白 晨，顧 昕

（北京大學(xué) 政府管理學(xué)院，北京 100871）

一、引言

2003年，民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》，在全國范圍內(nèi)開啟農(nóng)村醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作。各級(jí)政府通過公共財(cái)政預(yù)算和社會(huì)捐助等多種渠道籌集救助基金，對(duì)目標(biāo)定位下的農(nóng)村貧困人群，提供代繳新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）參合費(fèi)和大病救助等服務(wù)。到2006年年底，全國所有涉農(nóng)的縣均建立起農(nóng)村醫(yī)療救助制度。

作為社會(huì)安全網(wǎng)的一個(gè)組成部分，醫(yī)療救助制度的功能在于確保貧困人群對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的可及性。自2003年以來，農(nóng)村醫(yī)療救助制度建立已10年有余了，這項(xiàng)制度的運(yùn)行情況值得加以詳細(xì)的考察。限于篇幅，本文只關(guān)注其運(yùn)行的一個(gè)方面，即農(nóng)村醫(yī)療救助在給付水平上是否存在著地區(qū)差異，以及由此產(chǎn)生的“橫向公平性”的問題。所謂“橫向公平”，包含兩層意思：一是最低標(biāo)準(zhǔn)（minimum standards），即政府對(duì)國民生存與發(fā)展所必需的某些物品或服務(wù)，諸如食品、衛(wèi)生、醫(yī)療、教育、住房等，應(yīng)設(shè)立最低供給線，滿足民眾的“基本需要”，并保證在已經(jīng)確定的最低水平上實(shí)現(xiàn)均等供給；二是平等可及（equal access），即民眾至少可以在最低標(biāo)準(zhǔn)下?lián)碛衅降鹊臋C(jī)會(huì)獲取這些物品和服務(wù)[1]。醫(yī)療救助是各地貧困人群所必需的一種公共服務(wù)，而橫向公平是公共服務(wù)均等化的結(jié)果。醫(yī)療安全網(wǎng)的建設(shè)要實(shí)現(xiàn)橫向公平性，意味著在不同地區(qū)，大體同樣貧困的人群應(yīng)該獲得大體同等水平的醫(yī)療救助。

醫(yī)療救助的最終受益者是貧困人群中接受醫(yī)療服務(wù)的患病者。在任何一個(gè)較大的地區(qū)，患病者人數(shù)眾多，他們所接受的醫(yī)療服務(wù)千差萬別，不可能均等化。因此，考察醫(yī)療救助的橫向公平，不可能也不應(yīng)該從分析受益者所獲得的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量入手。況且，農(nóng)村醫(yī)療救助制度的一個(gè)重要服務(wù)內(nèi)容是為目標(biāo)定位的所有人繳納新農(nóng)合參保費(fèi)，因此其目標(biāo)定位人群基本上就是其受益人群。如果目標(biāo)定位人群達(dá)到一定的規(guī)模（從而其發(fā)病率大致相當(dāng)），并且暫且忽略醫(yī)療服務(wù)人均費(fèi)用水平的地區(qū)差異，那么一個(gè)均等化的醫(yī)療救助體系，其人均給付水平應(yīng)該達(dá)致一定的均等化水平。因此，以目標(biāo)定位人群為基數(shù)的醫(yī)療救助人均支出水平，就是衡量這一制度橫向公平性的一個(gè)良好指標(biāo)。

