劉 偉，亓樹(shù)瑩*，康爾恂

（中國(guó)人民解放軍第107醫(yī)院，1.心電圖室；2.心內(nèi)科，山東 煙臺(tái) 264002；3．煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院皮膚科，山東 煙臺(tái) 264000）

慢性自身免疫性蕁麻疹引起的Kounis綜合征

劉 偉1，亓樹(shù)瑩2*，康爾恂3

（中國(guó)人民解放軍第107醫(yī)院，1.心電圖室；2.心內(nèi)科，山東 煙臺(tái) 264002；3．煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院皮膚科，山東 煙臺(tái) 264000）

由過(guò)敏反應(yīng)引起的Kounis綜合征（KS）已有許多文獻(xiàn)報(bào)道，但由慢性自身免疫性蕁麻疹（CAU）誘發(fā)的KS尚鮮有報(bào)道。本文報(bào)道1例31歲的女性，其患有慢性蕁麻疹近3年，近一個(gè)星期加重，每次蕁麻疹惡化，均伴有心臟癥狀。特異性免疫球蛋白E檢測(cè)顯示患者是不常見(jiàn)的過(guò)敏原過(guò)敏，自體血清皮膚試驗(yàn)（ASST）和血清抗高親和力IgE受體抗體陽(yáng)性表明患者患有CAU。其冠狀動(dòng)脈病變由心電圖的動(dòng)態(tài)改變、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）檢測(cè)和冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)。該病例提示急診科和心內(nèi)科醫(yī)生，當(dāng)間歇性發(fā)作的慢性蕁麻疹伴心臟癥狀反復(fù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)考慮KS，并給予及時(shí)正確的治療。

KS；慢性自身免疫性蕁麻疹；心電圖

KS被定義為由過(guò)敏反應(yīng)引發(fā)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征[1]。但事實(shí)上，作為一種自身免疫性疾病，CAU也可引起KS，雖然CAU不是過(guò)敏反應(yīng)，但存在炎癥介質(zhì)的釋放，如同過(guò)敏反應(yīng)，并可能存在發(fā)生KS的機(jī)會(huì)。

1 病例報(bào)告

患者女，31歲，患有慢性蕁麻疹3年多。近1周來(lái)因蕁麻疹加重到急診室反復(fù)就診，且其蕁麻疹有逐漸加重的趨勢(shì)，并伴心悸、心前區(qū)疼痛、胸悶、多汗。其心臟癥狀往往在蕁麻疹緩解后4 h內(nèi)消失。既往無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，也無(wú)心血管疾病危險(xiǎn)因素如高血壓、吸煙史、心臟病和糖尿病家族史等。第一次就診，體格檢查發(fā)現(xiàn)其軀干和四肢布滿紅斑和風(fēng)團(tuán)。血壓和心率均正常。12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2 mV～0.3mV，I、AVL、V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1 mV～0.4 mV（圖1A）?；?yàn)檢查顯示cTnT水平升高（0.16 ng/mL）。給予口服鹽酸西替利嗪10 mg，甲基強(qiáng)的松龍40 mg靜脈滴注，4 h后其蕁麻疹幾乎全部消失，幾乎同時(shí)上述所有癥狀也全部消失。復(fù)查心電圖抬高的ST段恢復(fù)正常（圖1B）。3天后，血cTnT也恢復(fù)到正常水平（0.1 ng/mL）。出院后1周，患者再次因布滿全身的蕁麻疹回到急診室，其癥狀與初次就診時(shí)相同。請(qǐng)皮膚病專家會(huì)診，診斷為慢性蕁麻疹，并認(rèn)為其心臟癥狀可能繼發(fā)于皮膚問(wèn)題。再次住院后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖和肌鈣蛋白變化，發(fā)現(xiàn)其心電圖ST段抬高，幾乎在其嚴(yán)重的蕁麻疹消失的同時(shí)恢復(fù)正常。在其心臟癥狀出現(xiàn)后，血肌鈣蛋白輕度升高0.13～0.16 ng/mL，癥狀消失后3～4天恢復(fù)正常0.08～0.1 ng/mL。冠狀動(dòng)脈造影在其心臟癥狀發(fā)作時(shí)和緩解后進(jìn)行（圖2），結(jié)果顯示，心臟癥狀發(fā)作時(shí)其右冠狀動(dòng)脈近段痙攣（圖2A），癥狀緩解后痙攣的冠脈恢復(fù)正常（圖2B）。與蕁麻疹相關(guān)的特異性免疫球蛋白E檢查顯示，患者對(duì)任何常見(jiàn)的過(guò)敏原均無(wú)反應(yīng)，自體血清皮膚試驗(yàn)和血清抗高親和力IgE受體抗體陽(yáng)性?；颊弑辉\斷為CAU引發(fā)的KS。給予西替利嗪10 mg口服，1次/d，治療8周，甲基強(qiáng)的松龍40 mg靜脈滴注，1次/d，治療2周，然后改為潑尼松30 mg/d，治療4周，硫唑嘌呤50 mg/d口服，治療8周。隨訪1年，自停止治療后，其蕁麻疹和心臟癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

