■ 秦蘭蘭 杜賈軍 崔 麗 王志剛

醫(yī)院設立手術績效專項管理辦法，是為提高手術室的利用效率，或者是彌補原收支節(jié)余法績效考核對手術科室醫(yī)生工作量低估的問題。傳統(tǒng)的手術專項績效工資多是按臺次或按手術費用定額、定比提成計算，在合規(guī)性和預期效果上均存在瑕疵。RBRVS作為醫(yī)務人員勞務價值評價的重要工具，已經(jīng)在國內部分醫(yī)院用于全院的工作量績效評價。將RBRVS用于手術績效單項，通過建立新的評價標準，啟用新的核算規(guī)則，可以規(guī)避傳統(tǒng)方法存在的問題，體現(xiàn)手術專項績效導向，降低病人術前住院日，提高手術室的利用率，公平評價醫(yī)務人員的勞動付出，建立既能體現(xiàn)手術難度、工作負荷、風險，又能體現(xiàn)公平和效率的手術專項績效管理辦法，滿足對大型醫(yī)院分級診療的要求。

1 建立手術專項績效管理辦法的必要性

目前大型公立醫(yī)院手術需求增長迅速，對手術績效管理制度設計提出了新的要求。國內手術科室效率較高的醫(yī)院，每間手術室年完成手術1500臺左右[1]，全國三級醫(yī)院平均每間手術室的年手術量也超過800臺。但是，在醫(yī)療服務效率顯著提高，手術量屢創(chuàng)新高的情況下，大多手術科室醫(yī)生對手術績效的核算與分配并不滿意，怨聲甚至越來越大，出現(xiàn)頻繁外出會診和開展短、頻、快手術項目的傾向；對手術室的麻醉醫(yī)生和護理人員而言，也出現(xiàn)了工作量激增、人手不夠、排班困難等問題[2]。

究其原因，是現(xiàn)行的手術績效激勵辦法存在不足所致。目前醫(yī)院普遍采用的手術績效核算的評價依據(jù)為手術收入、手術臺次與手術分級等指標。手術收入由手術項目定價水平?jīng)Q定，而手術收費價格受物價政策的制約，其價格嚴重偏離手術本身的勞務價值，越是耗時長、人手多、風險大的手術，相對價格越低。以手術臺次和手術收入作為績效評價依據(jù)，難免會引導醫(yī)生開展風險小、耗時短、相對收費高的手術。再者，手術分級也過于籠統(tǒng)，以山東省為例，1770項手術項目簡單分為四級，完全不能體現(xiàn)不同手術之間的難度差異，個別三級手術在國內一些醫(yī)院已經(jīng)進入日間手術管理。從根本上講，現(xiàn)有手術績效管理辦法沒有根據(jù)新形勢、新需求的變化適時調整，績效導向作用減弱；手術績效激勵方向趨向收入高低而不是難度、技術水平高低，這是導致手術專項管理陷入困境的根源。

科學合理的手術專項績效管理辦法能夠引導醫(yī)生從事體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展方向和定位的手術項目，激發(fā)手術相關人員的積極性，進而能夠提高手術質量和手術相關科室運行效率，從而最大限度地利用醫(yī)療資源，提供更多優(yōu)質的醫(yī)療服務，實現(xiàn)醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益雙贏[3]。

2 手術專項績效管理辦法的體系構建

本文構建的手術專項績效管理辦法，是在全院已經(jīng)建立以RBRVS為基礎的績效工資管理模式之后，對醫(yī)院關心的手術環(huán)節(jié)再次進行激勵的管理辦法。手術專項績效管理是醫(yī)院績效管理辦法的有益補充和重點加強。

手術專項績效要解決的問題，是如何在工作日合理利用手術相關資源，如何在非工作日激勵開展擇期手術（節(jié)假日和周末手術），如何規(guī)避前述傳統(tǒng)方案的問題，進而實現(xiàn)存量醫(yī)療資源效用最大化。其中，選擇何種工具作為評價手段來評價手術難度、技術水平、風險程度，以達到合理安排手術流程、提高手術質量和手術效率的目的，是方案設計的重點。首先，確定評價手術績效的工具，以RBRVS量表賦值手術服務項目；其次，根據(jù)醫(yī)院管理需要，確定手術專項績效考核范圍，對符合特定條件的手術項目進行核算；第三，明確手術專項績效核算辦法：工作日手術采用超額累進制對手術增量進行核算；第四，制定非工作日核算與分配辦法。手術專項績效管理辦法體系見圖1。