考慮到省級(jí)數(shù)據(jù)經(jīng)過均等化處理，難以反映地方醫(yī)療救助給付的實(shí)際不平等程度，因此本文將基于地級(jí)市統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，來考察農(nóng)村醫(yī)療救助人均支出水平的地區(qū)不平等，以透視這一制度橫向公平性的實(shí)現(xiàn)程度。幸運(yùn)的是，歷年《中國民政統(tǒng)計(jì)年鑒》的光盤版中載有地級(jí)市的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但這些難得的數(shù)據(jù)尚未得到公共政策研究界的充分關(guān)注和分析利用。本文基于2006—2012年的數(shù)據(jù)①，首先運(yùn)用一些常用的不平等性統(tǒng)計(jì)方法（尤其是基尼系數(shù)），來描繪農(nóng)村醫(yī)療救助給付水平的地區(qū)不平等性。接下來，本文運(yùn)用基尼系數(shù)與泰爾L指數(shù)分解法，進(jìn)一步考察農(nóng)村醫(yī)療救助服務(wù)給付水平地區(qū)差異性的構(gòu)成原因和貢獻(xiàn)因素。

二、農(nóng)村醫(yī)療救助給付水平的不平等性

中國農(nóng)村醫(yī)療救助的目標(biāo)定位和受益人群基本上等同于農(nóng)村最低生活保障制度（以下簡稱“低保”）的目標(biāo)定位人群，而農(nóng)村低保的目標(biāo)定位人群基本上由三類人組成：（1）五保戶家庭成員；（2）各類領(lǐng)取定期定量社會(huì)救濟(jì)（社會(huì)救助）的人群，大多泛稱“特困戶”；（3）重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象。當(dāng)然，在低保目標(biāo)定位人群之外，還有一些貧困人群接受各種臨時(shí)性的社會(huì)救助，他們有時(shí)也會(huì)成為醫(yī)療救助中大病救助的對(duì)象，但這類非低保對(duì)象的醫(yī)療救助受益者人數(shù)一般極少，在統(tǒng)計(jì)上即便忽略不計(jì)也不會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)分析的定性結(jié)論產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響。

本文采用“人均醫(yī)療救助支出”作為醫(yī)療救助給付水平的指標(biāo)。作為分子，各地級(jí)市“當(dāng)年農(nóng)村醫(yī)療救助總支出”數(shù)據(jù)來自歷年《中國民政統(tǒng)計(jì)年鑒》（光盤版）中“預(yù)算資金總體支出情況”（或“費(fèi)用支出明細(xì)和基本數(shù)字”）中“醫(yī)療救助”項(xiàng)。作為分母，農(nóng)村醫(yī)療救助基礎(chǔ)目標(biāo)定位人群包括低保戶（含特困戶）、五保戶及重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象三類②，其規(guī)模由《中國民政統(tǒng)計(jì)年鑒》（光盤版）中“農(nóng)村居民最低生活保障人數(shù)”“農(nóng)村特困戶”“農(nóng)村集中供養(yǎng)五保戶人數(shù)”“分散供養(yǎng)五保戶數(shù)”“定期撫恤人數(shù)”（包括農(nóng)村烈屬、農(nóng)村因公犧牲軍人家屬及農(nóng)村病故軍人家屬人數(shù)）和“定期補(bǔ)助人數(shù)”（包括在鄉(xiāng)紅軍老戰(zhàn)士、在鄉(xiāng)西路紅軍、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、在鄉(xiāng)退伍軍人）加總獲得。此外，由于西藏在農(nóng)牧區(qū)長期實(shí)行面向藏族的免費(fèi)醫(yī)療政策，有其制度上的特殊性，與其他地區(qū)不具有可比性，因此不納入本文的考察范圍。

總之，我們以“人均醫(yī)療救助實(shí)際支出”表示農(nóng)村醫(yī)療救助的給付水平。在此基礎(chǔ)上，可通過計(jì)算“人均醫(yī)療救助實(shí)際支出”的不平等指數(shù)（基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)），進(jìn)一步考察醫(yī)療救助給付的橫向公平性?；嵯禂?shù)是目前廣泛運(yùn)用的不平等或均等性的測度方法，國外學(xué)者多以基尼系數(shù)作為測量醫(yī)療、教育等公共投入及產(chǎn)出分配效應(yīng)的綜合指數(shù)[2]?；嵯禂?shù)的取值介于0至1之間，反映了不同地區(qū)同等條件群體獲取公共投入（或產(chǎn)出）水平從完全平等（0）到極端不平等（1）的變化。由于基尼系數(shù)對(duì)低支出水平地區(qū)公共投入變化不敏感，因此學(xué)者們一般會(huì)同時(shí)引入對(duì)這一變化比較敏感的泰爾L指數(shù)。該指數(shù)取值越大，表明支出分配不平等程度越高[3]。

