楊道輝，張 琪，于凌云，董 怡，曹佳穎，毛 楓，王文平

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

2.上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，pNET）是臨床上一種罕見(jiàn)的惰性惡性腫瘤，發(fā)病率僅占胰腺腫瘤的1%～2%［1］，其治療方法包括手術(shù)聯(lián)合靶向治療等［2-4］，術(shù)前準(zhǔn)確地診斷及鑒別診斷pNET對(duì)于臨床采取合適的治療措施和預(yù)后判斷具有十分重要的意義。超聲作為目前臨床上胰腺腫瘤的首選影像學(xué)檢查方法，操作簡(jiǎn)單，實(shí)時(shí)性強(qiáng)，可以多切面靈活觀察及臨床多次隨訪。本研究通過(guò)回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的pNET病灶超聲造影的表現(xiàn)特點(diǎn)，探討CEUS在術(shù)前診斷及鑒別診斷pNET中的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用回顧性分析的方法，觀察2008年1月—2017年12月共18例經(jīng)手術(shù)或穿刺和病理證實(shí)的pNET病灶的超聲表現(xiàn)，其中男性11例，女性7例，年齡23～78歲，平均年齡（51.0±13.2）歲，所有患者行常規(guī)超聲及超聲造影檢查。55例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的胰腺導(dǎo)管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）患者，其中男性20例，女性35例，平均年齡（60.2±9.5）歲（表1）。本研究已獲復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

所有的病灶都采用常規(guī)超聲及低機(jī)械指數(shù)下實(shí)時(shí)灰階超聲造影觀察。使用的超聲儀器包括：Philips iU22（購(gòu)自美國(guó)Philips Bothell公司）、Siemens Helex OXANA（購(gòu)自德國(guó)Siemens公司）和GE Logic E9（購(gòu)自美國(guó)GE公司）。采用常規(guī)腹部探頭，探頭頻率為1～5 MHz。檢查時(shí)先行常規(guī)二維灰階超聲和彩色血流成像（color flow imaging，CFI）檢查，然后切換至超聲造影模式。超聲造影使用低機(jī)械指數(shù)下實(shí)時(shí)諧波超聲造影技術(shù)（MI：0.05～0.30）。超聲造影劑使用SonoVue?（購(gòu)自意大利Bracco公司），每次使用前加入5 mL 0.9%NaCl溶液，充分震蕩混勻后，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注2.4 mL混懸液，再用5 mL 0.9% NaCl溶液沖管。在注入超聲造影劑的同時(shí)，對(duì)胰腺病灶進(jìn)行實(shí)時(shí)連續(xù)觀察，存儲(chǔ)并記錄造影劑注入后3 min內(nèi)胰腺病灶的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)-消退過(guò)程。

1.3 觀察指標(biāo)

常規(guī)二維灰階超聲觀察胰腺回聲、胰腺病灶的數(shù)目、部位、大小、內(nèi)部回聲、主胰管走行及管徑。CFI觀察胰腺病灶內(nèi)是否可測(cè)及彩色血流信號(hào)，并觀察其分布。根據(jù)2017版歐洲超聲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合會(huì)（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）超聲造影指南［5］，將胰腺超聲造影分為動(dòng)脈期（10～30 s）、靜脈期（30～120 s）及延遲期（＞120 s）。動(dòng)態(tài)連續(xù)地觀察胰腺病灶的增強(qiáng)方式、增強(qiáng)時(shí)間及增強(qiáng)強(qiáng)度，并與病灶周圍正常胰腺實(shí)質(zhì)進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有圖像由兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師判斷（分別有10及15年超聲造影經(jīng)驗(yàn)），使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，比較pNET與PDAC超聲造影增強(qiáng)方式的差異用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)灰階超聲表現(xiàn)

18例pNET在常規(guī)灰階超聲聲像圖上都表現(xiàn)為單發(fā)的低回聲實(shí)質(zhì)團(tuán)塊，邊界欠清，內(nèi)部回聲分布尚均勻，病灶平均大小為（36.6±18.1） mm，其中77.7%（14/18）的pNET病灶位于胰頭部（圖1）。11.1%（2/18）的pNET病灶伴有胰管不規(guī)則擴(kuò)張。CFI顯示55.5%（10/18）的pNET病灶內(nèi)可測(cè)及點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)。而所有PDAC病灶均表現(xiàn)為低回聲實(shí)質(zhì)團(tuán)塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，48.9%（22/55）的PDAC病灶可伴有主胰管不規(guī)則擴(kuò)張，CFI顯示92.7%（51/55）的病灶內(nèi)未見(jiàn)明顯彩色血流（表1）。

表1 pNET和PDA患者基本信息及常規(guī)灰階超聲表現(xiàn)

