王大光 尹志強(qiáng) 紀(jì)超 王申 胡莉芳 戴正銀 嚴(yán)友德 夏濟(jì)平 駱丹

·臨床病例分析·

成功救治一例多臟器細(xì)菌與真菌感染及多器官功能衰竭的重癥紅皮病性銀屑病

王大光 尹志強(qiáng) 紀(jì)超 王申 胡莉芳 戴正銀 嚴(yán)友德 夏濟(jì)平 駱丹

病例資料

1.病史摘要：患者女，38歲，因全身紅斑鱗屑30余年，發(fā)熱伴皮膚膿性潰瘍3個(gè)月于2013年10月21日入住江蘇省人民醫(yī)院皮膚科?；颊?0多年前無誘因全身起紅斑鱗屑，診斷為銀屑病，反復(fù)多次加重為膿皰性銀屑病、紅皮病性銀屑病。既往曾長(zhǎng)期使用甲氨蝶呤、阿維A、雷公藤、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯膠囊和甲潑尼龍，但皮損仍反復(fù)發(fā)作。2013年7月全身皮損加重，8月份全身出現(xiàn)多發(fā)性膿性潰瘍伴明顯疼痛，2013年10月15日患者出現(xiàn)持續(xù)高熱，體溫波動(dòng)于39～41℃，給予注射用鹽酸萬古霉素（商品名：穩(wěn)可信）、注射用替考拉寧（商品名：他格適）、注射用亞胺培南-西司他丁鈉（商品名：泰能）、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（商品名：舒普深）、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（拜復(fù)樂）、氟康唑注射液（商品名：大扶康）等多種抗生素治療，療效不明顯?；颊咄瑫r(shí)伴心慌、胸悶、呼吸困難并精神萎靡轉(zhuǎn)入我院。體檢：體溫39.0℃，脈搏150 次，呼吸25 次，血壓 112/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）＜80%（5 L/min鼻導(dǎo)管吸氧下SpO2可維持在 94%），氧分壓（pO2）56 mmHg。神志欠清，精神萎靡，急性危重病容，極度消瘦，呈惡液質(zhì)狀態(tài)。雙肺呼吸音粗，滿布濕啰音。心率150次，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢水腫。皮膚科檢查：全身彌漫性潮紅斑，表面覆著大量鱗屑，皮損面積達(dá)100%，部分紅斑上可見密集膿皰；全身可見大量大小不一的膿性潰瘍，潰瘍內(nèi)布滿膿性分泌物（圖1），散發(fā)惡臭氣味；口腔黏膜及舌可見多處潰瘍，張口受限，肛門及外陰多處潰瘍；頭皮厚積膿痂，可見束狀發(fā)，甲板增厚、變硬并變黑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞2.96×1012/L，白細(xì)胞2.5×109/L，血小板20×109/L；糞便隱血陽性。凝血指標(biāo)：部分凝血活酶活化時(shí)間92.70 s，纖維蛋白原1.12 g/L；血生化：血鉀2.64 mmol/L，血鈉 125 mmol/L，白蛋白 21.00 g/L；血培養(yǎng)：近平滑假絲酵母（2次）；痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌（2次）；皮膚潰瘍分泌物培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌（3次）；皮膚鱗屑與分泌物鏡檢：大量真菌孢子（2次）；入院時(shí)肝腎功能正常，治療中期總膽紅素 257.1μmol/L，直接膽紅素 199.5μmol/L；胸部 CT：兩肺間質(zhì)性改變伴感染，縱隔內(nèi)及兩側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié)。

2.診斷經(jīng)過：入院診斷為紅皮病性銀屑病、膿皰性銀屑病、皮膚潰瘍伴感染、肺部感染、呼吸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。在血、痰和潰瘍分泌物培養(yǎng)等檢查結(jié)果明確后，修正診斷為：紅皮病性銀屑病、膿皰性銀屑病、真菌敗血癥、肺部細(xì)菌與真菌感染、I型呼吸衰竭、皮膚多發(fā)性膿性潰瘍合并細(xì)菌與真菌感染、DIC傾向、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂。