2.1 建立手術收費項目的標準化評價體系

手術專項績效管理，需要對醫(yī)生的每項手術操作準確量化，且量化結果相對科學、客觀、公平，這是手術專項績效的根基。RBRVS的點值較好地體現(xiàn)了手術項目的勞務和技術價值，明顯好于按臺次或按手術費用進行手術項目評價。依據(jù)手術項目RBRVS點值進行手術專項績效的核算與分配，點值高，手術績效水平就高，反之績效水平低，與“績效核算與分配應與服務質量與數(shù)量掛鉤，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬”的目標相契合。如某院全程主動脈人工血管置換術，點值為135.34；相反的，低難度的手術點值較低，如闌尾切除術點值為10.52。

使用RBRVS的系數(shù)，將山東省醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格表的每一項收費項目與量表一一對應，對每一項手術收費項目賦予不同的點值，絕大部分手術項目的點值是原版引用美國醫(yī)學會的RBRVS量表，僅對少數(shù)不符合國情的項目點值進行微調，如剖宮產(chǎn)項目和部分內鏡手術項目。對同一所醫(yī)院來說，手術項目點值反映的是手術之間的相對差異，所以點值的絕對數(shù)對醫(yī)院使用者來說影響不大，只要區(qū)分出手術項目之間的相對差異即可。引進原始點值的優(yōu)勢較明顯，RBRVS在國外已有20多年的實踐應用，經(jīng)不斷修正、改進，項目點值已經(jīng)能較真實客觀地反映手術的勞務價值。引用RBRVS相當于使用第三方評價體系，避免外科各專業(yè)間的橫向攀比，有利于項目快速推進實施。

圖1 手術專項績效管理辦法體系

點值的確定是手術績效開展的基礎性工作，為以后不同專業(yè)、不同科室、不同醫(yī)療組之間的績效評價確定了客觀的評價尺度，手術科室醫(yī)生容易接受這個第三方的評價體系。如出現(xiàn)確實需要根據(jù)院情修改個別項目點值的情況，可以提請由外科醫(yī)生組成的績效專家委員會通過后修改。若有些醫(yī)院不適合原表引進現(xiàn)有的量表，可以組織外科專家委員會以打分的方式?jīng)Q定手術項目的相對點值，但此項工作耗時長，由于醫(yī)生之間的無休止的爭論和對組織程度、評價方法要求較高，在實踐中不推薦。

2.2 確定手術專項績效考核范圍

根據(jù)醫(yī)院對手術的發(fā)展方向和要求，確定手術專項績效核算范圍。并不是對所有手術項目一并進行獎勵，而是有選擇的、對符合特定條件的手術項目進行考核。要求手術類型和難度必須與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標一致，例如醫(yī)院鼓勵外科醫(yī)生開展疑難高新手術，不鼓勵高技術水平的醫(yī)生從事低級手術；避免治療類項目占用手術室資源，膀胱鏡檢查等不在專項績效核算范圍；藥品和耗材不賦予點值，自然也不在手術專項績效核算范圍。

在明確手術激勵范圍后，由醫(yī)務部門對所有手術室的記賬項目進行篩選，確定手術專項績效的目錄范圍。醫(yī)務部門確定范圍的標準既有基于全院的普遍性的篩選標準，如手術項目RBRVS點值在10點之上的予以獎勵；也有針對個別科室的特定項目的選擇，如使用腔鏡類的手術項目、部分移植類手術項目等。手術績效核算目錄的確定，決定了醫(yī)院手術績效的激勵方向，保證風險程度大、技術水平高的手術項目優(yōu)先得到激勵，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬。

2.3 手術專項績效的核算辦法——超額累進制

績效核算的目標和激勵方向決定手術專項績效的核算方法。在保證醫(yī)療質量和安全的前提下，通過專項管理辦法增加手術數(shù)量，提高手術難度，同時兼顧專業(yè)和學科建設平衡發(fā)展是手術專項績效的目標和方向。

采用超額累進制的核算辦法，對科室的手術總點數(shù)采取階梯式核算。根據(jù)科室一定歷史時期的情況（總手術點數(shù)、床位數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量、資產(chǎn)占用等），設置基礎手術點數(shù)指標稱為基數(shù)，超過該基數(shù)的部分，按照所處梯級進行分段式、累進核算。