中國農(nóng)村醫(yī)療救助制度自2006年在全國范圍內(nèi)普遍建立以來，中央及地方政府不斷加大給付力度，提高保障水平。2006—2012年，農(nóng)村人均醫(yī)療救助給付水平從最初44.87元增長至254.97元，翻了近6番（參見下頁表1）。特別是2009年中央《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》頒行以后，醫(yī)療救助給付水平增長幅度更是不斷提高。從標(biāo)準(zhǔn)差統(tǒng)計(jì)來看，2009年以前上升趨勢顯著，到2009年高達(dá)498.34，此后雖有下降趨勢但仍然維持在較高水平。由此可見，隨著給付力度的不斷加強(qiáng)，地級(jí)市間醫(yī)療救助給付水平的差異性并沒有因此消除。2006年，人均給付水平最高的廣東東莞市比最低的遼寧阜新市高出501.42元，相差近300倍。此后該差距不斷擴(kuò)大，到2012年，最高的新疆克拉瑪依市比最低的遼寧錦州市高出2314.95元，相差約108倍。

在2006—2012年間，人均醫(yī)療救助預(yù)算投入標(biāo)準(zhǔn)差及最大最小比值的上升，在一定程度上揭示了醫(yī)療救助給付水平日益顯著的地區(qū)不平等性。但是，此類指標(biāo)在度量籌資均等化時(shí)存在兩點(diǎn)不足：1）在各省醫(yī)療救助預(yù)算投入普遍增長的情況下，它們會(huì)高估給付水平的地區(qū)不平等程度；2）不具備“齊次性”，即當(dāng)改變度量單位時(shí)，盡管籌資水平?jīng)]有任何變化，但它們給出的不平等程度會(huì)隨之變化[3]。因此，本文將通過對(duì)醫(yī)療救助給付水平基尼系數(shù)和泰爾L指數(shù)的測算，考察給付水平地區(qū)差異背后的橫向公平性問題。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示（參見表2），盡管近年農(nóng)村人均醫(yī)療救助給付水平大幅提高，但地級(jí)市間給付水平的不平等性不僅沒有顯著下降，反而持續(xù)波動(dòng)，并總體上維持在“很不平等”的高水平之上。2006—2012年，農(nóng)村醫(yī)療救助人均給付的基尼系數(shù)與泰爾L指數(shù)均值分別高達(dá)0.492和0.633，不平等程度非常顯著；其中，2007年，農(nóng)村醫(yī)療救助人均給付不平等程度最高，基尼系數(shù)與泰爾L指數(shù)分別高達(dá)0.595和1.001。隨著試點(diǎn)的結(jié)束，農(nóng)村醫(yī)療救助制度在全國所有涉農(nóng)縣的普遍建立，其給付水平的不平等性在2008年有了一定程度的下降，基尼系數(shù)與泰爾L指數(shù)分別降至0.530和0.674。此后，人均給付的不平等性進(jìn)入一個(gè)持續(xù)的波動(dòng)階段，除2010年和2012年略有緩和外，其余年份仍在加劇。2012年，人均給付的基尼系數(shù)與泰爾L指數(shù)分別為0.352、0.245。可見，農(nóng)村醫(yī)療救助給付橫向公平性問題仍然突出。

