金欣劉海紅李穎李靖張杰鄭軍葛文彤倪鑫

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，耳鼻咽喉頭頸外科

兒童耳鼻咽喉頭頸疾病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，100045

低齡兒童人工耳蝸植入聽覺和言語發(fā)聲行為影響因素研究

金欣1劉海紅1李穎1李靖1張杰1鄭軍2葛文彤1倪鑫1

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，耳鼻咽喉頭頸外科

兒童耳鼻咽喉頭頸疾病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，100045

目的 研究人工耳蝸(Cochlear implantCI)使用時(shí)間、術(shù)前殘余聽力和聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練對(duì)低齡CI植入兒童聽覺行為和言語發(fā)聲行為的影響作用。方法 研究對(duì)象為43例小于3歲CI兒童，植入月齡6～32個(gè)月(平均植入月齡17個(gè)月)。聽覺行為評(píng)估素材為嬰幼兒日常聽覺綜合能力量表(the infant-tod?dlermeaningful auditory integration scale,IT-MAIS)，言語發(fā)聲行為評(píng)估素材為有意義使用言語量表(the meaningfuluse ofspeech scale,MUSS)。評(píng)估分別在術(shù)后開機(jī)時(shí)和開機(jī)后1、2、3、6、9、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行。結(jié)果 (1)全體受試兒童IT-MAIS、MUSS總分隨著CI使用時(shí)間的增長(zhǎng)逐步增長(zhǎng)(ANOVA，p<0.05)；(2)術(shù)前殘余聽力水平對(duì)前6個(gè)月IT-MAIS得分影響顯著(ANOVA，p<0.01)，對(duì)MUSS得分未見影響作用(p>0.05)。(3)聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練顯著影響術(shù)后IT-MAIS、MUSS得分。開機(jī)后3個(gè)月訓(xùn)練組IT-MAIS得分高于非訓(xùn)練組得分(p<0.05)。9、12個(gè)月時(shí)訓(xùn)練組MUSS得分與非訓(xùn)練組MUSS得分差異有顯著意義(p<0.01)。結(jié)論(1)在聽覺行為方面，隨著CI使用時(shí)間的延長(zhǎng)，受試兒童總體聽覺能力呈逐步上升趨勢(shì)。對(duì)聲音的辨別和理解能力在3-9個(gè)月時(shí)有顯著增長(zhǎng)；在發(fā)聲行為方面，受試兒童在CI植入6個(gè)月以后開始用言語方式表達(dá)。(2)術(shù)前殘余聽力在受試兒童CI使用前6個(gè)月時(shí)對(duì)聽覺行為有影響作用，9個(gè)月以后影響作用逐漸減??；平均聽力損失程度對(duì)受試兒童的言語發(fā)聲行為未見顯著影響。(3)聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練對(duì)聽覺行為和言語發(fā)聲行為體現(xiàn)出重要作用。

嬰幼兒有意義聽覺整合量表;人工耳蝸植入;聽覺言語康復(fù);聽覺

人工耳蝸(Cochlear Implant,CI)是目前重度與極重度感音神經(jīng)性耳聾的最佳干預(yù)手段。隨著聽力篩查“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)”工作的推進(jìn)，CI低齡化趨勢(shì)日益明顯。研究CI植入術(shù)后的聽覺行為和言語發(fā)聲行為發(fā)展情況，對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥的選擇、術(shù)后聽覺言語康復(fù)的實(shí)施都有十分重要的意義。研究顯示，CI植入兒童術(shù)后言語識(shí)別能力體現(xiàn)出較大的個(gè)體差異。術(shù)前殘余聽力水平、植入年齡、CI使用時(shí)間和聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練等可能影響其聽覺言語發(fā)育。其中關(guān)于植入年齡對(duì)CI術(shù)后影響的報(bào)道已較為廣泛，均揭示出早期CI植入的優(yōu)勢(shì)[1-4]。本文將對(duì)CI使用時(shí)間、術(shù)前殘余聽力水平和聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練對(duì)聽覺行為和言語發(fā)聲行為的影響進(jìn)行研究。

1　研究資料與方法

1.1研究對(duì)象及臨床資料

研究對(duì)象為43例CI植入兒童，年齡均小于3周歲，植入月齡6～32個(gè)月（平均植入月齡17個(gè)月）CI使用時(shí)間、術(shù)前殘余聽力水平和聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練的具體情況如下。全部受試者術(shù)后1個(gè)月開機(jī)并按照1、2、3、6、9、12個(gè)月定期調(diào)試評(píng)估[5、6]。

