孫婧趙正言付勇吳磊

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院聽力中心（杭州 310000）

0-12月齡嬰幼兒不同頻率聲導(dǎo)抗測試研究

孫婧1趙正言1付勇2吳磊2

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院聽力中心（杭州 310000）

目的 分析0～12月齡聽力正常嬰幼兒226Hz、678Hz和1000Hz探測音聲導(dǎo)抗測試的結(jié)果，探討不同頻率探測音聲導(dǎo)抗鼓室圖在評價該年齡段嬰幼兒中耳功能中的作用。方法 200例0～12月聽力正常嬰幼兒分成4組，每組50例：新生兒期（0～28d）、1～3月齡（±3d)、4～6月齡（±7d)，7～12月齡（±7d)，用GSITympStar 2型中耳分析儀對200例（400耳）均行226Hz、678Hz和1000Hz探測音聲導(dǎo)抗測試，分析不同年齡組嬰兒、不同頻率鼓室探測音聲導(dǎo)抗圖形的特點。結(jié)果 ①226Hz探測音測試時，外耳道容積隨著年齡的增大而增大，最大的壓力峰值和聲順值隨年齡增大而減?、?78Hz和1000Hz探測音測試時，1～3月年齡段組的最大的壓力峰值和聲順值為最小，其余年齡段組最大的壓力峰值和聲順值隨年齡增大而增大。相同年齡段組1000Hz鼓室探測音給聲時所得最大的壓力峰值和聲順值均大于678Hz鼓室探測音給聲時所得最大的壓力峰值和聲順值。③頻率和年齡的因素對鼓室圖的導(dǎo)納最大的壓力峰值和聲順值都有顯著影響。④中耳共振頻率分別為：新生兒期（0～28d）為（284±48）Hz，1～3月齡組為（293±51）Hz，4～6月齡組為（450±152）Hz，7～12月齡組為（650±205）Hz。結(jié)論 在評估0～6個月嬰幼兒中耳功能時，應(yīng)使用1000Hz探測音聲導(dǎo)抗，在1000Hz探測音聲導(dǎo)抗測試出現(xiàn)堵塞效應(yīng)時，可使用678Hz探測音做補充，7-12個月嬰幼兒使用226Hz鼓室圖探測音時最好同時使用1000Hz探測音做聲導(dǎo)抗測試，不同年齡段嬰幼兒應(yīng)使用不同頻率的探測音以及其正常值以便于準(zhǔn)確了解嬰幼兒的中耳狀態(tài)。

不同頻率探測音；聲導(dǎo)抗；嬰幼兒；中耳功能

現(xiàn)階段我國新生兒聽力篩查已廣泛開展，轉(zhuǎn)診進(jìn)行聽力評估的嬰幼兒數(shù)量也不斷增加，但聽力篩查常規(guī)方法（瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射、聽性腦干反應(yīng)等）的結(jié)果在很大程度上受中耳狀況的影響。因此，如何盡早對中耳狀況作出正確評估，以鑒別中耳與耳蝸及腦干病變并指導(dǎo)后期的干預(yù)，已經(jīng)成為目前廣大臨床聽力師、兒童保健醫(yī)生以及耳鼻喉科醫(yī)生共同關(guān)注的課題。

常規(guī)低頻226Hz探測音鼓室導(dǎo)抗測試對于診斷成人和兒童中耳疾病有很好的作用[1]，但用來評估嬰幼兒中耳功能有較高的假陰性率[2,3]。目前已經(jīng)有很多研究表明，在嬰幼兒期中高頻探測音聲導(dǎo)抗測試是判斷中耳功能的有效工具，在嬰幼兒聽力診斷中得到廣泛的應(yīng)用[4,5]。英國、美國最新發(fā)布的嬰兒聽力診斷指南均推薦對于0～6個月嬰兒應(yīng)使用1000Hz探測音進(jìn)行鼓室導(dǎo)抗測試[6-8]。而國內(nèi)以往研究表明，我國嬰幼兒鼓室聲導(dǎo)抗測試與西方國家的研究結(jié)果有一定差異[1]，國外的指南并不一定適用于我國嬰幼兒，而在我國嬰幼兒中這方面研究數(shù)據(jù)依然有限，因此目前關(guān)于中高頻鼓室聲導(dǎo)抗測試的適用年齡以及正常判斷標(biāo)準(zhǔn)亦有爭議。因此我們希望通過對聽力正常0～1歲嬰幼兒進(jìn)行226Hz、678Hz和1000Hz三種探測音聲導(dǎo)抗測試，并以年齡為影響因素分組分析所得鼓室圖的數(shù)據(jù)來為確定這三種探測音的適用年齡范圍提供依據(jù)，另外也為正常值標(biāo)準(zhǔn)提供參考數(shù)據(jù)。