外科科室的手術總點數(shù)按照績效考核月份統(tǒng)一進行核算，手術總點數(shù)是外科科室手術難度和手術數(shù)量的綜合體現(xiàn)。

科室手術總點數(shù)=∑（手術項目點值（目錄內）×手術數(shù)量）

科室手術總點數(shù)由進入到手術績效目錄里的每項手術點值乘以手術數(shù)量得到，因為手術項目點值的高低反映手術難度和工作量的大小，那么科室的手術總點數(shù)越高，該科室手術數(shù)量和手術難度量就越大，越應該享受手術專項績效獎勵。以某省大型綜合性三甲醫(yī)院為例，該醫(yī)院共有56個外科科室，根據(jù)測算，確定手術專項績效的超額累進核算標準為：超額比例≤20%時，超額手術點數(shù)倍數(shù)為1.5倍；超額比例＞20%且≤30%時，超額手術點數(shù)倍數(shù)為2.5倍；超額比例＞30%時，超額手術點數(shù)倍數(shù)為3.3倍。

其中，基數(shù)的確定是決定采用超額累進制核算方法和結果的關鍵。確定基數(shù)的標準，既考慮手術的數(shù)量和質量，還要核算科室醫(yī)生人數(shù)、床位數(shù)、資產(chǎn)等資源要素，最終的基數(shù)標準是硬件資源和技術實力的綜合體現(xiàn)。以上述醫(yī)院為例，各科室手術基數(shù)是以該科室基期平均手術點數(shù)、各科室床均手術點數(shù)、各科室醫(yī)生人均手術點數(shù)3類數(shù)據(jù)，配以不同權重測算而來，體現(xiàn)醫(yī)院對外科科室手術工作量的評價方向。

對手術總點數(shù)的核算，不僅能夠激勵科室多完成手術、完成高難度手術，也便于科室掌握本科室在醫(yī)院手術科室中的臨床業(yè)務發(fā)展水平，科主任可以及時調整業(yè)務，促進科室全面發(fā)展。科室可采用橫向對比與縱向對比相結合的方式來衡量自身的位置：通過橫向對比，各科室可分析手術總點數(shù)在全院外科科室處于何種水平、在同專業(yè)科室處于何種水平；與自身縱向相比，在不同的時期，科室手術總點數(shù)發(fā)生怎樣的變化，是否在數(shù)量和難度上有進步，都可通過點數(shù)的變化清晰獲得。例如上述三甲醫(yī)院的胸外科有3個科室，手術專項績效管理辦法實施以前，每個科室月平均手術點數(shù)在2000點左右，各科室之間相差近600點，在醫(yī)院的外科系統(tǒng)處于中等水平；實施該辦法之后，3個科室手術月平均手術點數(shù)在4000點以上，各科室之間點數(shù)相差不過200點，比學趕超的勢頭良好，現(xiàn)在胸外科專業(yè)在該院外科系統(tǒng)躍居前列。

2.4 非工作日手術專項績效（周末手術與節(jié)假日手術）管理辦法

建立手術專項績效管理辦法，不可避免地會涉及到周末與節(jié)假日手術績效如何體現(xiàn)的問題，本文稱之為非工作日手術績效。非工作日手術績效不可激勵過度，否則會導致科室刻意將正常開展的手術挪移到非工作日進行，賺取非工作日獎勵，進而造成手術室資源不合理使用；非工作日手術績效也不可不獎勵，尤其在大型公立醫(yī)院，手術需求猛增，手術間不夠使用、病人術前等待時間較長的現(xiàn)象都普遍存在，利用非工作日開展手術也是緩解病人手術等待時間過長的可行途徑。

非工作日手術專項績效必須要設置科學合理的核算條件：第一，先完成正常手術點數(shù)指標，則在非工作日的手術點數(shù)才能予以獎勵；第二，非工作日獎勵設置封頂限制，核算點數(shù)最高不能超過全月手術總點數(shù)的一定比例。

上述醫(yī)院的非工作日手術績效是這樣界定的，完成科室歷史月平均手術工作量的80%之后，發(fā)生在周末的手術量，除給予科室正常的手術專項績效超額累進激勵外，再給予手術者團隊1倍點數(shù)獎勵。周末的手術點數(shù)超過該月手術總點數(shù)20%的部分不享受非工作日激勵。其中的80%、1倍、20%等比例各醫(yī)院可根據(jù)自身情況設置，比例之間相互制約，既保證非工作日積極開展手術，又避免手術的刻意挪移，資源利用合理、恰當。