表1　受試兒童基本情況

1.2評(píng)估素材及研究方法

受試兒童采用嬰幼兒日常聽覺綜合能力量表(theinfant-toddler meaningful auditoryintegration scale,IT-MAIS)[7、8]進(jìn)行聽覺行為評(píng)估，用有意義使用言語量表（themeaningful use of speech scale,MUSS）進(jìn)行言語發(fā)聲行為評(píng)估。評(píng)估時(shí)間分別在術(shù)后開機(jī)時(shí)(0個(gè)月)和術(shù)后1、2、3、6、9、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行。針對(duì)量表的10個(gè)開放式問題由經(jīng)過專門培訓(xùn)的聽力師采用面對(duì)面的方式向受試兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人逐一進(jìn)行詢問，并啟發(fā)家長(zhǎng)更多、更準(zhǔn)確地描述兒童在日常生活中自發(fā)的聽覺反應(yīng)與表現(xiàn)。聽力師對(duì)每一個(gè)問題進(jìn)行詳細(xì)記錄并進(jìn)行評(píng)分。IT-MAIS量表中的10個(gè)問題按照評(píng)估內(nèi)容分為3組，第1～2個(gè)問題Q(1～2)考察嬰幼兒的發(fā)聲情況；Q(3～6)考察對(duì)聲音的自發(fā)反應(yīng)；Q(7～10)考察對(duì)聲音的理解能力。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依照受試者聽覺行為出現(xiàn)的頻率分為" 0～4"分五個(gè)等級(jí)，其中0分為“從不”，即家長(zhǎng)不能舉出例子或受試者從未出現(xiàn)過該種行為；1分為“很少”，即25%的情況下會(huì)有該種表現(xiàn)，家長(zhǎng)只能提供這種行為的1～2個(gè)例子；2分為“有時(shí)”，約占50%的機(jī)率，家長(zhǎng)能提供數(shù)個(gè)相關(guān)行為的例子；3分為“經(jīng)?！保?5%的情況下會(huì)有這種表象，家長(zhǎng)可提供許多不同的例子，受試者經(jīng)常出現(xiàn)這種情況；4分為“總是”，即受試者對(duì)極少數(shù)聲音不作反應(yīng)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0 forWindows版本軟件，CI使用時(shí)間對(duì)聽覺行為和發(fā)聲行為的影響采用單因素方差分析，術(shù)前殘余聽力、是否參加聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練對(duì)其影響采用配對(duì)樣本T檢驗(yàn)，以p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p<0.01為有顯著性差異。

2　結(jié)果

2.1CI使用時(shí)間與IT-MAIS得分和MUSS得分關(guān)系

(1)CI使用時(shí)間與IT-MAIS得分的關(guān)系如表2所示，Q(1～2)得分隨著CI使用時(shí)間延長(zhǎng)逐步上升，各個(gè)評(píng)估時(shí)間點(diǎn)之間得分均有顯著性差異(ANOVA，p<0.01)，并在1～3個(gè)月時(shí)增長(zhǎng)最為迅速，4～12個(gè)月時(shí)趨于平緩穩(wěn)定。Q(3～6)得分隨CI使用時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增高且各個(gè)評(píng)估時(shí)間點(diǎn)得分均有顯著性差異均(ANOVA，p<0.01)。其得分3個(gè)月內(nèi)增長(zhǎng)較為緩慢，4～9個(gè)月有顯著增長(zhǎng)。Q(7～10)得分隨時(shí)間延長(zhǎng)呈現(xiàn)逐漸增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，1～3個(gè)月內(nèi)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ANOVA，p<0.05)，6～9個(gè)月各個(gè)時(shí)間點(diǎn)得分有顯著性差異(ANOVA，p<0.01)。分析顯示，Q(1～2)平均得分始終高于Q(3-6)平均得分，Q(3～6)平均得分始終高于Q(7～10)平均得分。(2)CI使用時(shí)間與MUSS得分的關(guān)系如表3所示，MUSS得分總體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。在6、9、12個(gè)月時(shí)均與開機(jī)后3個(gè)月時(shí)相比得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ANOVA，p<0.05)。

表2　CI使用時(shí)間與IT-MAIS得分的關(guān)系

表3　CI使用時(shí)間與MUSS得分的關(guān)系(M±SD)