3.治療經(jīng)過：治療原則主要是穩(wěn)定生命體征，積極抗感染以及認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行皮膚清創(chuàng)換藥與護(hù)理，經(jīng)多科室會(huì)診后采取的治療：①對(duì)癥處理：包括控制呼吸衰竭，糾正低蛋白血癥，補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉，補(bǔ)充纖維蛋白原控制DIC，控制心率預(yù)防心衰；②抗感染：選用卡泊芬凈聯(lián)合氟康唑抗真菌，替加環(huán)素抗細(xì)菌，同時(shí)加用靜脈滴注丙種球蛋白；③外用稀釋10倍的聚維酮碘濕敷聯(lián)合促潰瘍愈合藥物換藥護(hù)理皮膚。經(jīng)過大約20 d的治療，病情逐漸穩(wěn)定，無發(fā)熱、咳嗽與咳痰，無吸氧下SpO2100%，并且潰瘍大部分愈合，治療后32 d皮膚僅遺留臀部2處淺潰瘍，皮膚盡管仍脫屑，但皮損顏色變淡，且紅皮中出現(xiàn)大量正常皮膚（圖2）。輔助檢查：血常規(guī)、凝血指標(biāo)、白蛋白及電解質(zhì)恢復(fù)正常。后續(xù)治療包括藥物逐漸減量、繼續(xù)支持對(duì)癥和皮膚護(hù)理，約治療80 d后患者康復(fù)出院（圖3）。

診療經(jīng)過分析

1.診斷分析：本例既往膿皰性銀屑病和紅皮病性銀屑病已經(jīng)明確。本次由外院急診轉(zhuǎn)入我科主要是由于患者整體久病衰竭危及生命，加之高熱不退及全身皮膚多處化膿潰爛及惡臭，故提示在診斷上應(yīng)盡快明確患者僅僅是膿皰性和紅皮病性銀屑??？是否還有感染？究竟是何種感染、何處感染以及有無多重感染？有無臟器功能衰竭及全身衰竭狀況如何？對(duì)此尋找感染源并對(duì)癥下藥（并發(fā)癥診斷分析如下）：

第1步：仔細(xì)分析患者癥狀，并從皮膚潰瘍膿液、呼吸道痰液、高熱時(shí)段的血液、尿液、糞便中查找感染證據(jù)，明確診斷如下：①全身多處大小不等潰瘍，潰瘍分泌物3次細(xì)菌培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌；全身皮膚紅斑鱗屑，多部位鱗屑與潰瘍分泌物鏡檢見大量真菌孢子，因此皮膚多發(fā)性膿性潰瘍合并細(xì)菌與真菌感染診斷明確；②患者持續(xù)高熱，多種抗生素（亞胺培南、萬古霉素、替考拉寧、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦）治療無效；2次血培養(yǎng)（雙側(cè)雙瓶）均為近平滑假絲酵母；因此真菌敗血癥診斷明確；③患者咳嗽、咳痰、胸悶和呼吸困難，雙肺滿布啰音；X線胸片和CT示：雙肺間質(zhì)性改變伴感染，符合肺部真菌感染表現(xiàn)影像學(xué)證據(jù)；2次痰培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌；痰涂片見大量真菌孢子，因此肺部細(xì)菌及真菌感染診斷明確。

圖1 患者治療早期（入院后 15 d）面部（1A）及背部（1B）皮損，全身大量大小不等潰瘍，上覆膿性分泌物

圖2 患者治療中期（入院后32 d）面部（2A）及背部（2B）皮損，多數(shù)潰瘍愈合，部分區(qū)域出現(xiàn)正常皮膚

圖3 患者出院前（入院80 d），面部皮膚暗紅斑，局部少量鱗屑，潰瘍?nèi)坑?/p>

第2步：臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查盡快明確患者病情有關(guān)的臟器病變情況：①患者呼吸困難，SpO2＜80%，pO256 mmHg，Ⅰ型呼吸衰竭診斷明確；②患者由于嚴(yán)重感染和過度消耗，導(dǎo)致三系減低；糞便隱血陽性；凝血功能障礙，因此有DIC傾向；③其他系統(tǒng)損害：患者呈惡液質(zhì)狀態(tài)，同時(shí)伴心律失常、低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂。

2.治療經(jīng)過分析：患者于2013年10月21日入院后在各種輔助檢查結(jié)果未出之前，第1步治療方案是常規(guī)使用亞胺培南聯(lián)合萬古霉素抗感染；丙種球蛋白10 g日1次抗感染并增強(qiáng)免疫力；制霉菌素預(yù)防口腔真菌感染；對(duì)癥治療包括白細(xì)胞和血小板，維持電解質(zhì)平衡及補(bǔ)充白蛋白等。每天進(jìn)行皮膚護(hù)理：1∶5 000高錳酸鉀濕敷潰瘍，外用醫(yī)用生物膠體分散劑（匯涵術(shù)泰），結(jié)合莫匹羅星軟膏及凡士林紗布覆蓋傷口。經(jīng)過上述治療后患者癥狀無好轉(zhuǎn)，體溫波動(dòng)于39～41℃之間，持續(xù)呼吸困難、心慌、胸悶、神智欠清，結(jié)合2013年10月25日的檢查結(jié)果，修正診斷為真菌敗血癥、肺部細(xì)菌與真菌感染、皮膚細(xì)菌與真菌感染、呼吸衰竭、DIC傾向和嚴(yán)重的低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂，隨后調(diào)整治療方案進(jìn)入第2步治療。

