徐俊彥，李 毅，許曉平，李 蓓，章英劍

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032；

2.復(fù)旦大學(xué)生物醫(yī)學(xué)影像研究中心，上海200032；

3.上海分子影像探針工程技術(shù)研究中心，上海200032

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，具有多變的惡性潛能及異質(zhì)性的特征，常給臨床治療帶來挑戰(zhàn)。NET作為罕見腫瘤，僅占所有惡性腫瘤的0.5%［1］，但近幾十年來發(fā)病率逐年上升。大部分NET起源于胃、小腸及胰腺，其中胰腺NET（pancreatic NET，pNET）最多見［2］，占胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的49.8%。約70%的pNET腫瘤細胞表面高表達生長抑素受體（somatostatin receptor，SSTR）［3］，尤其是SSTR2。這一分子生物學(xué)特征使NET病灶容易被SSTR顯像探測到。99mTc-HYNIC-TOC是生長抑素類似物，能與SSTR2特異性結(jié)合，在NET診斷、分期及隨訪中的價值已受到肯定，診斷pNET的準(zhǔn)確率高達90%［4-6］。

在長期臨床實踐中，胰腺尤其是胰頭部位經(jīng)常出現(xiàn)高攝取，但臨床隨訪未出現(xiàn)相關(guān)癥狀，傳統(tǒng)影像學(xué)檢查也未發(fā)現(xiàn)異常占位。近年來，越來越多的文獻關(guān)注胰頭部位的生理性攝取，包括111In-奧曲肽、99mTc-HYNICTOC SPECT/CT顯像及68Ga-生長抑素類似物（somatostation analog，SSA）PET/CT顯像均有類似報道［7-10］。胰頭局部的生理性攝取會導(dǎo)致SSTR顯像的假陽性結(jié)果，因此本研究分析胰頭生理性攝取的不同表現(xiàn)，以提高99mTc-HYNICTOC SPECT/CT診斷pNET的準(zhǔn)確率。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年10月—2017年12月因疑似pNET或轉(zhuǎn)移性NET尋找原發(fā)部位或其他部位NET臨床分期或隨訪而在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行99mTc-HYNIC-TOC SPECT/CT檢查的125例患者。其中男性60例，女性65例；年齡20～81歲，平均（52.70±12.13）歲。入選病例中，包括疑似pNET 37例，轉(zhuǎn)移性NET尋找原發(fā)灶20例，NET臨床分期或隨訪68例。所有陽性病灶經(jīng)手術(shù)或穿刺病理學(xué)或6個月以上的B超、CT或MRI等臨床隨訪證實，病理學(xué)診斷明確者20例，臨床隨訪者105例。

1.2 檢查方法

99mTc-HYNIC-TOC由復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科根據(jù)參考文獻［11］自行制備，現(xiàn)已開發(fā)為試劑盒，標(biāo)記物放射化學(xué)純度經(jīng)紙層析法和放射薄層層析法檢測大于95%。顯像儀器采用帶CT的雙探頭SPECT（Discovery NM/CT 670，美國GE公司），配備低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器。靜脈注射370～555 MBq（10～15 mCi）99mTc-HYNIC-TOC2 h后，先采集全身平面顯像，后行軀干部SPECT/CT斷層顯像，經(jīng)迭代重建后，用專用軟件eNTEGRA（GE Medical Systems）處理及閱片。

1.3 圖像分析

所有圖像由2名有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師盲法讀片，通過視覺分析確定胰頭部位是否存在放射性攝取增高及位置分布，若增高則對局部、胰腺體部正常組織、肝門區(qū)鄰近正常肝組織（避開脈管區(qū)域）和胰頭同層面豎脊肌軟組織勾畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI）并獲得相應(yīng)的平均放射性計數(shù)值，然后計算病灶/胰腺本底比（L/P）、病灶/肝臟本底比（L/H）及病灶/肌肉本底比（L/M）。除胰頭病灶完整勾畫外，其余ROI只取直徑1 cm大小，勾畫中需注意避開功能/解剖上表現(xiàn)出的鄰近病灶。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，根據(jù)最終隨訪結(jié)果，采用非參數(shù)檢驗方法區(qū)分pNET與胰頭生理性攝取的L/P、L/H及L/M差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對差異有統(tǒng)計學(xué)意義者行受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析，獲取各靶/本底比的最佳閾值。

2 結(jié) 果

根據(jù)視覺判斷，42例（33.6%）患者存在胰頭區(qū)域的放射性攝取增高。其中22例6個月以上影像學(xué)隨訪未見局部有異常占位，考慮為生理性攝?。▓D1），放射性高攝取灶位于鉤突及胰頭其余部位者各占50%。另有20例病理證實為pNET（圖2），根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）2010標(biāo)準(zhǔn)［12］，G1為8例，G2為9例，G3為3例；50%的患者同時伴有肝轉(zhuǎn)移；放射性高攝取灶僅4例位于鉤突，16例在胰頭其余部位。生理性攝取病例中，男性13例，年齡明顯較無生理性攝取者年輕［（48.0±12.9）歲 vs （53.3±12.1）歲，P=0.047］。