表1 農(nóng)村人均醫(yī)療救助給付水平統(tǒng)計(jì)（2006—2012年） 單位：元

表2 農(nóng)村人均醫(yī)療救助給付的基尼系數(shù)與泰爾L指數(shù)（2006—2012年）

三、農(nóng)村醫(yī)療救助給付的組群與要素分解

在這一節(jié)，本文將通過對(duì)給付不平等指數(shù)的組群與要素分解，進(jìn)一步探究農(nóng)村醫(yī)療救助給付的地區(qū)與結(jié)構(gòu)差異及其對(duì)總體不平等的影響。目前，常用的不平等指數(shù)分解技術(shù)主要包括組群分解與要素分解兩大類。所謂“組群分解”，即通過將總體不平等表達(dá)成若干組群間不平等和組群內(nèi)不平等的加權(quán)總和，以考察組群間和組群內(nèi)不平等對(duì)總體不平等的貢獻(xiàn)。組群分解主要通過兩種途徑實(shí)現(xiàn)，即泰爾指數(shù)分解與基尼系數(shù)分解。首先，泰爾指數(shù)是一種可以按照加法分解的用于衡量個(gè)人之間或地區(qū)間不平等度的指數(shù)。人們在對(duì)泰爾指數(shù)分解時(shí)，大多選擇泰爾L指數(shù)。因?yàn)樵撝笖?shù)分解結(jié)果不受組群間和組群內(nèi)的計(jì)算順序影響，且權(quán)重總和為1，可以更好地反映組間和組內(nèi)不平等對(duì)總不平等的貢獻(xiàn)。基尼系數(shù)分解與泰爾指數(shù)原理相近，一般采用Pyatt分解法。所不同的是，比之于泰爾指數(shù)，基尼系數(shù)分解除組群內(nèi)部分、組群間部分外，還存在一個(gè)“交疊項(xiàng)”問題。學(xué)術(shù)界一般認(rèn)為“交疊項(xiàng)”暴露了基尼系數(shù)分解無法將總體不平等徹底分解的弱點(diǎn)，因而大多使用泰爾L指數(shù)分解[3]。

所謂“要素分解”，即通過將總體不平等表達(dá)為若干構(gòu)成要素的加權(quán)總和，以考察不同構(gòu)成要素對(duì)總體不平等的貢獻(xiàn)。在20世紀(jì)末和21世紀(jì)初，要素分解一般是通過“Shorrocks分解法”實(shí)現(xiàn)，但這種方法有兩個(gè)特點(diǎn)（或局限性）：1）只能對(duì)基尼系數(shù)進(jìn)行分解；2）要求分項(xiàng)要素的數(shù)據(jù)具有可加性，即只能分解同質(zhì)要素（如各類收入），無法考察不同性質(zhì)要素（如教育、年齡、性別、政策）對(duì)總體不平等程度的貢獻(xiàn)[3]。2006年，“Shorrocks分解法”得到了進(jìn)一步拓展，出現(xiàn)了一種新方法——“descogini分解法”。比之于前者，“descogini分解法”的優(yōu)勢在于，它不僅可以依構(gòu)成要素對(duì)總體不平等進(jìn)行分解，同時(shí)還可以考察各要素邊際變化對(duì)總體不平等的影響。

（一）農(nóng)村醫(yī)療救助給付水平的地區(qū)不平等性

首先來看地區(qū)差異。2006—2012年，農(nóng)村醫(yī)療救助給付水平的地區(qū)不平等性總體呈“東高西低”的基本態(tài)勢（參見表3）。東部各市人均給付不平等程度最高，其基尼系數(shù)與泰爾L指數(shù)平均高達(dá)0.544、0.683。中西部略低，其中西部分別為0.409、0.407，中部分別為0.399、0.549。