圖1 心電圖：A發(fā)作時(shí)，B緩解后

圖2 冠狀動(dòng)脈造影：A發(fā)作時(shí)，B緩解后

2 討 論

Kounis綜合征又稱為與過(guò)敏相關(guān)的急性冠脈綜合征[1]，由Kounis和Zavras于[2]1991年首先報(bào)道，包括過(guò)敏性心絞痛和過(guò)敏性心肌梗死。臨床上將其分為兩型：Ⅰ型、Ⅱ型[3]。該例患者屬于Ⅰ型KS。Kounis綜合征發(fā)病率極低，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道，其發(fā)病機(jī)制尚待進(jìn)一步研究明確。1998年Braunwald提出過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致肥大細(xì)胞激活，其釋放的過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)如組胺、白三烯作用于冠脈血管平滑肌，導(dǎo)致冠脈痙攣引起過(guò)敏性心絞痛或過(guò)敏性心肌梗死[4]。發(fā)病前患者可有相關(guān)的用藥或者致敏物質(zhì)接觸史，如阿莫西林等青霉素類藥物、依托芬那酯、蜜蜂蜇傷等?；颊呖捎械湫偷募毙怨诿}綜合征和過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)，甚至可出現(xiàn)心臟驟停。患者多無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素，冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)基本正常，心電圖常有多導(dǎo)聯(lián)ST段提高的表現(xiàn)，病情平穩(wěn)后升高的ST段可恢復(fù)正常，無(wú)病理性的Q波出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查，并發(fā)心肌梗死者可有心肌壞死標(biāo)記物的升高，如cTnT、cTnI、CK-MB、AST，心電圖也可出現(xiàn)急性心梗的相關(guān)表現(xiàn)。

CAU作為慢性蕁麻疹的一個(gè)亞型被確認(rèn)由自身抗體引起。目前，已確定的自身抗體主要是抗高親和力IgE受體抗體和抗IgE抗體。其特點(diǎn)是反復(fù)出現(xiàn)的瘙癢性風(fēng)團(tuán)，病程至少6周，但查不到任何過(guò)敏原，自體血清皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性。可檢測(cè)到血清抗高親和力IgE受體抗體或抗IgE抗體[4]。在漫長(zhǎng)的病程中，自身免疫性蕁麻疹可以反復(fù)加重，肥大細(xì)胞可能釋放更多的炎癥介質(zhì)包括組胺，從而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈病變而引起KS反復(fù)發(fā)作。心電圖動(dòng)態(tài)檢測(cè)、血清cTnT水平、抗高親和力IgE受體抗體和抗IgE抗體的檢測(cè)有助于正確的診斷。不應(yīng)為了明確冠狀動(dòng)脈痙攣而常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，因?yàn)殪o脈注射對(duì)比劑可產(chǎn)生危及生命的副作用。因此充分認(rèn)識(shí)該病，在細(xì)致的病史詢問(wèn)和普通檢查的基礎(chǔ)上即得以診斷，顯得尤為重要。當(dāng)嚴(yán)重的慢性蕁麻疹患者反復(fù)出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀時(shí)，醫(yī)師應(yīng)考慮KS可能。充分認(rèn)識(shí)心電圖動(dòng)態(tài)檢測(cè)和心肌標(biāo)志物檢查的重要性，以確保正確的診斷。

KS主要以對(duì)癥支持治療為主，包括積極補(bǔ)液對(duì)抗心源性休克，地塞米松等抗過(guò)敏治療。對(duì)并發(fā)心臟驟停者應(yīng)積極給予心肺復(fù)蘇，復(fù)蘇成功者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。第二代抗組胺劑和類固醇是有效的治療冠狀動(dòng)脈痙攣的藥物。特別應(yīng)注意的是，第一代抗組胺藥如特非那定、阿司咪唑可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心臟副作用，阿司匹林可能促發(fā)組胺釋放，會(huì)加重蕁麻疹的癥狀和心臟的副作用。所以，這些藥物應(yīng)慎用。

[1] Nicholas G Kounis,Andreas Mazarakis,Grigorios Tsigkas,Sotiris Giannopoulos,John Goudevenos.Kounis syndrome:a new twist on an old disease[J].Future Cardiol,2011,7(6):805-824.

[2] Kounis NG,Zavras GM.Histamine-induced coronary artery spasm:the concept of allergic angina[J].Br.J.Clin. Pract,2001,45:121-128.

[3] Biteker M.A New classification of Kounis syndrome[J].Int J Cardiol,2010,145(3):553.

[4] Brawnwald E.Unstable angina.An etiologic approach to management[J].Circulation,2008,98:2219-2222.

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ISSN.2095-6681.2015.009.197.02

亓樹(shù)瑩，男，主任醫(yī)師，qishy@126.com