素、高纖維食物和低脂肪食物有降壓作用）；③戒煙限酒：吸煙和飲酒與高血壓存在因果關(guān)系，吸一支煙后心率增加5～20次/min，收縮壓增加10～25 mmHg；在未治療的高血壓病患者中，吸煙24 h者收縮壓和舒張壓均高于不吸煙者，尤其是白天血壓明顯高于不吸煙者[5]；過量飲酒對收縮壓和舒張壓均有影響，上升的程度和飲酒量成正比，故本病患者務(wù)必戒煙限酒。④增加體力活動根據(jù)患者病情及身體狀況決定個(gè)體化運(yùn)動形式與強(qiáng)度如步行、慢跑、騎自行車、做廣播操、打太極，慢節(jié)奏舞蹈等，運(yùn)動時(shí)間30～40 min/次，肥胖者可適當(dāng)增加運(yùn)動次數(shù)、時(shí)間和強(qiáng)度；需要注意的是運(yùn)動一定要適度，重視患者運(yùn)動中和運(yùn)動后的感覺，以感到身心輕松，食欲和睡眠良好為宜。⑤對于肥胖者建議減重：要求體重指數(shù)控制在24以下；控制熱量攝入；少吃脂肪多的食物并限制碳水化合物的攝入；增加體育鍛煉。

1.2.3 藥物治療指導(dǎo)原則：Ⅱ、Ⅲ級高血壓患者危險(xiǎn)因素較多，易產(chǎn)生并發(fā)癥，需要服藥來控制血壓；向患者介紹有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用和副作用，反復(fù)向患者及家屬強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥的重要性，并提供相應(yīng)書面資料，不得隨意增減藥量或停藥換藥。在確保療效的前提下，盡量減少用藥的種類、次數(shù)；盡可能選擇副作用低、廉價(jià)、長效的控釋劑型，避免多次用藥的麻煩。

1.2.4 綜合干預(yù)強(qiáng)度：多次教育、反復(fù)強(qiáng)化、每月定期開展健康宣教，對于以上綜合干預(yù)支持進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化與監(jiān)督執(zhí)行。

1.3 監(jiān)測內(nèi)容

1.3.1 兩組患者入選時(shí)均測血壓一次，以后做到測血壓1次/周，并及時(shí)做好記錄。實(shí)行社區(qū)綜合干預(yù)同時(shí)需定期（6個(gè)月）評估，用以確定血壓，判斷血壓水平達(dá)標(biāo)，判斷其他心、腦血管病危險(xiǎn)因素有無改善，有無心、腦、腎等靶器官有無損害及相關(guān)臨床的損害情況。由社區(qū)醫(yī)生推薦到上級醫(yī)院，由專科醫(yī)生進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果，調(diào)整今后的社區(qū)綜合干預(yù)措施、規(guī)范治療方案。

1.3.2 主要監(jiān)測內(nèi)容血壓、心電圖、血脂4項(xiàng)、空腹血糖、尿常規(guī)、眼底、腎功能、體重分別在入選時(shí)、入選后每6個(gè)月及2年干預(yù)結(jié)束時(shí)檢測1次。

1.4 效果評價(jià)2年干預(yù)結(jié)束時(shí)，填寫填寫與入選時(shí)相同項(xiàng)目的調(diào)查表作為對比。

1.4.1 高血壓知曉率①調(diào)查對象知道自己的血壓水；②血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（SBP）≤140 mmHg，舒張壓（DBP）≤90 mmHg；③了解高血壓的危險(xiǎn)因素：嗜咸與高脂飲食、肥胖、吸煙、酗酒、起居不規(guī)律、運(yùn)動量過少等；④知道長期高血壓可導(dǎo)致心、腦、腎等臟器損害，知道長期服藥和規(guī)律服藥的重要性等。

1.4.2 血壓控制標(biāo)準(zhǔn)[6]①顯效：舒張壓下降≥10 mmHg，并降至正常，或收縮壓下降20 mmHg以上；②有效：舒張壓下降雖未達(dá)到10 mmHg，但降至正常，或收縮壓下降10～19 mmHg；③無效：未達(dá)到上述水平者。

1.4.3 心腦血管病事件發(fā)生率 兩組患者2年干預(yù)期間發(fā)生心腦血管病的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料經(jīng)核對無誤后，采取SPSS 11.3統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料比較采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)效果比較

干預(yù)組在服藥率、依從性、高血壓知曉率及血壓控制效果明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)效果比較（n，%）

2.2 血壓控制率比較

干預(yù)組平均比對照組多降低收縮壓13.2 mmHg，多降低舒張壓6.9 mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血壓控制情況比較（±s）

表2 兩組患者血壓控制情況比較（±s）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 152.6±13.2/90.2±5.9 126.5±9.8/76.4±7.5對照組 152.3±12.8/89.8±6.0 138.3±11.5/82.1±6.9 P＞0.05 ＜0.05

2.3 心腦血管病事件發(fā)生率

對照組心腦血管病發(fā)生率4.6%（8/180），其中腦梗死3例，不穩(wěn)定性心絞痛2例，急性心肌梗死2例，短暫腦缺血發(fā)作1例。干預(yù)組發(fā)生率1.8%（4/180），其中短暫腦缺血發(fā)作2例，不穩(wěn)定心絞痛1例，腦梗死1例。兩組心腦血管病發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.705，P＜0.05）。

3 討 論

高血壓病流行是群體現(xiàn)象，在我國目前高血壓病是老年人群的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病年齡有年輕化趨勢，且起發(fā)病后如果治療不當(dāng)，可引起嚴(yán)重的心、腦腎并發(fā)癥；已有資料證明：通過社區(qū)綜合干預(yù)防治高血壓，比單純藥物控制高血壓效果要好[7]，高血壓社區(qū)干預(yù)是指：通過實(shí)行健康教育和健康促進(jìn)，創(chuàng)造有利的健康環(huán)境，改變?nèi)藗兊男袨楹蜕罘绞剑岣呷巳旱恼w健康水平和生活質(zhì)量，在一般人群中預(yù)防高血壓的發(fā)生，在高危人群中降低血壓水平，降低危險(xiǎn)因素，提高高血壓患者的管理率、治療率和控制率，最終減少并發(fā)癥的發(fā)生。作為社區(qū)醫(yī)生除了可以對高血壓患者進(jìn)行單一的藥物治療外，同時(shí)由于社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)內(nèi)患者較熟悉，二者更容易溝通，介于以上因素社區(qū)醫(yī)生可以更容易的將高血壓防治措施、成果和經(jīng)驗(yàn)變成實(shí)踐，予以直接執(zhí)行；而且社區(qū)醫(yī)療費(fèi)用低廉，患者就診方便快捷，可以有效緩解看病難、看病貴的問題，對我國高血壓病防控工作具有極其重要的意義。

本文報(bào)道的360例高血壓病患者通過良好的社區(qū)綜合干預(yù)，通過衛(wèi)生宣教、飲食指導(dǎo)、戒煙限酒、積極調(diào)整生活方式、并合理用藥等綜合措施，取得較好效果，高血壓知曉率達(dá)100%，治療有效率達(dá)95.1%，明顯高于對照組；我們的調(diào)研結(jié)果提示：對社區(qū)高血壓病患者實(shí)施綜合干預(yù)，可提高患者對高血壓病的認(rèn)知水平和服藥依從性，從而有效的提高高血壓病的治療率和控制率。

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ISSN.2095-6681.2015.01.164.03