從歷年變化情況來看（參見表3）：2006年，在農(nóng)村醫(yī)療救助制度全面實(shí)施初期，各地區(qū)人均給付水平都呈現(xiàn)出顯著的不平等性。其中，東部地區(qū)最為嚴(yán)重，其基尼系數(shù)高達(dá)0.568；西部次之，為0.484；中部較低，為0.450。2007年，隨著醫(yī)療救助制度在農(nóng)村地區(qū)的廣泛建立，中部地區(qū)人均給付的不平等性出現(xiàn)顯著下降，其基尼系數(shù)、泰爾L指數(shù)分別降至0.291、0.133；但相比之下，東西部地區(qū)不平等性“不降反升”，其基尼系數(shù)與泰爾L指數(shù)分別升至0.694、0.601。2009年，衛(wèi)生部、財(cái)政部等部門先后下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》和《促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》，要求地方政府?dāng)U大醫(yī)療救助基金規(guī)模，提高給付水平，“用3年左右時(shí)間，在全國基本建立起資金來源穩(wěn)定，管理運(yùn)行規(guī)范，救助效果明顯，能夠?yàn)槔щy群眾提供方便、快捷服務(wù)的醫(yī)療救助制度”；并提出到2011年實(shí)現(xiàn)“國家基本衛(wèi)生公共服務(wù)項(xiàng)目普及，城鄉(xiāng)和地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)差距明顯縮小”的均等化目標(biāo)。此后，東西部地區(qū)醫(yī)療救助給付水平的不平等程度有了一定的改善；特別是西部地區(qū)，2010年，其基尼系數(shù)與泰爾L指數(shù)分別降至0.261、0.118，降幅顯著。中部地區(qū)醫(yī)療救助給付水平的不平等性在經(jīng)歷2009年的反彈之后也出現(xiàn)持續(xù)下降的趨勢，到2011年，其基尼系數(shù)和泰爾L指數(shù)降至最低點(diǎn)，分別為0.231、0.087。盡管如此，截至2011年，各地區(qū)醫(yī)療救助給付水平遠(yuǎn)未達(dá)到中央政府實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助服務(wù)均等化的目標(biāo)要求。到2012年，除中部地區(qū)略有上升外，其余地區(qū)給付水平的不平等性均有緩和。但相比之下，東部地區(qū)不平等性仍然十分突出，其基尼系數(shù)高達(dá)0.415，與中西部地區(qū)差距日益顯著。

表3 各地區(qū)農(nóng)村人均醫(yī)療救助給付不平等性（2006—2012年）

此外，泰爾L指數(shù)分解顯示（參見表4），農(nóng)村醫(yī)療救助給付的地區(qū)不平等不僅來自地區(qū)間，同時(shí)也來自地區(qū)內(nèi)部。如表4所示：2006年，地區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助給付水平高度不平等，其泰爾L指數(shù)高達(dá)0.461，相比之下，地區(qū)間泰爾L指數(shù)僅有0.004。此后，地區(qū)內(nèi)泰爾L指數(shù)盡管有所波動(dòng)，但其不平等程度仍遠(yuǎn)高于地區(qū)間，泰爾L指數(shù)平均高達(dá)0.429，不平等程度非常明顯?？梢?，農(nóng)村醫(yī)療救助給付水平的總體不平等主要來自地區(qū)內(nèi)部的不平等。

（二）農(nóng)村醫(yī)療救助給付結(jié)構(gòu)的不平等性

農(nóng)村醫(yī)療救助給付水平的橫向公平問題不僅源于地區(qū)差異，同時(shí)還源于結(jié)構(gòu)差異。農(nóng)村醫(yī)療救助制度實(shí)施初期，給付結(jié)構(gòu)相對(duì)單一，以自付醫(yī)療費(fèi)用（基本上是住院費(fèi)用）報(bào)銷為主。2005年，民政部在《關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療救助工作的通知》（民發(fā)〔2005〕121號(hào)）中提出“做好（醫(yī)療救助）與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度銜接”的要求。此后，各地政府開始積極探索醫(yī)療救助與新農(nóng)合的銜接路徑。到2009年，民政部在《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》中將“搞好醫(yī)療救助制度與相關(guān)社會(huì)保障制度的銜接”作為一項(xiàng)基本原則最終確立下來。在這個(gè)過程中，農(nóng)村醫(yī)療救助給付結(jié)構(gòu)日趨多元，形成以資助救助對(duì)象參加新農(nóng)合（以下簡稱“資助參合”）和“大病醫(yī)療救助”相結(jié)合的綜合型救助模式。