1　對象和方法

1.1測試對象

2014年3月到2014年8月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院聽力中心就診的0～12個月的嬰幼兒共200例（400耳，男117例，女83例），所有嬰幼兒出生時均為足月生產(chǎn)正常兒。受試者均無遺傳性耳聾家族史，無外耳道畸形、耳漏及耳外傷，無耳毒性藥物使用史，無上呼吸道感染及腭裂等其他疾病。所有受試者經(jīng)電耳鏡檢查鼓膜及外耳道正常，聽性腦干反應(yīng)（click ABR)各波潛伏期均未見延長，反應(yīng)閾值正常（Ⅴ波反應(yīng)閾≤35dBnHL），瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射（TEOAE)篩查通過，排除了感音神經(jīng)性聾。受試者均同時行226Hz、678Hz和1000Hz探測音聲導(dǎo)抗測試，分成4組，每組50例：新生兒期（0～28d）、1～3月齡（± 3d)、4～6月齡（±7d)，7～12月齡（±7d)，均測試雙耳。

1.2聲導(dǎo)抗測試

使用美國Grason-Stadler公司生產(chǎn)的GSITymp?Star 2型中耳分析儀進(jìn)行探測音為226Hz、678Hz和1000Hz鼓室聲導(dǎo)抗測試。選擇合適探頭密閉置于外耳道，起始壓力為+200dapa，終止壓力為-400dapa，壓力變化速度為50 dapa/s，方向由正到負(fù)繪制出鼓室曲線圖。然后自動掃描250～2000Hz多頻鼓室聲導(dǎo)抗測試，外耳道壓力調(diào)節(jié)仍為+200dapa向-400dapa方向變化，壓力變化速率為200 dapa/s，記錄中耳共振頻率。測試開始前按照GSITympStar 2型中耳分析儀產(chǎn)品說明對儀器進(jìn)行校準(zhǔn)。

1.3結(jié)果判定

226Hz探測音鼓室圖根據(jù)Liden/Jerger分型法對鼓室圖進(jìn)行分類，B型和C型為異常，A型曲線判定為正常[9]。根據(jù)正峰的數(shù)目對圖形進(jìn)行分類，以靜態(tài)聲導(dǎo)抗在0.3～1.60mmho之間、峰壓在-100～+50daPa之間為正常判斷標(biāo)準(zhǔn)，若圖形為雙峰，則只計算峰值最大的峰。678Hz和1000Hz探測音鼓室圖根據(jù)改良Baldwin基線法分型，Baldwin[5]在聲導(dǎo)納Ytm圖+ 200～-400daPa之間畫基線，將鼓室圖分為三類：峰點在基線之上為正峰，單峰型和雙峰型兩類鼓室圖同時歸為正峰型；在基線以下為負(fù)峰；無法鑒別正負(fù)峰的為不確定型。正峰提示中耳正常，負(fù)峰和不確定型提示中耳功能異常，見圖1。

1.4測試參數(shù)

聲壓峰值TPP（Tympanometric Peak Pressure)表示導(dǎo)納最大的壓力峰值，單位為dapa。耳道容積Ecv (ear canal volume)，單位為m l。峰補償靜態(tài)聲順值Ymt(Peak compensated static acoustic admittance)是當(dāng)外耳和中耳壓力平衡時導(dǎo)納的最大峰值，在226Hz探測音給聲時測量單位是ml，而678Hz、1000Hz探測音測試時測量單位是mmho。中耳共振頻率指順性聲納和質(zhì)量聲納相等時的頻率[10]，單位為Hz。

圖1　改良Baldwin基線法分型

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS17.0軟件對結(jié)果進(jìn)行分析。依據(jù)病例數(shù)使用單個樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗和多個相關(guān)樣本Friedman檢驗、秩和檢驗比較各年齡段226Hz、678Hz和1000Hz探測音聲導(dǎo)抗測試結(jié)果。

2　結(jié)果

2.1多頻探測音聲導(dǎo)抗測試（226Hz、678Hz和1000Hz）在0～12月齡聽力正常嬰幼兒四組不同年齡段的鼓室圖形結(jié)果分析，見表1。

2.2不同頻率鼓室探測音（226Hz、678Hz和1000Hz）對0～12月齡聽力正常嬰幼兒四組不同年齡段進(jìn)行聲導(dǎo)抗測試，對獲得的鼓室圖的耳道容積（Ecv）、最大的壓力峰值(TPP)、峰補償靜態(tài)聲順值（Ymt）進(jìn)行比較，見表2。