第2步方案如下：①真菌敗血癥的處理：首先選用卡泊芬凈，治療12 d，患者體溫下降，但仍維持在38℃左右，真菌藥敏試驗(yàn)示伏立康唑和氟康唑敏感，因此考慮真菌感染控制不理想，加用氟康唑注射液（大扶康）抗真菌，治療3 d后，患者體溫逐漸正常；②肺部與皮膚多重感染的處理：患者使用亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦、萬古霉素、替考拉寧、莫西羅星均無效，且鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏試驗(yàn)示所有抗生素耐藥；患者結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)（T-SPOT）陰性，排除結(jié)核；分析病情，考慮一般抗生素已不能控制感染，因此使用替加環(huán)素，治療3 d后患者咳嗽咳痰減輕，潰瘍膿性分泌物減少，感染癥狀逐漸被控制；③皮膚的綜合護(hù)理:由于患者皮膚檢查出大量真菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，因此皮膚護(hù)理調(diào)整為：稀釋10倍的聚維酮碘濕敷潰瘍處，然后外用醫(yī)用生物膠體分散劑，外用莫匹羅星軟膏和聯(lián)苯芐唑軟膏后凡士林紗布覆蓋傷口；聯(lián)合莫匹羅星軟膏、卡泊三醇軟膏和硅油乳膏每天2次，用于非潰瘍皮損；④支持治療，包括使用促血小板生成素、冷沉淀、血漿和纖維蛋白原改善DIC。患者在使用卡泊芬凈和替加環(huán)素后總膽紅素升高到257.1μmol/L，直接膽紅素升高到199.5μmol/L，患者出現(xiàn)明顯黃疸，因此在繼續(xù)使用抗真菌藥同時(shí),加用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸和前列地爾退黃疸；治療后患者黃疸好轉(zhuǎn)。其他治療包括補(bǔ)充白蛋白、糾正電解質(zhì)紊亂、控制心率預(yù)防心衰等。經(jīng)上述綜合治療，患者逐漸好轉(zhuǎn)并康復(fù)出院。

經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

銀屑病皮損內(nèi)存在大量T細(xì)胞，因此銀屑病患者皮損盡管脫屑但不容易發(fā)生感染，而本例患者皮膚出現(xiàn)多發(fā)性膿性潰瘍、繼發(fā)全身真菌敗血癥、肺部細(xì)菌與真菌感染及多器官功能衰竭，說明本例患者極其危重，究其原因是甲氨蝶呤、雷公藤、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯膠囊及甲潑尼龍的長(zhǎng)期使用導(dǎo)致免疫系統(tǒng)被過度抑制［1］和銀屑病的大量消耗后身體處于極度惡液質(zhì)狀態(tài)所致。治療方案主要包括合理抗感染、積極對(duì)癥處理和精心的皮膚護(hù)理，最后患者轉(zhuǎn)危為安，分析經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)如下：

1.抗感染應(yīng)該內(nèi)外兼治，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗細(xì)菌和抗真菌藥物：本例患者入院后血培養(yǎng)提示近平滑假絲酵母菌，及時(shí)給予卡泊芬凈抗真菌，效果不明顯，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果，聯(lián)用氟康唑注射液，從而獲得很好的療效。皮膚與痰均培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌，在使用多種抗生素?zé)o效后及時(shí)調(diào)整抗生素為替加環(huán)素，從而控制了感染。在護(hù)理上，選用稀釋的聚維酮碘濕敷潰瘍并聯(lián)合外用聯(lián)苯芐唑和莫匹羅星軟膏，療效明顯。因此結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查及時(shí)選用敏感、有效、足量的抗生素及抗真菌感染藥物對(duì)于成功救治該病人至關(guān)重要，同時(shí)注重皮膚護(hù)理，選擇合理的外用藥物使得本患者在系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上病情加速好轉(zhuǎn)。

2.對(duì)癥處理要積極，尤其注意分清主次矛盾：針對(duì)患者存在呼吸衰竭、心動(dòng)過速、血三系減低、凝血功能異常、低白蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂等多種情況，分別采用行之有效的對(duì)癥治療，為患者的成功救治奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)?；颊咴谑褂每拐婢幝?lián)合抗生素過程中肝功能出現(xiàn)惡化，總膽紅素257.1μmol/L，直接膽紅素199.5μmol/L。由于考慮患者感染是首要矛盾，盡管肝損嚴(yán)重但并未停藥，而是采取退黃處理，結(jié)果表明我們的判斷正確。因此在重癥患者的搶救過程中，積極對(duì)癥的同時(shí)要分清主次矛盾。