表4 農(nóng)村醫(yī)療救助給付水平泰爾L指數(shù)組群分解（2006—2012年）

在制度實(shí)施的實(shí)踐中，“資助參合”又稱“一次救助”，是指通過資助農(nóng)村貧困人群參加新農(nóng)合的方式，使醫(yī)療救助對(duì)象享受到相關(guān)基本醫(yī)療保障待遇，從而提高醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)對(duì)貧困人群的可及性?！按蟛♂t(yī)療救助”又稱“二次救助”，是指對(duì)救助對(duì)象在扣除各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)可支付部分及社會(huì)慈善捐助金額之后個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定金額的門診或住院醫(yī)療費(fèi)用，再給予一定比例或一定數(shù)量的補(bǔ)助?！岸尉戎边M(jìn)一步強(qiáng)化了農(nóng)村醫(yī)療救助的保障力度，能夠有效降低貧困人群因“大病支出”而引發(fā)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

我們運(yùn)用shorrocks分解法分析給付結(jié)構(gòu)因素對(duì)給付水平地區(qū)不平等性的貢獻(xiàn)程度。首先，shorrocks分解顯示（參見表5）：農(nóng)村醫(yī)療“二次救助”的不平等程度普遍高于“一次救助”，其平均基尼系數(shù)分別為0.529和0.493，對(duì)總體不平等的平均貢獻(xiàn)率分別為81.31%和11.59%?？梢?，農(nóng)村醫(yī)療救助給付的地區(qū)不平等性主要來自“二次救助”的水平相差懸殊。從歷年變化情況來看，兩種給付形式變化趨勢相對(duì)一致。2006年，“一次救助”與“二次救助”的不平等性均非常突出，其基尼系數(shù)分別高達(dá)0.549、0.556。此后，二者的不平等程度持續(xù)波動(dòng)，但整體呈下降趨勢，其中，尤以“一次救助”降幅較快。2012年，盡管二者的基尼系數(shù)降至最低點(diǎn)，分別為0.334、0.390，但不平等程度依然維持在較高水平。

表5 農(nóng)村醫(yī)療救助給付結(jié)構(gòu)shorrocks分解（2006—2012年）

提高“一次救助”和“二次救助”的給付水平對(duì)總體不平等會(huì)產(chǎn)生怎樣的影響？“desgogini分解”顯示（參見表6）：提高“一次救助”的給付水平，有助于降低總體給付的不平等性。2006年，“一次救助”給付水平每提高1%，總體給付的基尼系數(shù)會(huì)下降0.050個(gè)百分點(diǎn)，其均等化效用還不顯著。到2012年，增加“一次救助”投入所帶來總體不平等的降幅達(dá)到0.080個(gè)百分點(diǎn)，均等化效用有所增強(qiáng)。但相比之下，“二次救助”對(duì)總體給付不平等的影響卻非常消極，增加“二次救助”投入并不利于總體不平等的削弱，這與地級(jí)市間“二次救助”給付水平的巨大差異相關(guān)。2006年，“二次救助”給付水平每提高1%，總體給付的基尼系數(shù)上升0.030個(gè)百分點(diǎn)。到2012年，“二次救助”給付水平提高所引發(fā)的總體不平等性的上升幅度達(dá)到0.080個(gè)百分點(diǎn)。

表6 農(nóng)村醫(yī)療救助給付結(jié)構(gòu)的descogini分解（2006—2012年）

加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)建設(shè)，提高農(nóng)民健康水平一直是中國政府高度關(guān)心的問題。十八大報(bào)告中，提出以農(nóng)村為重點(diǎn)，積極推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革，建立安全有效方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的要求。然而，提供“安全有效方便廉價(jià)”的醫(yī)療服務(wù)，必然以完善的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)為前提。由于目前中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度尚不健全，廣大農(nóng)村居民特別是貧困人群“看病貴”“看病難”問題仍然普遍存在。如果這一群體的基本醫(yī)療服務(wù)得不到有效保障，那么實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的全面發(fā)展將無從談起。在這樣的背景下，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療救助制度建設(shè)，提高醫(yī)療救助給付水平，就顯得十分必要。