2.3用非參數(shù)統(tǒng)計來比較聲導(dǎo)抗三個頻率探測音226Hz、678Hz和1000Hz的導(dǎo)納最大的壓力峰值（TPP）和峰補償靜態(tài)聲導(dǎo)納值（Ymt），這些樣本的結(jié)果為非正態(tài)分布。采用Friedman檢驗，P=0.05為顯著差異。考慮到被評估探測音頻率在導(dǎo)納最大的壓力峰值TPP和峰補償靜態(tài)聲導(dǎo)納Ymt值上有個體差異，在進(jìn)行比較時，秩和檢驗只對三個探測音頻率檢查都正常的受試者進(jìn)行分析。

在比較不同年齡段不同探測音（226Hz、678Hz和1000Hz）所獲得的鼓室圖的TPP和Ymt時新生兒期（86耳），1～3月齡組（83耳），4～6月齡組（74耳），7～12月齡組（83耳）四組測試鼓室圖數(shù)據(jù)進(jìn)行Fried?man檢驗后所得P值均<0.05，有顯著差異。相同的頻率探測音在四組不同年齡段測試者中所獲得鼓室圖的TPP和Ymt，進(jìn)行Friedman檢驗后所得P值均< 0.05，有顯著差異。

2.4.在0～12月齡聽力正常嬰幼兒四組不同年齡段的中耳共振峰值，見表3。

表1　不同年齡226Hz、678Hz和1000Hz探測音聲導(dǎo)抗圖分布(耳，%)；

表2　不同頻率探測音聲導(dǎo)抗鼓室圖外耳道容積、最大的壓力峰值和聲順值比較(x±s)

表3　不同年齡聽力正常嬰幼兒中耳共振頻率（單位：Hz）

3　討論

聲導(dǎo)抗測試對于診斷中耳功能有非常重要的作用，而常規(guī)226Hz低頻探測音聲導(dǎo)抗評估嬰幼兒中耳功能有較高的假陽性率[2，3]。Baldwin[5]則認(rèn)為21周齡以下嬰兒均需要加做1000Hz探測音聲導(dǎo)抗測試，而Meyer[2]提出6月齡以下的嬰幼兒使用高頻聲導(dǎo)抗檢測可減少假陰性率，黃麗輝等[11]則認(rèn)為1歲以內(nèi)的嬰幼兒應(yīng)該采用1000Hz探測音聲導(dǎo)抗測試中耳功能。商瑩瑩等[12]認(rèn)為在0-24月齡嬰幼兒中1000Hz鼓室聲導(dǎo)抗測試對于診斷嬰幼兒中耳功能障礙有意義；在7-24月齡嬰幼兒中，226Hz鼓室圖導(dǎo)抗診斷中耳功能障礙的準(zhǔn)確性較1000Hz鼓室聲導(dǎo)抗差。高頻探測音鼓室聲導(dǎo)抗測試手段已經(jīng)得到公認(rèn)，例如美國聽力學(xué)會2012年發(fā)表的《嬰幼兒聽力評估指南》中明確指出，對于6個月以下的嬰兒應(yīng)使用1000Hz探測音進(jìn)行聲導(dǎo)抗測試[8]。

本研究的200例受試者在使用226Hz探測音聲導(dǎo)抗鼓室圖在新生兒組（0～28d）雙峰比例最高，后隨著年齡的增長雙峰比例下降，7～12月齡組單峰引出率為100%，這與商瑩瑩等的研究相符[4]。有研究表明聲導(dǎo)抗測試頻率低于外耳道共振頻率時，Ya圖為單峰。高于共振頻率時，Ya圖表現(xiàn)為雙峰[13]。678Hz探測音聲導(dǎo)抗鼓室圖均為在0～1周歲四個年齡組均為單峰。相關(guān)報道正常嬰幼兒共振頻率為（308.7±95.7）Hz[14]，而678Hz探測音較正常嬰幼兒共振頻率高，因此與測試結(jié)果相符合。而1000Hz探測音聲導(dǎo)抗鼓室圖在4～12月嬰兒開始出現(xiàn)雙峰，這可能是由于新生兒外耳道類似鼓膜的運動影響了鼓室圖形態(tài)[13]。

