■ 李 影胡志強韓占龍梁 鋒

500件司法鑒定醫(yī)療糾紛案件研究

■ 李 影①胡志強①韓占龍①梁 鋒①

醫(yī)療糾紛 司法鑒定 大樣本

北京華夏物證鑒定中心自2010年1月至2014年10共受理醫(yī)療糾紛鑒定500件，案件高發(fā)科室分別是骨科、產(chǎn)科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等，其中骨科、產(chǎn)科最多。500件醫(yī)療糾紛是剔除多數(shù)符合診療規(guī)范的醫(yī)療糾紛案件后的數(shù)量，存在醫(yī)療過錯的醫(yī)療糾紛比例，2010年為82.98%最高，2011年為73.04%最低。輕微責任和次要責任約占40%，主要責任一般小于20%，嚴重違反診療原則的完全責任的醫(yī)療糾紛小于2%。

Author’s address：Beijing Huaxia Evidence identification Center，9th Floor, Beoke Building, No. 27 West Sanhuan Road, Haidian District, Beijing, 100089, PRC

醫(yī)療糾紛是社會關注的熱點之一，也反映出醫(yī)生與患者對醫(yī)療效果認知的差距。部分醫(yī)療糾紛是由于診療失誤導致患者身體損害，因此關注患者安全、減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，是醫(yī)院管理者面對的重要課題。

北京華夏物證鑒定中心自2010年1月至2014年10月共受理醫(yī)療糾紛鑒定500件，對所鑒定的醫(yī)療糾紛進行分析，利于醫(yī)院管理者合理認識目前醫(yī)療糾紛鑒定的現(xiàn)狀，為醫(yī)院的醫(yī)療風險管理提供參考。

1 500件醫(yī)療糾紛年度分布

北京華夏物證鑒定中心主要受理法院委托的醫(yī)療過錯鑒定，即評價醫(yī)院的診療行為是否存在醫(yī)療過錯，如果存在醫(yī)療過錯，該過錯與患者的損害是否存在因果關系以及責任程度。法院委托的案件數(shù)量：2010年受理94件，2011年受理115件，2012年受理104件，2013年受理111件，2014年1-10月受理76件。法院大體每年委托的醫(yī)療過錯鑒定100件左右。雖然國內(nèi)外醫(yī)療糾紛都呈現(xiàn)明顯上升趨勢[1]，但是我中心受理的醫(yī)療糾紛鑒定案件處于基本穩(wěn)定水平。

2 500件醫(yī)療糾紛的科室分布

表1 500件醫(yī)療糾紛多發(fā)科室分布（件）

500件醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室分別是骨科、產(chǎn)科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、消化科、心胸外科等，其中骨科、產(chǎn)科最多（詳見表1）。

產(chǎn)科鑒定糾紛多，主要由于獨生子女政策導致患者家屬更加重視兒童權益保障，產(chǎn)科導致新生兒病變往往后果比較嚴重，如新生兒腦癱的病例相對較多，腦癱兒的出生對家庭和社會的影響非常巨大，也是產(chǎn)科糾紛多的原因之一。骨科損傷為意外傷害、交通事故受傷的常見傷、多發(fā)傷，從統(tǒng)計資料分析，骨折后、骨折術后發(fā)現(xiàn)肺栓塞導致死亡的病例相對較高，也為引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要原因，處理此類損傷應考慮到肺栓塞發(fā)生的可能，從而引起重視并進行預防。而北京神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科實力較強，所以神經(jīng)科產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛也較多。從醫(yī)療風險控制角度，重點加強產(chǎn)科和骨科的患者安全，對于減少醫(yī)療糾紛具有直接的意義。

3 500件醫(yī)療糾紛責任劃分

臨床醫(yī)療行為可能95%以上都

是符合診療常規(guī)。由于患者醫(yī)學專業(yè)知識的缺乏，因誤解對符合診療規(guī)范的醫(yī)療行為進行鑒定。醫(yī)療糾紛的患者作為社會相對弱勢群體，北京華夏物證鑒定中心基于解決醫(yī)療糾紛的社會責任，在召開司法鑒定聽證會后，經(jīng)專家商議，認為醫(yī)院不存在明顯的過錯，患方權益通過我中心的司法鑒定意見可能得不到支持的情況下，勸說因誤解進行醫(yī)療過錯鑒定的患者終止鑒定并退還鑒定費，盡量減少患者鑒定費的支出。因此，500件醫(yī)療糾紛是剔除多數(shù)符合診療規(guī)范的醫(yī)療糾紛后的數(shù)量，因此無過錯責任案件的比例與實際情況可能存在偏差。根據(jù)統(tǒng)計，存在醫(yī)療過錯的醫(yī)療糾紛比例，2010年為82.98%最高，2011年為73.04%最低。具體過錯比例詳見表2。

所鑒定的500件醫(yī)療糾紛的過錯責任程度，輕微責任和次要責任約占40%，主要責任一般小于20%。對于嚴重違反診療原則的完全責任的醫(yī)療糾紛小于2%。臨床實踐中多數(shù)存在醫(yī)療過錯的醫(yī)療糾紛，醫(yī)院所承擔的責任多在輕微責任、次要責任、同等責任。這也提醒醫(yī)療糾紛患者對醫(yī)療糾紛鑒定的期望值不宜太高。500件醫(yī)療糾紛責任程度所占比例詳見表3。