自2006年農(nóng)村醫(yī)療救助制度在全國范圍內(nèi)普遍建立以來，醫(yī)療救助給付水平不斷提高，但隨之而來的公平性問題，也應(yīng)得到關(guān)注。對(duì)此，本文從“橫向公平”角度出發(fā)，運(yùn)用基尼系數(shù)與泰爾指數(shù)的測量與分解法，對(duì)2006—2012年中國農(nóng)村人均醫(yī)療救助給付的不平等性及其構(gòu)成進(jìn)行初步分析。

通過上文的分析，筆者認(rèn)為結(jié)論可歸納為以下幾點(diǎn)：第一，中國農(nóng)村醫(yī)療救助給付水平盡管逐年提高，但存在著嚴(yán)重的“橫向不公平”問題，其平均基尼系數(shù)接近0.5。第二，從地區(qū)差異來看，東部地區(qū)內(nèi)部不平等問題最為突出，人均給付的不平等程度雖有所波動(dòng)，但總體水平仍高于中西部，平均基尼系數(shù)接近0.6。中西部地區(qū)不平等程度盡管較東部略低，但其橫向公平問題依然不容樂觀。此外，組群分解顯示，地區(qū)差異對(duì)農(nóng)村醫(yī)療救助人均給付總體不平等的影響主要來自地區(qū)內(nèi)部，而非地區(qū)之間。第三，從給付結(jié)構(gòu)來看，“一次救助”人均給付不平等程度較“二次救助”低。不僅如此，加大“一次救助”人均給付的投入力度，有助于降低總體給付水平的不平等性，且這種“均等化”效應(yīng)呈逐年加強(qiáng)的趨勢。

四、農(nóng)村醫(yī)療救助給付橫向公平的實(shí)現(xiàn)

通過上述分析結(jié)果，筆者認(rèn)為，推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療救助的給付水平和給付結(jié)構(gòu)邁向橫向公平，需要著力解決兩方面的問題。

首先，要優(yōu)化和規(guī)范支出責(zé)任管理。過去以財(cái)政專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付為杠桿的醫(yī)療救助給付能力均等化的努力，往往只著眼于平衡地區(qū)間的差異，卻忽視了地區(qū)內(nèi)部與跨區(qū)域的差異，尤其是忽略了東部地區(qū)內(nèi)部的不平等性。中西部地區(qū)醫(yī)療救助人均給付基尼系數(shù)的持續(xù)下降與東部地區(qū)內(nèi)部居高不下的不平等性充分說明了這一點(diǎn)。中央加大對(duì)中西部困難地區(qū)財(cái)政補(bǔ)貼力度雖然有助于這些地區(qū)醫(yī)療救助給付均等化水平的提高，但這種以地區(qū)間平衡為目標(biāo)的制度設(shè)計(jì)并不能解決日益加劇的區(qū)內(nèi)不平衡問題。因此，在協(xié)調(diào)東西部地區(qū)的同時(shí)，更要注重各地區(qū)內(nèi)部，特別是東部地區(qū)內(nèi)部的不平等問題。要做到這一點(diǎn)，必須首先提高中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的“瞄準(zhǔn)”能力，對(duì)東中西部困難地區(qū)都應(yīng)給予相應(yīng)的專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼；同時(shí)也要強(qiáng)化地方政府責(zé)任，尤其是需要調(diào)動(dòng)省級(jí)轉(zhuǎn)移支付在平衡區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助給付差異中的積極性。