隨年齡增大226Hz、678Hz、1000Hz探測音聲導(dǎo)抗鼓室圖異常圖形比例增加，678Hz探測音聲導(dǎo)抗鼓室圖異常比例在0-6個月年齡組最高。劉宇清等[15]研究發(fā)現(xiàn)678Hz鼓室圖聲導(dǎo)抗圖形的穩(wěn)定性較差，圖形表現(xiàn)較226Hz及1000Hz多樣，本研究結(jié)果與之相符。因此對6個月內(nèi)的嬰幼兒，678Hz不能很好地反映其中耳狀態(tài)。使用1000Hz聲導(dǎo)抗探測音時，0～12個月各個年齡段都存在鼓室圖無法引出的現(xiàn)象，比例是1%～2%，Tamyne[16]稱之為堵塞效應(yīng)（Occlusion eff?ct)，堵塞效應(yīng)發(fā)生時，則無法獲得該頻率探測音鼓室圖及各項參數(shù)。Tamyne的研究顯示226Hz、678Hz、1000Hz聲導(dǎo)抗探測音測試時都可發(fā)生堵塞效應(yīng)，發(fā)生在小于4個月的嬰兒，2個月內(nèi)的嬰兒發(fā)現(xiàn)堵耳現(xiàn)象的比例最高，當(dāng)嬰兒3個月以后發(fā)生堵耳現(xiàn)象的比例會下降，這與本研究只出現(xiàn)1000Hz聲導(dǎo)抗探測音測試時，并且0-12個月各個年齡段都有發(fā)生的結(jié)論不符，在可能是由于種族差異導(dǎo)致。在0-12個月的正常嬰幼兒人群，226Hz探測音鼓室圖的引出率最高，敏感性最高。在0～6月齡正常嬰幼兒，1000Hz聲導(dǎo)抗探測音的敏感性高于678Hz探測音，而7～12月齡1000Hz聲導(dǎo)抗探測音敏感性低于678Hz探測音。

多頻探測音聲導(dǎo)抗測試（226Hz、678Hz和1000Hz）的參數(shù)具體分析如下：226Hz鼓室探測音給聲時，外耳道容積隨著年齡的增大而增大，最大的壓力峰值和聲順值隨年齡增大而減小；678Hz鼓室探測音給聲時，1～3月年齡段組的最大的壓力峰值和聲順值為最小，其余年齡段組最大的壓力峰值和聲順值隨年齡增大而增大；1000Hz鼓室探測音給聲時，最大的壓力峰值在1～3月年齡段組為最小，其余年齡段組最大的壓力峰值和聲順值隨年齡增大而增大。雖然1000Hz聲導(dǎo)抗對于嬰幼兒中耳炎有很高的特異性和敏感性，但是由于1000Hz探測音聲導(dǎo)抗鼓室圖新進(jìn)用于臨床，有限的報道對于分析方法缺乏一致性，而鮮有對678Hz探測音聲導(dǎo)抗鼓室圖的研究報道。目前，各家報道的1000Hz探測音鼓室聲導(dǎo)抗的正常標(biāo)準(zhǔn)有所差異，商瑩瑩等[4]以存在正峰且峰值大于0.1mmho為正常；陳文霞等[17]以存在正峰且峰值大于0.2mmho，峰壓大于-150dapa為正常，劉宇清等[15]以存在正峰且峰值范圍為0.33～1.01mmho，峰壓力為-86～+53dapa為正常。而本文則對678Hz和1000Hz探測音聲導(dǎo)抗鼓室圖分四個中耳狀態(tài)變化比較敏感的年齡組進(jìn)行測試分析和歸納總結(jié)，希望能為正常嬰幼兒678Hz和1000Hz探測音聲導(dǎo)抗鼓室圖分析提供更多的數(shù)據(jù)支持。另外在1000Hz探測音聲導(dǎo)納，質(zhì)量因素和勁度因素同時影響中耳聲學(xué)特性，峰壓所在并非外耳道氣壓和內(nèi)耳氣壓相等處。因此，在1000Hz探測音聲導(dǎo)抗，負(fù)壓型并不等于中耳鼓室存在負(fù)壓，不能提示咽鼓管功能障礙[13]，因此1000Hz探測音聲導(dǎo)抗的最大的壓力峰值可提示的問題需要進(jìn)一步研究和探討。

本研究顯示在比較不同年齡段226Hz、678Hz和1000Hz不同探測音所獲得的鼓室圖的TPP和Ymt時新生兒期（0～28d）有86名參與者，1～3月齡組有83名參與者、4～6月齡組有74名參與者，7～12月齡組有83名參與者，四組測試數(shù)據(jù)進(jìn)行Friedman檢驗后所得P值均<0.05，有顯著差異。相同的頻率探測音在四組不同年齡段測試者中所獲得鼓室圖的TPP和Ymt進(jìn)行Friedman檢驗后所得P值均<0.05，有顯著差異。以上結(jié)果提示不同頻率探測音和不同年齡段都會對鼓室圖各項參數(shù)產(chǎn)生影響，因此需要建立常用的幾個頻率探測音在不同年齡段時的正常值以便于準(zhǔn)確了解嬰幼兒的中耳狀態(tài)，提高診斷的準(zhǔn)確性。

