王宗勇，熊 燕，陳志凡

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，成都610081)

胰腺漿液性囊性腫瘤(serous cystic neoplasm，SCN)是一種罕見(jiàn)的胰腺囊性腫瘤，占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%，其病因尚不明確，Mohr等［1］認(rèn)為其發(fā)病與von Hippel-Lindau(vHL)病相關(guān)。WHO 2010年新病理分類［2］將SCN分為微囊型、寡囊型、實(shí)性型、vHL相關(guān)型、混合性漿液-內(nèi)分泌型以及漿液性囊腺癌共6個(gè)亞型。其中微囊型最為常見(jiàn)，影像易于診斷，而胰腺漿液性寡囊性囊腺瘤(macrocystic serous cystadenoma of the pancreas，MSAP)由于囊腔較大(直徑＞2cm)、數(shù)目較少(＜6個(gè))，易與胰腺黏液性囊腺瘤(mutinous cystic neoplasm，MCN))、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)、假性囊腫 (pancreatic pseudocysts，PPC)等混淆。既往文獻(xiàn)主要集中在對(duì)微囊型的研究，對(duì)MSAP研究較少?，F(xiàn)本文回顧分析7例經(jīng)病理證實(shí)的MSAP的MSCT表現(xiàn)，旨在提高對(duì)本病認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1．1 基本資料

我院2007年12月～2013年12月病理確診7例MSAP，均行腹部平掃及三期增強(qiáng)掃描。其中男1例，女6例。年齡36～70歲(平均47±11歲)。5例為體檢發(fā)現(xiàn)，2例以腹部不適就診。所有病例血、尿淀粉酶、血糖、血清腫瘤標(biāo)記物(CEA、CA19-9、CA125)均為陰性。所有病例均無(wú)酗酒、胰腺炎、腹部外傷、多囊腎、多囊肝、vHL等疾病史。7例中4例術(shù)前診斷為MSAP，1例診斷為IPMN，2例診斷為MCN。

1．2 檢查方法

采用GE LightSpeed VCT，電壓120kV，電流150～180mA，層厚5mm。增強(qiáng)掃描以高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑碘海醇70～90ml或1．5ml/Kg，流速3ml/s，開(kāi)始注射造影劑后35s行動(dòng)脈期掃描，60s～65s行門脈期掃描，120～130s行延遲期掃描。平掃及增強(qiáng)圖像均行1．25mm薄層重建及冠狀位重建。

1．3 圖像分析

圖像由兩名腹部影像診斷高年資醫(yī)師，在不知道患者病理診斷情況下，對(duì)病灶部位、形態(tài)、囊腔大小及數(shù)目、是否含分隔及分隔厚度、囊液密度、是否含有鈣化及纖維瘢痕、病灶邊界、是否含壁結(jié)節(jié)、囊壁是否可見(jiàn)及厚度、胰管是否擴(kuò)張進(jìn)行分析，取二者共同意見(jiàn)。

2 結(jié)果

7例MSAP中，2例位于胰頭(圖1)、3例位于胰體(圖2)、2例位于胰尾(圖3)。4例為分葉狀，2例為類圓形，1例形態(tài)不規(guī)則。4例為多囊(圖4)，3例為單囊(圖5)。囊腔大小17～61mm(平均31．2±4．3mm)。4例可見(jiàn)分隔(圖2)，其分隔較薄(厚度＜2mm)，顯細(xì)線樣，3例未見(jiàn)分隔(圖5)。囊液CT值3～8HU(平均6±1．7HU)。所有病例均邊界清晰，不含壁結(jié)節(jié)及實(shí)性成分，未見(jiàn)鈣化及纖維瘢痕。病灶胰腺內(nèi)部分囊壁顯示不清，位于胰腺外部分囊壁均為均勻菲薄(厚度＜2mm)。所有7例病變均不與胰管相通，其中5例未見(jiàn)胰管擴(kuò)張，2例(位于胰頭)可見(jiàn)胰管擴(kuò)張(圖6)。