2.2術(shù)前殘余聽力水平與IT-MAIS得分和MUSS得分的關(guān)系

(1)術(shù)前殘余聽力水平與IT-MAIS得分的關(guān)系如表4所示，在0、2、3、6個(gè)月時(shí)術(shù)前殘余聽力損失≤90dB nHL得分顯著高于術(shù)前殘余聽力損失＞90dB nHL得分(p<0.01)，9、12個(gè)月時(shí)得分無差異性(p＞0.05)。(2)術(shù)前殘余聽力水平與MUSS得分的關(guān)系如表4所示，術(shù)前殘余聽力損失程度≤90dB nHL得分與術(shù)前殘余聽力損失＞90dB nHL得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。

2.3參加聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練對(duì)聽覺行為和言語發(fā)聲行為的影響

(1)參加聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練對(duì)IT-MAIS得分的關(guān)系如表5所示，開機(jī)后3個(gè)月開始訓(xùn)練組與非訓(xùn)練組的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。并且在12個(gè)月時(shí)得分差異有顯著意義(p<0.01)。(2)參加聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練與MUSS得分的關(guān)系如表5顯示，9、12個(gè)月時(shí)訓(xùn)練組與非訓(xùn)練組得分差異有顯著意義(p<0.01)。

3　討論

(1)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[9-13]表明表明CI植入后時(shí)間的長(zhǎng)短是影響術(shù)后效果的關(guān)鍵因素，植入時(shí)間越長(zhǎng)，CI兒童與正常兒童的差異越小，CI的效果越顯著，隨著CI使用時(shí)間的增加，小兒的實(shí)際年齡也相應(yīng)增加，其聽覺言語能力也得到相應(yīng)的發(fā)展。冀飛等[14-16]指出CI植入時(shí)間越長(zhǎng)，其對(duì)小兒聽覺言語康復(fù)的效果越明顯。本研究也顯示出相同的結(jié)果：隨著CI使用時(shí)間的延長(zhǎng)，在聽覺行為方面，受試兒童總體聽覺能力呈逐步上升趨勢(shì)。在聲音察覺方面，受試兒童開機(jī)后對(duì)聲音的察覺有顯著的進(jìn)步，3個(gè)月時(shí)大部分受試兒童有50%-75%概率能對(duì)名字和家里的環(huán)境聲有自發(fā)性的反應(yīng)；在對(duì)聲音的辨別能力方面3個(gè)月后表現(xiàn)出提高，6個(gè)月以后有顯著提高，在9個(gè)月以后大部分受試兒童能區(qū)分家里日常生活接觸到的聲音；在聲音理解方面9個(gè)月以后能理解簡(jiǎn)單指令動(dòng)作和部分語氣（憤怒、興奮）。這與學(xué)齡前CI兒童聽覺能力發(fā)展的基本規(guī)律一致[15-17]。在言語發(fā)聲行為方面，受試兒童6個(gè)月以后在鼓勵(lì)下可用言語方式表達(dá)，在9個(gè)月以后主動(dòng)使用簡(jiǎn)單詞匯進(jìn)行交流，12個(gè)月以后在交流過程中使用言語方式占50%左右，主要語言包括雙音節(jié)名詞和動(dòng)詞（例如：爸爸、媽媽、果果、喝水、尿尿、拜拜、謝謝等）。此外本研究對(duì)CI兒童術(shù)后在聽覺行為和言語發(fā)聲行為方面更為詳細(xì)的描述，對(duì)評(píng)價(jià)及預(yù)估康復(fù)效果具有一定的參考意義。

(2)有相關(guān)研究顯示[17]，術(shù)前殘余聽力的好壞可間接反映耳蝸螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的存活情況，目前認(rèn)為CI植入術(shù)后的言語識(shí)別效果基于一定數(shù)量存活的耳蝸螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞能否接受電刺激，術(shù)前殘余聽力好者其耳蝸存活的螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量可能更多；同時(shí)由于目前手術(shù)方法的改進(jìn)及耳蝸微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，可使一部分殘余聽力得以保留，這可能也是該類患兒術(shù)后聽覺康復(fù)效果較好的重要原因之一。有研究表明術(shù)前殘余聽力好，具有開放性言語識(shí)別能力的患兒CI植入后聽覺能力更好[18、19]；術(shù)前具有較好殘余聽力及正規(guī)語訓(xùn)的青少年患者術(shù)后可獲得更好的康復(fù)效果[20、21]。本研究針對(duì)低齡兒童研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)前殘余聽力在受試兒童CI使用的前6個(gè)月對(duì)聽覺能力有影響作用，在9個(gè)月以后影響作用逐漸減小。表明術(shù)前殘余聽力對(duì)低齡兒童CI術(shù)后效果也有一定影響，但相對(duì)大齡兒童影響甚微，同時(shí)也提示CI植入年齡越早，術(shù)前殘余聽力越好，術(shù)后聽覺行為發(fā)育更好。