3.銀屑病患者免疫極度抑制情況下，糖皮質(zhì)激素可較快減量：該患者從2013年7月開始一直使用糖皮質(zhì)激素治療銀屑病，后繼發(fā)前述真菌及細(xì)菌感染，不易控制。因此治療中既要盡快減少糖皮質(zhì)激素用量，防止真菌及細(xì)菌感染加重，又要防止減量過快導(dǎo)致銀屑病皮損反跳加重。權(quán)衡利弊、特別是明確有多重及多處細(xì)菌、真菌感染后，我們?cè)诎l(fā)熱高峰期把甲潑尼龍直接從40 mg/d（1 mg·kg-1·d-1）減到20 mg/d（0.5 mg·kg-1·d-1），患者皮損沒有明顯復(fù)發(fā)，然后每周減 4 mg，逐漸至停藥。在減量過程中，銀屑病皮損未加重，說明銀屑病患者在免疫極度抑制的情況下皮損不易加重，糖皮質(zhì)激素減量可稍快。

4.銀屑病患者皮膚潰瘍成因：銀屑病一般不會(huì)出現(xiàn)皮膚潰瘍，因此該患者全身多發(fā)性潰瘍?cè)蛞恢辈磺?。患者潰瘍出現(xiàn)在2014年8月，2014年10月才出現(xiàn)高熱，如果是由于皮膚感染導(dǎo)致的潰瘍，患者應(yīng)該在8月份即開始發(fā)熱，因此與病程不符。結(jié)合既往治療重癥銀屑病的經(jīng)驗(yàn)，這是我們第2次發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期口服阿維A治療銀屑病后皮膚出現(xiàn)多發(fā)性潰瘍。考慮這種多發(fā)性潰瘍可能是阿維A長(zhǎng)期使用的不良反應(yīng)，這個(gè)現(xiàn)象在藥物說明書及既往研究［2］中未被提及，因此這種判斷是否正確還需要更多臨床病例的觀察來證實(shí)。

本例患者經(jīng)過近80 d緊急救治、及時(shí)正確地抗感染及積極精心地皮膚換藥，終于轉(zhuǎn)危為安，并漸康復(fù)出院?？偨Y(jié)本文的主要經(jīng)驗(yàn)：①及時(shí)查找治療抵抗及病情加重的病因：如本例患者即是銀屑病長(zhǎng)期使用免疫抑制劑誘發(fā)了嚴(yán)重不可控制的多重及多處感染；②疾病救治過程中要分清主次：本例患者銀屑病反復(fù)發(fā)作30余年，但本次急診入院合并真菌與細(xì)菌感染卻是主要矛盾，因此及時(shí)合理使用抗生素是成功救治患者的關(guān)鍵，積極的抗感染也是減少或改善其他臟器并發(fā)癥，如全血三系減少、DIC、呼吸衰竭及肝腎功能異常的有效措施；③皮膚病一定要重視外用藥物治療：本例患者入院時(shí)體無完膚，合并真菌及細(xì)菌感染，實(shí)踐證明，外用稀釋聚維酮碘是治療這類大面積皮膚感染的一種有效方法；④及時(shí)準(zhǔn)確把握糖皮質(zhì)激素的合理使用：本例銀屑病患者入院前就使用了糖皮質(zhì)激素，一時(shí)難以全部停用，但我們對(duì)本例的糖皮質(zhì)激素減量是較快的，因?yàn)楸净颊呙庖吡O度低下且感染較重；⑤合理地支持對(duì)癥治療在搶救重癥皮膚病中至關(guān)重要：本例成功救治也來源于多學(xué)科的幫助與合作處理，因此積極學(xué)習(xí)各學(xué)科知識(shí)，認(rèn)真實(shí)踐各學(xué)科臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)本例的康復(fù)不無裨益。

［1］ Strober BE.Methotrexate and cyclosporine in psoriasis revisited［J］.Semin Cutan Med Surg,2014,33（2 Suppl 2）:S27-30.

［2］Sarkar R,Chugh S,Garg VK.Acitretin in dermatology［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol,2013,79（6）:759-771.

2014-12-05）

（本文編輯：顏艷）

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.03.022

國(guó)家自然科學(xué)基金（81472896、81000703）；江蘇省自然科學(xué)基金（BK2009437）

210029南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科（王大光、尹志強(qiáng)、紀(jì)超、王申、胡莉芳、夏濟(jì)平、駱丹），綜合內(nèi)科（戴正銀），感染科（嚴(yán)友德）

駱丹，Email：daniluo2005@163.com