4 鑒定中病歷缺陷預防

病歷是判斷整個診療行為的載體，是司法鑒定的基礎。在鑒定過程中，患方對病歷的真實性提出異議的情況較多，諸如病歷中將“左側(cè)”手術寫成“右側(cè)”手術，入出院診斷未記載某些損傷診斷等。病歷書寫錯誤、記錄不完善，雖然和患者的損害事實不存在因果關系，但是憑表象判斷的患者往往懷疑存在診療過錯而誘發(fā)醫(yī)療糾紛。

出院醫(yī)囑沒有明確具體注意事項是否存在醫(yī)療過錯，需要根據(jù)具體案情進行分析。如骨折使用鋼板內(nèi)固定出院后一月鋼板斷裂，考慮可能因素：（1）鋼板質(zhì)量缺陷導致；（2）安裝不當導致；（3）患者受力不當產(chǎn)生。第一種鋼板質(zhì)量問題由法院對鋼板質(zhì)量進行鑒定，醫(yī)療過錯鑒定一般考慮后兩種情況。安裝是否妥當可以根據(jù)術后拍攝的影像片判斷，而患者受力問題需要根據(jù)出院醫(yī)囑評價，如果醫(yī)囑明確告知活動或者受力的注意事項，則醫(yī)療沒有過錯，如果告知缺陷患者用力不當導致鋼板斷裂，醫(yī)療存在缺陷且與患者的損害存在因果關系。

表2 500件醫(yī)療糾紛有無過錯案件所占比例（%）

表3 500件鑒定醫(yī)療糾紛過錯責任程度所占比例（%）

5 醫(yī)療糾紛鑒定的證據(jù)特性

醫(yī)療糾紛案件的專業(yè)性較強，訴訟中需要對醫(yī)療機構的診療行為有無過錯、醫(yī)療機構是否盡到告知義務、醫(yī)療機構是否違反診療規(guī)范實施不必要的檢查、醫(yī)療過錯行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關系、醫(yī)療過錯行為在損害結(jié)果中的責任程度等醫(yī)療專門性問題進行醫(yī)療損害鑒定。

醫(yī)療糾紛案件的司法鑒定意見包括3種情形：（1）醫(yī)療行為不存在過錯；（2）存在醫(yī)療過錯但該過錯與損害后果之間不存在因果關系；（3）醫(yī)療行為存在過錯，該過錯與損害后果之間存在因果關系。醫(yī)療行為是否存在過錯主要考慮以下幾方面因素：醫(yī)療行為是否違反了衛(wèi)生法律法規(guī)、診療規(guī)范；是否考慮到患者病情可能的變化提前預防而盡到謹慎注意義務；患者損害是否屬于醫(yī)療積極預防但仍難以避免的并發(fā)癥；是否屬于醫(yī)療意外。

因司法鑒定意見的證明力優(yōu)越，司法鑒定成為司法審判過程中的重要環(huán)節(jié)，對判決結(jié)果起關鍵性作用，而往往成為當事人關注的重點。醫(yī)療鑒定的事后性，也決定了鑒定人只能通過病歷還原診療過程。病歷雖然不能反映診療的全貌，訴訟中作為證據(jù)所固定的事實成為判斷整個醫(yī)療行為的核心。因此，將醫(yī)療整個過程盡可能記錄在病歷中，盡量反映醫(yī)療真實過程，嚴格按照診療規(guī)范操作，將存在對患者存在損害風險的醫(yī)療行為盡可能詳盡的告知，才能有效降低醫(yī)療糾紛，保護患者的安全。

[1] 范貞,張云林,韓學軍,等.北京市、山西省、英國、德國醫(yī)療糾紛發(fā)生水平比較[J].中國醫(yī)院,2012,16(12):2-3.

Research on 500 identification medical malpractices in Beijing

/ LI Ying, HU Zhiqiang, HAN Zhanlong, LIANG Feng// Chinese Hospitals. -2015,19(1):5-6

medical malpractices, identification, large sample

Beijing Huaxia Evidence Identification Center has received and handled 500 medical disputes from January 2010 to October 2014, the departments of high incidence of malpractice are orthopedics, obstetrics, general surgery, neurology, neurosurgery, with orthopedics and obstetrics rank the most. The number 500 is the resulting figure after the majority of malpractices conforming to the diagnostic and treatment practices have been removed out. The proportion of medical malpractices with medical mistakes was 82.98% in 2010, the highest, and 73.04% in 2011, the lowest. The minor responsibilities and the secondary responsibilities account for approx.40%, the main responsibility is generally less than 20%, and the full responsibility medical malpractice going seriously against the clinic principle is less than 2%.

2014-11-13](責任編輯 張曉輝)

北京市社會科學基金（14ZHB010）

①北京華夏物證鑒定中心，100089 北京市海淀區(qū)西三環(huán)北路27號北科大廈九層

胡志強：北京華夏物證鑒定中心法醫(yī)室主任

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