圖1 生理性攝取圖像患者，男性，54歲，胃NET術(shù)后隨訪。99mTc-HYNIC-TOC平掃顯像（A前位，B后位），全身未見明顯放射性攝取異常增高灶；CT平掃（C）胰頭鉤突未見明顯軟組織腫塊影；SPECT顯像及SPECT/CT融合圖像（D、E）則見胰頭鉤突局灶性放射性攝取增高，L/P=7.5，L/H=1.3，L/M=12.0

圖2 pNET圖像患者，女性，48歲，因肝臟腫瘤行特殊肝段切除，病理示NET，G2。99mTc-HYNIC-TOC平掃顯像（A前位，B后位）示右中腹部局灶性放射性攝取增高；CT平掃（C）胰頭鉤突占位不明顯；SPECT顯像及SPECT/CT融合圖像（D、E）見胰頭鉤突局灶性放射性異常濃聚，L/P=14.1，L/H=5.7，L/M=43.3

以胰頭高攝取灶與不同區(qū)域本底的比值進行半定量分析發(fā)現(xiàn)，L/H和L/M在生理性攝取灶與pNET之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001和0.013，表1）。對L/H和L/M行ROC曲線分析顯示，兩者曲線下面積（are aunder curve，AUC）分別為0.789和0.725。當(dāng)L/H的閾值為1.4時，靈敏度和特異度分別為70%和77%；當(dāng)L/M的閾值為12.46時，靈敏度和特異度分別為65%和86%。在不同分級的pNET患者中，L/P、L/H和L/M差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.456、0.131和0.293）。

表1 胰頭高攝取灶的半定量分析

3 討 論

目前，68Ga SSA已獲美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的顯像。然而應(yīng)用至今，有不少報道顯示68Ga-SSA在胰頭鉤突部位存在增高的攝?。?,13-15］。該部位的生理性攝取并不罕見，大部分報道其發(fā)生率在30%左右，甚至有一項研究顯示70%的患者具有胰頭鉤突部位的生理性攝?。?3］。早先的單光子SSTR顯像中也有同樣發(fā)現(xiàn)，其中111In-DTPA-奧曲肽顯像中胰頭生理性攝取的報道較多［7,9,16］。如果對胰頭的生理性攝取認(rèn)識不足，無疑會在SSTR顯像的圖像分析中將其誤判為陽性。本研究發(fā)現(xiàn)，99mTc-HYNIC-TOC SPECT/CT顯示的胰頭生理性攝取發(fā)生率為17.6%，雖然低于68Ga-SSA PET/CT，但與另一項報道［17］相似（19.4%），但其總病例數(shù)僅為41例，因此本組的發(fā)生率較為真實。

對68Ga-SSA PET/CT顯像的胰頭/鉤突部位生理性攝取進行研究發(fā)現(xiàn)，生理性攝取最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）為5.8～10.59［18-19］，與pNET的攝取差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此誤判概率較高。本研究采用99mTc-HYNIC-TOC SPECT/CT顯像，利用靶/本比進行半定量研究，雖然檢查速度慢于PET/CT，射線衰減多于68Ga，其中的L/P在生理性攝取灶與pNET之間的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，但L/H和L/M差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且L/H在ROC曲線分析中AUC更高（0.789），診斷效率在3個指標(biāo)中最高。因此，在胰頭高攝取灶的判讀中，將高攝取灶與正常肝臟作對比的價值最大，準(zhǔn)確率最高。當(dāng)L/H的閾值為1.4時，靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為70%、77%和79%。近期一項111In-DTPA-奧曲肽在胰頭/鉤突部位生理性攝取的研究［9］中，同樣應(yīng)用了胰頭/鉤突部位高攝取灶與正常肝臟對比的方法。但他們采用視覺分析，將胰頭/鉤突的攝取用4分法來分級，0分為沒有攝取，1分為攝取程度低于肝臟生理性攝取，2分為攝取程度等同于肝臟生理性攝取，3分為攝取程度高于肝臟生理性攝取。該研究結(jié)果顯示，大部分胰頭/鉤突生理性攝取為1分（15%）和2分（10%），與本研究結(jié)果類似。然而，通過4分法判斷主觀性較強，本研究采用的L/H可操作性強，更加客觀，對99mTc-HYNIC-TOC SPECT/CT分析胰頭高攝取性質(zhì)有重要的應(yīng)用價值。

本研究還觀察到胰頭生理性攝取好發(fā)于青年男性，可能與胰頭的生理特征有關(guān)。在1例胃泌素瘤SSTR顯像的病例報道［16］中，同樣觀察到胰頭區(qū)域的局灶性放射性攝取增高 ，手術(shù)病理證實是胰腺多肽（pancreatic polytide，PP）細胞增生引起的。Wang等［20］發(fā)現(xiàn)相比于胰腺其他部位，PP細胞更多富集于胰頭尤其是鉤突區(qū)域；而且PP細胞表面表達SSTR1～4，從而導(dǎo)致SSTR顯像中胰頭/鉤突的生理性攝取。年長者可能發(fā)生PP細胞退化，導(dǎo)致胰頭生理性攝取的發(fā)生率低于年輕人。

在99mTc-HYNIC-TOC SPECT/CT顯像中，胰頭/鉤突的生理性攝取并不罕見，尤其多見于青壯年男性，需要注意鑒別診斷。L/H可作為鑒別胰頭生理性攝取與胰腺NET的參考指標(biāo)。