非工作日手術績效核算辦法制定之后，給科室充分的主動權，科室與手術室都力爭積極利用手術資源，不拘泥于工作時間，手術效率得到激發(fā)，科室增量效果明顯。

2.5 手術專項績效管理辦法的二次分配建議

手術專項績效，醫(yī)院層面應該出臺具體的、切實可行的二次分配方案，以區(qū)別于月度績效工資的分配辦法，鼓勵適當拉開檔次。

手術活動是一項嚴謹、復雜的團隊合作過程，通過信息系統(tǒng)，記錄醫(yī)生參與手術的角色、貢獻度、風險，可在手術專項績效的核算過程中分別得到體現(xiàn)?？剖业亩畏峙?，應遵循“按工作量取酬，按崗位取酬，按服務質量取酬”的分配機制。設定主刀醫(yī)師、第一助手、第二助手、指導帶教醫(yī)師的分配權重，將手術主刀者和帶教者與助手的分配比例拉開檔次，向主要貢獻者傾斜。同時要兼顧公平，在依據(jù)工作數(shù)量、工作質量分配的基礎上，年資、職稱、崗位等因素也要統(tǒng)籌考慮。手術專項績效的分配直接量化考核到醫(yī)生個人，能夠極大提高醫(yī)生的積極性。

上述醫(yī)院手術專項績效管理辦法實施以來，像心外科等承擔風險大、技術含量高的手術的科室，醫(yī)務人員的績效工資有了較大幅度提高，符合當初向臨床一線人員傾斜，向技術水平高、勞動強度大、風險程度大的崗位傾斜的績效工資管理設想。規(guī)避了傳統(tǒng)方案中，按臺次激勵醫(yī)生，手術風險低的科室績效水平快速提高的問題。

3 取得的效果和進一步討論的問題

3.1 取得顯著成效

手術專項績效管理辦法在上述醫(yī)院實施以來，取得了很好的效果。該院每月手術數(shù)量平均上升120余臺，增長幅度超過全院的出院病人增長幅度。每臺次手術點數(shù)上升5點，說明在手術數(shù)量提高的同時，手術難度也有很大提高。非工作日手術數(shù)量比同期下降，但全月手術總點數(shù)逐月攀升，顯示出醫(yī)生更合理地針對手術難度安排手術時間，將危重手術安排在工作日，即保證了病人安全，也提高了手術室的利用效率，醫(yī)生休息時間也有所增加。

基于RBRVS的手術專項績效管理辦法的制定，解決了現(xiàn)有手術績效核算與分配中的諸多難題：以手術點數(shù)體現(xiàn)手術負荷、風險程度、技術水平，評價標準客觀準確；以超額累進制的核算方式體現(xiàn)多勞多得，防止出現(xiàn)專項績效成為手術勞務補貼；對非工作日手術績效進行恰當?shù)墓膭詈瓦m當?shù)目刂?，使手術室資源在空間和時間上得到充分利用；在專項績效的二次分配中，能夠利用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，提供精確到醫(yī)生個人的手術點數(shù)明細，為合理拉開分配檔次、按工作量取酬奠定堅實的基礎。

3.2 基于RBRVS的手術專項績效管理辦法的局限性

本文論述的手術專項績效管理辦法仍存在一定局限性。該辦法是對科室績效核算辦法的有益補充，在科室績效考核中，成本管控是重要的考核因素。由于在整體績效方案中考慮了成本因素，因此在專項績效核算辦法中，沒有特別強調對手術室的成本控制要求。若單獨使用該專項績效管理辦法時，要補充手術成本的考核辦法。首臺手術時間對提高手術室周轉、合理安排手術流程、節(jié)約成本都有著重要作用，但是在實際工作中，首臺手術的時間沒有明確規(guī)定，即使規(guī)定了明確的時間，也常存在手術時間推遲的現(xiàn)象[4]，如何采取切實可行的辦法來規(guī)范手術室流程、加快手術周轉，也是手術專項績效在進一步的研究中需要解決的問題。

[1]桂克全.解密華西[M].北京:光明日報出版社,2014.

[2]程永忠.手術績效分配：質量與效率——這是個問題[J].中國醫(yī)院,2013,11(7):54.

[3]李立.手術績效核算與分配[J].中國醫(yī)院,2013,11(7):56.

[4]彭明強.合理設計手術績效分配方案并適時調整[J].中國醫(yī)院,2013,11(7):58.