圖1 胰頭部MSAP胰頭部分葉狀占位(1a)及主胰管擴(kuò)張(1b)，門脈期顯示胰頭部分葉狀囊性占位(1a)，邊界清晰，囊壁顯示不清，未見(jiàn)分隔及鈣化、壁結(jié)節(jié);上方層面(1b)顯示病灶遠(yuǎn)端主胰管擴(kuò)張(白色箭頭)。圖2 胰體部MSAP門脈期顯示胰體部卵圓形囊性占位，其內(nèi)可見(jiàn)細(xì)線樣分隔(黑色箭頭)，突出于胰腺部分囊壁菲薄(白色箭頭)。圖3 胰尾部MSAP門脈期顯示胰尾部形態(tài)不規(guī)則的囊性占位，突出于胰腺部分囊壁菲薄(白色箭頭)。圖4 胰頭部MSAP門脈期顯示胰頭部多囊性占位(白色箭頭)。圖5 胰體部MSAP，門脈期顯示胰腺體部卵圓形囊性占位，其內(nèi)未見(jiàn)分隔，突出于胰腺部分囊壁菲薄(白色箭頭)。

3 討論

3．1 病理基礎(chǔ)及臨床

MSAP由 Lewandrowski等［3］提出，用于描述一個(gè)SCN的一個(gè)亞型，此亞型由直徑＞2cm和數(shù)目＜6個(gè)的囊腔構(gòu)成，與微囊型SCN相比，MSAP囊腔更大、數(shù)目更少。組織學(xué)表現(xiàn)為囊壁內(nèi)襯富含糖原的單層立方或扁平上皮。肉眼MSAP大多數(shù)與鄰近胰腺組織分界清楚，部分腫瘤包膜不完整，可穿插至鄰近胰腺組織。切面MSAP由單個(gè)或多個(gè)(數(shù)目＜6個(gè))、較大(直徑＞2cm)的囊腔組成，囊內(nèi)充滿清亮液體。鏡下MSAP由單個(gè)或多個(gè)較大薄壁囊腔組成，中央星狀纖維瘢痕及鈣化罕見(jiàn)。MSAP內(nèi)皮細(xì)胞不分泌癌胚抗原(arcinoembryonic antigen，CEA)，其囊液中CEA水平不高。臨床多見(jiàn)于60歲以上女性，通常無(wú)癥狀，常為體檢發(fā)現(xiàn)，少數(shù)表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、體重減輕，偶可阻塞或壓迫胰管或膽總管。MSAP為良性病變，多數(shù)可保守治療，只有引起癥狀(如腹痛、黃疸、反復(fù)胰腺炎發(fā)作)或影像學(xué)診斷不明確時(shí)才考慮手術(shù)治療。

3．2 MSCT 表現(xiàn)

Cohen-Scali等［4］分析 12例 MSAP及 11例MCN、10例PPC后認(rèn)為，MSAP主要位于胰頭，其敏感性為50%，特異性為90%。Lewandrowski等［3］報(bào)道5例MSAP，其中3例(60%)位于胰頭。Khurana等［5］研究5例MSAP后發(fā)現(xiàn)，3例(60%)位于胰腺頭。2010年WHO［2］新病理分型也提到MSAP主要位于胰頭部。而本組2例(28．6%)位于胰頭、3例(42．9%)位于胰體、2 例(28．6%)位于胰尾，與上述報(bào)道有所出入，可能與本組病例較少，存在抽樣誤差有關(guān)。

Cohen-Scali等［4］等分析 12 例 MSAP，有 7 例(58．3%)為分葉狀，而其分析的11例 MCN、10例PPC輪廓均為圓形或卵圓形，未見(jiàn)分葉狀輪廓，并認(rèn)為分葉狀輪廓對(duì)于診斷MSAP的特異性為100%。Kim等［6］認(rèn)為多囊、分葉狀輪廓對(duì)診斷MSAP及與MCN和IPMN的鑒別最為重要。另外Jin等［7］及Fujiwara等［8］報(bào)道了2例MSAP輪廓為不規(guī)則狀。本組4 例(57．1%)為分葉，2 例(28．6%)為類圓形，1例(14．3%)形態(tài)不規(guī)則，與上述報(bào)道類似。