圖1 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常規(guī)超聲表現(xiàn)A：灰階超聲顯示病灶位于胰體部，內(nèi)部呈低回聲，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則；B：彩色血流顯示病灶內(nèi)部可測(cè)及點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)

2.2 超聲造影表現(xiàn)

注射超聲造影劑后，18例pNET病灶在動(dòng)脈期均表現(xiàn)為高增強(qiáng)（61.1%，11/18）或等增強(qiáng)（38.9%，7/18）；在靜脈期15例pNET病灶呈高增強(qiáng)（33.3%，6/18）或等增強(qiáng)（50%，9/18）；在延遲期14例呈高增強(qiáng)（27.8%，5/18）或等增強(qiáng)（50%，9/18）（圖2）。而76.4%的PDAC病灶在動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期始終呈低增強(qiáng)（表2）。pNET病灶及PDAC病灶在CEUS增強(qiáng)方式的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 PDA及pNET病灶CEUS各時(shí)期增強(qiáng)程度特征［n (%)］

2.3 CEUS診斷效能

以CEUS動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)或等增強(qiáng)為診斷指標(biāo)。對(duì)比病理學(xué)檢查結(jié)果，超聲造影診斷pNET靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為77.8%、100.0%、94.46%、100.0%和93.1%。

圖2 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤超聲造影表現(xiàn)注射超聲造影劑后，動(dòng)脈期病灶表現(xiàn)為整體不均勻高增強(qiáng)（A），靜脈期（B）及延遲期（C）病灶始終表現(xiàn)為稍高增強(qiáng)

3 討 論

pNET是一類生物學(xué)行為惰性的惡性腫瘤，預(yù)后與腫瘤的分期和病理分級(jí)相關(guān)［3］；PDAC是胰腺最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腫瘤，惡性程度高，以浸潤(rùn)周圍管道及嗜神經(jīng)生長(zhǎng)為特點(diǎn)，容易浸潤(rùn)周圍血管、臟器轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總體中位生存期短，5年生存率低［2］。準(zhǔn)確診斷及鑒別診斷胰腺腫瘤有助于臨床制定正確的治療方案及預(yù)測(cè)預(yù)后，但目前臨床早期精準(zhǔn)診斷仍存在一定的挑戰(zhàn)。

常規(guī)灰階超聲及CFI以無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉、可重復(fù)操作的優(yōu)勢(shì)成為胰腺病灶篩查的首選影像學(xué)檢查，Kim等［6］及Jeon等［7］的研究表明，同時(shí)伴有主胰管擴(kuò)張是pNET區(qū)別于PDAC的重要特征之一，與本研究的結(jié)果相符合。CFI顯示胰周的血管較滿意，但不能顯示胰腺病灶的微循環(huán)血流灌注特征［8］。以聲諾維為代表的第二代超聲造影劑是真正的“純血池”造影劑，造影劑能順利進(jìn)入腫瘤的毛細(xì)血管網(wǎng)，清晰、準(zhǔn)確地顯示病灶內(nèi)微循環(huán)灌注情況，有助于胰腺病灶的診斷及鑒別診斷［9-11］。通過(guò)觀察胰腺病灶CEUS顯示微循環(huán)灌注有助于診斷pNET［12-13］。

本研究結(jié)果顯示，pNET病灶超聲造影常表現(xiàn)為各時(shí)相高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，而PDAC病灶常表現(xiàn)為各時(shí)相均呈整體不均勻低增強(qiáng)；這是由于pNET病灶屬于富血供腫瘤，組織中腫瘤細(xì)胞豐富，壞死組織及纖維間質(zhì)成分少，微血管較周圍胰腺實(shí)質(zhì)豐富［14-15］；而PDAC病灶屬于乏血供腫瘤，纖維間質(zhì)及壞死組織成分較多，微血管較周圍胰腺實(shí)質(zhì)少［16-17］。因而pNET病灶在動(dòng)脈期以高增強(qiáng)為主，靜脈期呈高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，少部分呈稍低增強(qiáng)，而PDAC超聲造影中，自動(dòng)脈期至延遲期均以不均勻低增強(qiáng)為主［18-20］。Jeon等［7］將pNET的磁共振成像靜脈期等增強(qiáng)或低增強(qiáng)定義為乏血供pNET，與動(dòng)脈期等增強(qiáng)或稍高增強(qiáng)PDA鑒別困難；本研究中7例pNET病灶動(dòng)脈期呈等增強(qiáng)表現(xiàn)，通過(guò)CEUS實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶各時(shí)相的增強(qiáng)方式及微循環(huán)灌注特點(diǎn)，最終診斷結(jié)果均與病理學(xué)檢查結(jié)果相符合。

CEUS憑借其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可多次反復(fù)檢查，以及對(duì)組織和病灶微循環(huán)灌注情況敏感等優(yōu)勢(shì)，有助于術(shù)前診斷及鑒別診斷pNET。