袁桂莉 趙玉清 李小濤 楊 淼

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北 張家口 075000)

1 中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院老年病科，北京 100039

2 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科，河北 張家口 075000作者簡(jiǎn)介:袁桂莉(1970—)，女，主任醫(yī)師，碩士。從事心內(nèi)科臨床診療工作。

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟病的終末階段，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，雖然隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，CHF患者的生存質(zhì)量有了明顯改善，但總體生存率仍無(wú)明顯提高，加之心力衰竭患者病情復(fù)雜，影響因素較多，因此給臨床治療帶來(lái)了一定困難。近些年，臨床循證醫(yī)學(xué)研究不斷更新CHF治療指南，但對(duì)CHF的進(jìn)展仍無(wú)明顯逆轉(zhuǎn)作用，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。因此，尋求新的治療方法成為心血管研究的重要課題。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液治療CHF 54例，并與西醫(yī)常規(guī)治療34例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1．1 病例選擇

1．1．1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》確診［1］。

1．1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) CHF病史≥6個(gè)月，有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，心脈隆注射液皮試陰性者。

1．1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死早期心力衰竭者、肺源性心臟病伴急性呼吸功能不全者、嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴心律失常者、肺水腫者、肥厚型梗阻性心臟病合并糖尿病及甲狀腺功能減退者。

1．2 一般資料 選擇2012-03—2013-05河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科CHF住院患者88例，隨機(jī)分為2組。治療組54例，男30例，女24例;年齡 46～71歲，平均(51．5±5．6)歲;病程1．3～5 年，平均(2．5 ±2．3)年;其中冠心病 19例，高血壓性心臟病17例，風(fēng)濕性心臟病7例，擴(kuò)張型心肌病11例;美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí):Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)13例。對(duì)照組34例，男19例，女15例;年齡47～70 歲，平均(52．3 ±6．0)歲;病程 1．7 ～5．5年，平均(2．8±3．1)年;其中冠心病 13 例，高血壓性心臟病10例，風(fēng)濕性心臟病5例，擴(kuò)張型心肌病6例。NYHA心功能分級(jí):Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)5例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．3 治療方法 2組患者均密切觀察病情，予西醫(yī)常規(guī)治療，包括吸氧、口服小劑量地高辛、利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及硝酸酯類藥物。治療組在此治療基礎(chǔ)上予心脈隆注射液(云南騰藥制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20060443，批號(hào)111156)5 mg/kg，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日2次靜脈滴注，5 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1．4 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前后癥狀和體征變化，判定療效;檢測(cè)肝、腎功能，電解質(zhì)，血、尿常規(guī)，觀察不良反應(yīng)。2組患者治療前后清晨空腹采集靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定血漿氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)濃度［2］，試劑盒為美國(guó) KIO-MEDICA 公司生產(chǎn)，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。進(jìn)行6 min步行距離試驗(yàn)(6 minute walking test，6MWT):受試者在安靜及空氣流通的長(zhǎng)30 m的走廊來(lái)回行走，測(cè)量6 min行走距離。所有受試者均進(jìn)行2次步行試驗(yàn)，取第2次步行距離進(jìn)行分析［3］。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前后記錄心率、血壓及呼吸頻率，監(jiān)測(cè)生命體征。部分受試者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中遙測(cè)心電圖，如發(fā)現(xiàn)惡性心律失常(包括不斷增加的多源性室性期前收縮、成對(duì)室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、快速型房性心律失常)或出現(xiàn)明顯頭暈、心絞痛、氣短等癥狀，則立即停止試驗(yàn)。

1．5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療后心力衰竭控制，或心功能進(jìn)步2級(jí)以上或達(dá)到Ⅰ級(jí)，癥狀、體征基本消失，各項(xiàng)檢查基本正常;有效:心功能進(jìn)步1級(jí)而未達(dá)到Ⅰ級(jí)，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查有所改善;無(wú)效:心功能無(wú)明顯變化，或加重、死亡［4］?？傆行?［(顯效例數(shù) +有效例數(shù))/總例數(shù)］×100%。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床療效比較 治療組54例，顯效26例，有效22例，無(wú)效6例，總有效率 88．9%。對(duì)照組34例，顯效10例，有效15例，無(wú)效9例，總有效率73．5%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2．2 2組治療前后NT-proBNP及6MWT比較見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后NT-proBNP及6MWT比較 ±s

表1 2組治療前后NT-proBNP及6MWT比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0．05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0．05

治療組(n=54)治療前 治療后對(duì)照組(n=34)治療前 治療后NT-proBNP(pg/mL) 5 310．42 ±335．96 3 328．32 ±547．25＊△ 4 918．68 ±357．62 3 824．09 ±667．50*6MWT(m) 185 ±33．45 273 ±43．12＊△ 178 ±27．96 224 ±55．56*

由表1可見(jiàn)，治療后2組NT-proBNP水平均較本組治療前降低(P＜0．05)，6MWT距離增加(P＜0．05)，且2組組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。

2．3 安全性觀察 2組治療前后肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、尿常規(guī)均無(wú)明顯變化，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