Lewandrowski等［3］研究5例MSAP后提出其主要由直徑＞2cm和數(shù)目＜6個(gè)的囊腔構(gòu)成。2010年WHO新病理分型［2］提到MSAP特點(diǎn)是由少量大囊組成。本組4例(57．1%)為多囊，3 例(42．9%)為單囊，囊腔大小17～61mm，平均34mm，與上述報(bào)道類似。

Lewandrowski等［3］及 Fujiwara 等［8］均報(bào)道MSAP未見(jiàn)分隔。羅華等［9］研究13例MSAP，發(fā)現(xiàn)11例(84．6%)可見(jiàn)薄如線樣的分隔。本研究4例可見(jiàn)分隔，其分隔較薄(厚度＜2mm)，顯細(xì)線樣，3例(42．9%)未見(jiàn)分隔。Lewandrowski等［3］及 Fujiwara［8］等研究未見(jiàn)分隔可能與其病例數(shù)較少(共6例)，存在抽樣誤差有關(guān)。

MSAP壁菲薄(厚度＜2mm)且均勻，僅被覆一層均勻一致的富含糖原的單層立方或扁平上皮。Cohen-Scali等［4］等分析 12 例 MSAP，有 10 例(83．3%)為薄壁(厚度＜2mm)。部分囊壁可增厚，可能是囊內(nèi)出血所致。本研究所有病例囊壁均為均勻菲薄(厚度＜2mm)，而當(dāng)病灶位于胰腺內(nèi)部時(shí)其囊壁顯示不清。

MSAP不累及主胰管，但若病變較大且位于胰頭，胰管可受壓擴(kuò)張［9］，本研究 2 例(28．6%)位于胰頭的病例可見(jiàn)胰管擴(kuò)張，其余5例(71．4%)均未見(jiàn)胰管擴(kuò)張，與上述報(bào)道類似。

本研究均未見(jiàn)纖維瘢痕及鈣化、壁結(jié)節(jié)顯示，與胰管不相通，與既往報(bào)道類似［3，5，8］，2010 年 WHO新病理分型［2］也提到MSAP通常無(wú)中央瘢痕及鈣化，病灶與胰管不相通。但羅華等［9］研究13例MSAP，發(fā)現(xiàn)2例可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化。其發(fā)生原因有待進(jìn)一步研究。

3．3 鑒別診斷

MSAP的CT表現(xiàn)與胰腺其他囊性腫瘤有部分重疊，其中MCN由于囊腔較大且數(shù)目較少，易與MSAP混淆。目前認(rèn)為MCN屬于惡性或惡性潛能不明腫瘤，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)積極手術(shù)，而MSAP若未引起癥狀可保守治療，因此，MSAP與MCN的鑒別非常重要，主要鑒別點(diǎn):①部位:MSAP多位于胰腺頭頸部，MCN多位于胰腺體尾部，較少位于胰頭;②形態(tài):MSAP多為分葉狀，MCN多為圓形或卵圓形;③分隔:MSAP分隔較薄且均勻，而MCN分隔多較厚，且不均勻;Procacci等［10］認(rèn)為MSAP較少有中央分隔是與黏液性囊腺瘤主要的鑒別點(diǎn);④鈣化:袁東等［11］認(rèn)為囊壁鈣化更多見(jiàn)于 MCN，Scott等［12］認(rèn)為囊壁鈣化僅見(jiàn)于惡性腫瘤，而本組及其他研究［3，5，6，8］均未見(jiàn)鈣化顯示;⑤壁結(jié)節(jié):MSAP 為良性病變，不含壁結(jié)節(jié)，而MCN囊壁可見(jiàn)乳頭狀結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化;⑥囊壁:MSAP囊壁菲薄(厚度＜2mm)且均勻，而MCN囊壁厚薄不均，一般厚度＞3mm，部分可見(jiàn)囊壁鈣化及壁結(jié)節(jié);⑦囊液CEA水平:由于MSAP內(nèi)皮細(xì)胞不分泌CEA，其囊液中CEA水平不高，而MCN囊壁細(xì)胞可分泌CEA進(jìn)入囊液，且CEA水平與惡性程度正相關(guān)，對(duì)于不典型病例可采用細(xì)針穿刺行細(xì)胞學(xué)檢查及囊液腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)。