本組研究對象的中耳共振頻率分別為：新生兒期組為（284±48）Hz，1～3月齡組為（293±51）Hz，4～6月齡組為（450±152）Hz，7～12月齡組為（650±205）Hz，在0～6月齡的年齡段，嬰幼兒中耳共振頻率位于低頻，接近226Hz。因嬰兒中耳腔中存在的羊水和間葉細(xì)胞的消失可持續(xù)到生后5個月，使6個月以內(nèi)嬰兒中耳的總質(zhì)量較高，隨嬰幼兒生長逐漸減少[18]。而共振頻率以下時，中耳主要受勁度影響，在共振頻率以上時主要受質(zhì)量影響，而226Hz聲導(dǎo)抗主要只能反映勁度影響的中耳特征部分，對質(zhì)量控制的高頻部分檢出能力不足[19]。綜上所述，在評估0～6個月嬰幼兒中耳功能時，226Hz探測音鼓室圖雖然正常圖形引出率高，但無法準(zhǔn)確評估該年齡段嬰幼兒中耳功能，應(yīng)結(jié)合和高頻探測音鼓室圖，因678Hz探測音鼓室圖異常圖形比例高，因此1000Hz探測音聲導(dǎo)抗較678Hz更適合評價6個月以內(nèi)的嬰幼兒中耳功能，在1000Hz探測音聲導(dǎo)抗測試出現(xiàn)堵塞效應(yīng)時，可使用678Hz探測音做補充，7～12個月嬰幼兒中耳共振頻率仍有部分處于中低頻處，因此使用226Hz鼓室圖探測音時最好同時使用1000Hz探測音做聲導(dǎo)抗測試，不同年齡段嬰幼兒應(yīng)使用不同頻率的探測音以及其正常值以便于準(zhǔn)確了解嬰幼兒的中耳狀態(tài)。

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M ulti-frequency tym panometry asa diagnostic testofm idd le ear function in infants

SUN Jing1,ZHAO Zhengyan1,FU Yong2,WU Lei2
Hearing Center,Children’sHospitalof Zhejiang University,Hangzhou,310020,China
Corresponding author:ZHAOZhengyan Email:sunjing8351@163.com

Objective To report tympanometry results at 226,678 and 1000 Hz in infants aged from 0 month to 12months,and to evaluate the value ofmultiple frequency tympanometry in diagnosingm iddle ear function in infants.M ethods A sample of 200 infantsw ith normal hearing were divided into four groups by age:i.e.Groups 1(0–28 days),2(1–3 months,±3 days),3(4–6 months,±7 days)and 4(7–12 months,±7 days)(n=50 in each group).Tympanograms from differentage groups including their frequency characteristicswereobtained using a GSⅠTympStar 2M iddle-Ear analyzer.Results1)At226Hz,tympanometry equivalent ear canal volume(Ecv)increased w ith age,while tympanometric peak pressure(TPP)and peak compensated static acoustic admittance(Ym t)decreased.2)TPPand Ym tat678 and 1000Hz increased w ith age,although the lowest TPPand Ym twas seen in infants in Group 2.Within each age group,TPPand Ym t at1000 Hz were greater than those at 678 Hz.Probe tone frequency and age showed a remarkable impact on TPPand Ym t.4)Themiddle ear resonance frequency was 284±48 Hz for Group1,293±51 Hz for Group 2,450±152 Hz for Group 3 and 650±205 Hz for Group 4.ConclusionⅠn evaluatingm iddle ear function in infants younger than 6months,the 1000Hz probe tone should be used,while the 678 Hz tone can be a supplementary option in caseswhen 1000 Hz tympanograms indicate an occlusion effect.For infants between7 and 12months,the 226Hz tone should be used for tympanogram,while the 1000Hz tone should be used for impedance tests.Probe tonesof different frequenciesand different reference values should be used for different ages foraccurateevaluation ofmiddleear functions.

multifrequency tympanometry;acoustic impedance tests;infant;middleearstate

R722.19

A

1672-2922（2015）03-428-05

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.010

國家自然科學(xué)基金（面上項目）,No:81470686，浙江省自然科學(xué)基金,No:LY14H130001，浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金計劃（B類）,No:2014KYB077

孫靖，聽力師（中級），研究方向：小兒聽力學(xué)

趙正言，Email:sunjing8351@163.com

2014-11-13)