其次，要促進(jìn)救助理念轉(zhuǎn)變。國際社會(huì)政策研究表明，公共服務(wù)正經(jīng)歷從以“消費(fèi)—生存”為導(dǎo)向的“救濟(jì)型”向以“能力建設(shè)”“社會(huì)投資”為導(dǎo)向的“發(fā)展型”的重大轉(zhuǎn)變[4]。“發(fā)展型社會(huì)政策”理念的提出必然要求醫(yī)療救助給付結(jié)構(gòu)朝著多元化、綜合型方向發(fā)展。具體到中國農(nóng)村醫(yī)療救助制度，這就要求，一方面要繼續(xù)鞏固“一次救助”，擴(kuò)大“資助參合”覆蓋面，推動(dòng)“新農(nóng)合”保障網(wǎng)絡(luò)從最急需、最困難群體向一般低收入群體延伸。同時(shí)，提高“一次救助”的給付水平，充分發(fā)揮其在“拉平”省際醫(yī)療救助給付不平等中的積極作用。另一方面，著力解決“二次救助”的橫向公平問題，不斷豐富和完善醫(yī)療救助服務(wù)包內(nèi)容，除住院服務(wù)外，將門診及初級(jí)衛(wèi)生保健也納入其中，賦予貧困人群以更多自主選擇適當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，這樣有助于解決醫(yī)療救助的橫向公平問題。

（注：本文是北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、吉林大學(xué)、中山大學(xué)“國家治理協(xié)同創(chuàng)新中心”研究成果）

注釋：

①作者的原初想法是把相關(guān)研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)到2013年，但遺憾的是截至本文刊發(fā)，2014年《中國民政統(tǒng)計(jì)年鑒》光盤版中的數(shù)據(jù)沒有把“農(nóng)村醫(yī)療救助”與“城鎮(zhèn)醫(yī)療救助”的資金分開，無法進(jìn)行分析。針對(duì)這種情況，也可根據(jù)前幾年的數(shù)據(jù)，運(yùn)用線性外推的辦法，對(duì)2013年的數(shù)據(jù)進(jìn)行估算，然后再進(jìn)行分析。但是，這樣處理所得的結(jié)論，可靠性自然會(huì)打折扣，頂多是提供一個(gè)猜想。考慮到研究的嚴(yán)謹(jǐn)性和結(jié)論的可靠，本文的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)截至2012年，特此說明——編者注。

②根據(jù)中央《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》及地方出臺(tái)相關(guān)法規(guī)，農(nóng)村醫(yī)療救助目標(biāo)定位人群包括低保戶、五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、低保邊緣戶、低收入重病患者和其他困難群體等?？紤]到各省直轄（市、自治區(qū)）基本都能將低保戶、五保戶以及重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象納入救助范圍，統(tǒng)計(jì)口徑比較一致；其次，《中國民政統(tǒng)計(jì)年鑒》中的低保戶、五保戶包含老年人、殘疾人及未成年人，因而在一定程度上能夠?qū)ⅰ捌渌щy群體”中的重殘、老年人及在校學(xué)生包含在內(nèi)；再次，低保邊緣戶、低收入重病患者存在數(shù)據(jù)可得性及定位標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)口徑不一致等問題。因此，本文以低保戶、五保戶及重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象三類群體數(shù)估計(jì)目標(biāo)定位人群的基礎(chǔ)規(guī)模。

[1]Nicholas Barr.Economics of the Welfare State（5thedition） [M].New York:Oxford University Press，2012.

[2][美]安瓦·沙.公共支出分析[M].任敏、張宇，譯.北京：清華大學(xué)出版社，2009.

[3]萬廣華.經(jīng)濟(jì)發(fā)展與收入不均等：方法和證據(jù)[M].上海：上海三聯(lián)書店、上海人民出版社，2006.

[4]James Midgley and Kwong-leung Tang.Introduction:Social Policy，Economic Growth and Developmental Welfare[J].International Journal of Social Welfare，2001，（10）:244—252.