MSAP若位于胰頭部，可導(dǎo)致胰管外壓性擴(kuò)張，此時(shí)需與IPMN將鑒別，主要鑒別點(diǎn):①形態(tài):MSAP多為分葉狀，而多數(shù)分支胰管型IPMN為多囊葡萄樣改變;②與主胰管關(guān)系:MSAP與主胰管不相通，而分支型IPMN囊狀擴(kuò)張的分支胰管與主胰管相通，此點(diǎn)在二者鑒別診斷時(shí)尤為重要，需仔細(xì)分析薄層及冠狀重建圖像，了解病灶與主胰管的關(guān)系;③導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié):MSAP擴(kuò)張的主胰管內(nèi)不含乳頭狀結(jié)節(jié)，而分支胰管型IPMN胰管內(nèi)可見(jiàn)乳頭樣結(jié)節(jié);④胰腺形態(tài):部分IPMN伴胰腺萎縮，而MSAP不伴胰腺萎縮;⑤對(duì)于不典型病例可選擇MRCP或超聲內(nèi)鏡、ERCP檢查，以明確病灶與胰管是否相通。

另外，MSAP還應(yīng)與胰腺非腫瘤性囊腫病變鑒別。根據(jù)囊壁有無(wú)上皮襯覆分為真性囊腫和假性囊腫(PPC)，我們主要討論MSAP與PPC的鑒別:①PPC多繼發(fā)于急、慢性胰腺炎或胰腺創(chuàng)傷，診斷前應(yīng)準(zhǔn)確了解病史;②MSAP多位于胰頭部，PPC多位于體、尾部;③MSAP可為分葉狀，PPC基本為圓形或卵圓形;④MSAP囊壁較薄(＜2mm)，PPC囊壁略厚;⑤MSAP密度均勻，為水樣密度，本組囊液CT值3～8HU，平均6HU;PPC形成早期因其內(nèi)主要含血液和以蛋白質(zhì)為主的壞死組織，密度類似軟組織密度，以后可變?yōu)樗畼用芏?，若囊?nèi)繼發(fā)出血或感染期密度可增加;⑥部分PPC可見(jiàn)胰管擴(kuò)張及沿胰管分布的鈣化、胰周筋脈增厚、鄰近血管受累等慢性胰腺表現(xiàn)。

本組7例中1例術(shù)前診斷為IPMN，主要是因?yàn)椴≡钗挥谝阮^部，與遠(yuǎn)端擴(kuò)張的主胰管關(guān)系密切，誤認(rèn)為病灶與主胰管相通而診斷IPMN，未進(jìn)行薄層及多平面重建仔細(xì)觀察病灶與主胰管關(guān)系，也未進(jìn)一步MRCP/ERCP檢查了解病灶是否與主胰管相通，所以我們建議對(duì)于位于胰頭部MSAP應(yīng)薄層及多平面重建仔細(xì)關(guān)系病灶是否胰管相通，判斷困難應(yīng)建議MRCP/ERCP檢查。2例術(shù)前診斷為MCN，主要是因?yàn)椴≡钗挥谝润w部，少囊，囊腔較大，為卵圓形，未見(jiàn)壁結(jié)節(jié)及鈣化，我們認(rèn)為此類病例與MCN鑒別較為困難，在鑒別時(shí)應(yīng)注意病灶囊壁厚度、分隔厚度、是否含有壁結(jié)節(jié)、囊壁是否含有鈣化，鑒別困難時(shí)應(yīng)建議細(xì)針穿刺行細(xì)胞學(xué)檢查及囊液腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)。

綜上，MSAP多見(jiàn)于60歲以上女性，影像主要表現(xiàn)為位于胰頭、分葉狀輪廓、薄而均勻的分隔、缺乏中心瘢痕及鈣化、囊壁菲薄、與胰管不相通。病灶若同時(shí)具備分葉狀、壁薄、無(wú)壁強(qiáng)化和位于胰頭4種征象中的3種，診斷MSAP特異性為100%［4］。對(duì)于不典型病例，應(yīng)結(jié)合MRI、超聲內(nèi)鏡、ERCP等檢查，必要時(shí)可行細(xì)針穿刺活檢及囊液腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)，以提高診斷正確率，有助于治療方案的選擇。

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