表4　術(shù)前殘余聽力水平對(duì)聽覺行為和言語發(fā)聲行為的影響(M±SD)

(3)本研究顯示，參加聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練的受試兒童比未參加聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練兒童的聽覺行為在3個(gè)月之后明顯增多；開機(jī)9個(gè)月后參加言語康復(fù)訓(xùn)練的受試兒童比未參加言語康復(fù)訓(xùn)練兒童的言語發(fā)生行為明顯增加。該結(jié)果揭示了聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練對(duì)CI兒童術(shù)后效果有顯著影響作用。其它研究結(jié)果也顯示CI術(shù)后效果與有效的康復(fù)訓(xùn)練有密切關(guān)系[22]。

綜上所述，CI使用時(shí)間、術(shù)前殘余聽力、聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練都是影響低齡CI兒童術(shù)后效果的重要因素，并且通過研究這三點(diǎn)因素對(duì)CI兒童術(shù)后效果的影響作用，發(fā)現(xiàn)其對(duì)評(píng)價(jià)及預(yù)估康復(fù)效果有一定的參考價(jià)值和指導(dǎo)意義。

表5　參加聽覺語言康復(fù)訓(xùn)練對(duì)聽覺行為和言語發(fā)聲行為的影響（M±SD）

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Factorsaffecting auditory and speech behaviors in young children w ith Cis

JINXin1,LIUHaihong1,LIYing1,LIJing1,ZHANGJie1,ZHENGJun2,GEWentong1,NIXin1
DepartmentofOtolaryngology-Head and Neck Surgery,Beijing Children’sHospital,CapitalUniversity ofMedical Sciences,Beijing, 100045,China.
Corresponding author:NIXinEmail:nixin@bch.com.cn

Objective To investigate the effects of duration of CⅠuse,pre-implant residual hearing threshold level,and rehabilitative training on auditory behavior and speech production in young Mandarin-speaking children.Methods Participantswere 43 young children who ties at3 to 9months of CⅠuse.Most children exhibit speech production after 6months of CⅠuse.2)Pre-implant residualhearing levelsare related w ith the early auditory behaviors(w ithin 6months),although notw ith speech production.3)The presentstudy confirms theeffectsof auditory/speech rehabilitative training on auditory behaviorand speech production.

CⅠs before 3 years of age (mean=17months).Auditory and speech behaviorswere evaluated using theⅠnfant-ToddlerMeaningfulAuditoryⅠntegration Scale(ⅠT-MAⅠS)and the Meaningful Use of Speech Scale(MUSS),respectively.Evaluation was performed before and at1,2,3,6,9 and 12monthsafter CⅠuse.Results1)With increasing duration of CⅠuse,auditory behavior and preverbal speech production improved dramatically(ANOⅤA，p<0.05).2) Pre-implant residualhearing levelswere correlated w ith early auditory behaviors(w ithin 6months)(p<0.01), butnotw ith MUSS performance(p>0.05).3)ⅠT-MAⅠSand MUSS performances in children who

rehabilitative training were significantly better than thosewho did not(p<0.01).ⅠT-MAⅠS performance started to show a difference w ithin 3months(p<0.01),while MUSS performance showed differences at 9 and 12 months(p<0.01).Conclusions1)With increasing duration of CⅠuse,auditory behavior improves dramatically in young children,including significant improvement in auditory recognition and understanding capabili-

infant-toddlermeaningfulauditory integration scale(ⅠT-MAⅠS);cochlear implant(CⅠ);aural(re)Habiliation;auditory skill

R378.18

A

1672-2922（2015）03-412-04

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.006

國(guó)家自然科學(xué)基金(81300838)；北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)(XMLX201514)；北京市科技新星計(jì)劃(xx2014B059)

金欣，初級(jí)技師，研究方向：聽力學(xué)

倪鑫，nixin@bch.com.cn

2015-8-29)