CHF是由各種原因?qū)е鲁跏夹募p傷逐步發(fā)展而成的一種復(fù)雜的臨床綜合征，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙和心臟泵學(xué)功能降低。傳統(tǒng)藥物治療的目標(biāo)主要集中在改善血流紊亂和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以達(dá)到穩(wěn)定病情的基本目的。但是心室重構(gòu)是CHF病情進(jìn)展的重要過(guò)程，因此既使患者病情能基本穩(wěn)定，但隨著心室重構(gòu)的不斷加劇，病情還會(huì)呈現(xiàn)緩慢、不可逆轉(zhuǎn)的進(jìn)展趨勢(shì)。

CHF屬中醫(yī)學(xué)心悸、水腫、心水、喘證等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證。其基本病因?yàn)樾臍夥α?，不能推?dòng)血液運(yùn)行，氣不統(tǒng)血，導(dǎo)致血瘀脈阻，津液不循脈絡(luò)運(yùn)行而滲出脈外，成為水濕之邪，發(fā)為水腫;氣、血、水相互膠結(jié)，閉阻氣機(jī)，加劇氣化功能失常，形成本虛導(dǎo)致標(biāo)實(shí)—標(biāo)實(shí)又加重本虛的惡性循環(huán)。治宜益氣活血利水。心脈隆注射液為治療CHF的復(fù)方制劑，具有益氣活血、升陽(yáng)利水的作用，其有效成分為美洲大蠊體內(nèi)提取的生物活性物質(zhì)多肽、核苷及結(jié)合氨基酸。體內(nèi)外研究表明，心脈隆注射液在治療血管疾病方面具有多方面作用:①?gòu)?qiáng)心作用:心脈隆注射液可促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，能顯著增加正常SD大鼠心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量［5］，對(duì)心力衰竭的貓具有顯著的心肌收縮作用，在一定劑量范圍內(nèi)呈量效關(guān)系，而且重復(fù)用藥時(shí)未出現(xiàn)明顯的心律失常［6］。②降低肺動(dòng)脈壓力:心脈隆注射液具有一定的內(nèi)皮依賴性舒血管作用，其作用機(jī)制可能為通過(guò)保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞和抑制肺小動(dòng)脈痙攣，減低肺血管對(duì)外界刺激的縮血管效應(yīng)，從而起到降低肺動(dòng)脈壓的作用［7］。③清除氧自由基，擴(kuò)張冠脈:心脈隆注射液能增強(qiáng)內(nèi)源性超氧化物歧化酶(SOD)，清除氧自由基，顯著降低心肌損傷標(biāo)志物乳酸脫氫酶含量，并能擴(kuò)張離體大鼠心臟冠脈，增加冠脈流量［8-9］。④改善心室重構(gòu):心脈隆注射液能降低CHF患者血漿B型腦鈉肽(BNP)水平，提高左室射血分?jǐn)?shù)，減輕心臟負(fù)荷，增強(qiáng)左室心肌收縮，糾正神經(jīng)內(nèi)分泌失衡，增加血漿降鈣素基因肽(CGRP)含量，抑制內(nèi)及素(ET)分泌，從而改善心室重塑［10］。

CHF早期有的患者未見(jiàn)明顯臨床癥狀而未能及時(shí)確診。因此，及時(shí)診斷對(duì)于CHF的治療具有重要意義。臨床一般多根據(jù)患者臨床癥狀、體征，結(jié)合二維超聲心動(dòng)圖、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)對(duì)CHF做出診斷，雖然準(zhǔn)確率高，但此時(shí)病情已進(jìn)入中、晚期。隨著血漿BNP與CHF關(guān)系研究的深入，BNP、NT-proBNP含量測(cè)定在臨床應(yīng)用中越來(lái)越廣泛。研究顯示，心力衰竭患者血漿NT-proBNP含量明顯高于健康人群，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān);還能更準(zhǔn)確地對(duì)無(wú)癥狀性心力衰竭做出診斷［11］。相對(duì)于BNP檢測(cè)來(lái)說(shuō)，血漿NT-proBNP半衰期更長(zhǎng)、穩(wěn)定性更好、檢查安全簡(jiǎn)單、重復(fù)性強(qiáng)，可作為CHF診斷、治療效果和預(yù)后判斷的觀察指標(biāo)［11-12］。2008年美國(guó)心臟聯(lián)合會(huì)推薦使用NT-proBNP協(xié)助診斷心力衰竭［13］。

CHF嚴(yán)重影響患者生命安全和生活質(zhì)量。目前，臨床治療在強(qiáng)調(diào)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和減少臨床終點(diǎn)事件的同時(shí)，也要求改善運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量。6MWT作為一種亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，能夠客觀反應(yīng)患者日常實(shí)際活動(dòng)量，評(píng)估心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量及心臟功能。本試驗(yàn)通過(guò)對(duì)CHF患者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液治療，結(jié)果治療組治療后NT-proBNP濃度較對(duì)照組明顯降低(P＜0．05)，6MWT距離顯著增加(P＜0．05)，臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)。說(shuō)明心脈隆注射液可有效降低CHF患者的NT-proBNP濃度，提高6 min步行距離，改善心室重構(gòu)及運(yùn)動(dòng)耐量，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，是一種安全有效的治療CHF藥物。

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