李 偉 段金偉 胡秋生 焦永波

(河北以嶺醫(yī)院康復(fù)科，河北 石家莊 050091)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)系腰椎間盤(pán)退變、纖維環(huán)破裂、髓核突出等刺激或壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所致的綜合癥候群，是臨床引起腰腿痛的常見(jiàn)原因，屬中醫(yī)學(xué)腰痛、痹證范疇。臨床多以保守治療為主，其中針刺治療療效顯著，特別是在改善臨床癥狀方面優(yōu)于其他療法［1］，但近年來(lái)有關(guān)針刺手法的研究越來(lái)越少。我們運(yùn)用溫通針?lè)ㄖ委烲DH 80例，并與平補(bǔ)平瀉針刺法治療80例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1．1 病例選擇

1．1．1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》確診［2］:①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。②常發(fā)生于青壯年。③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時(shí)疼痛加重。④脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動(dòng)受限。⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。⑥X線(xiàn)檢查可見(jiàn)脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤(pán)變窄或前窄后寬，相鄰邊緣有骨贅增生;CT檢查可顯示椎間盤(pán)突出的部位及程度。

1．1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡在18～65周歲之間;2個(gè)月內(nèi)未使用激素類(lèi)及抗風(fēng)濕類(lèi)藥物者;自愿接受并配合針刺治療者。

1．1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠及哺乳期婦女;合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎等疾病者;神經(jīng)官能癥及精神病患者;腰椎間盤(pán)突出物鈣化、側(cè)隱窩狹窄、椎管狹窄，腰椎腫瘤、結(jié)核、滑脫及未能堅(jiān)持治療者;影響資料收集和療效評(píng)定者。

1．2 一般資料 選擇2010-06—2013-04河北以嶺醫(yī)院康復(fù)科門(mén)診LDH患者160例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組80例，男38例，女42例;年齡21～65 歲，平均(43．76 ±9．40)歲;病程1～90 d，平均(15．71 ±18．16)d;病變節(jié)段:第4～5腰椎55例，第5腰椎 ～第1骶椎 19例，第3～4腰椎6例;2個(gè)節(jié)段31例，3個(gè)節(jié)段6例;側(cè)后方型69例，中央型11例。對(duì)照組80例，男41例，女39例;年齡20～65歲，平均(43．58±9．31)歲;病程1 ～90 d，平均(18．75 ±17．73)d;病變節(jié)段:第4～5腰椎51例，第5腰椎 ～第1骶椎21例，第3～4腰椎8例;2個(gè)節(jié)段27例，3個(gè)節(jié)段7例;側(cè)后方型71例，中央型9例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．3 治療方法

1．3．1 治療組 予溫通針?lè)ǎ?］治療。主穴:腰陽(yáng)關(guān)、關(guān)元俞、腎俞(雙側(cè))、大腸俞(雙側(cè))、環(huán)跳(患側(cè))、阿是穴;配穴:以太陽(yáng)經(jīng)癥狀為主者取患側(cè)委中、昆侖，以少陽(yáng)經(jīng)癥狀為主者取患側(cè)風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、絕骨、阿是穴。患者取俯臥位，常規(guī)穴位皮膚消毒后，醫(yī)者左手拇指或示指切按穴位，右手將針刺入穴內(nèi)，候氣至，左手加重壓力，右手拇指用力向前捻按9次;使針下沉緊，針尖拉著有感應(yīng)的部位連續(xù)小幅度重插輕提9次，拇指再向前連續(xù)捻按9次，針尖頂著有感應(yīng)的部位推弩守氣，使針下繼續(xù)沉緊，同時(shí)押手施以關(guān)閉法，以促使針感傳至病所，守氣1～3 min，留針30 min后緩慢出針，按壓針孔。每日1次。

1．3．2 對(duì)照組 予平補(bǔ)平瀉針?lè)?。選穴同治療組?；颊呷「┡P位，常規(guī)穴位皮膚消毒后，醫(yī)者左手拇指或示指切按穴位，右手將針刺入穴內(nèi)，候氣至，施平補(bǔ)平瀉針?lè)?，留?0 min。每日1次。

1．3．3 療程 2組均15 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1．4 觀察指標(biāo)及方法 2組病例治療前后采用改良日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分法(M-JOA)［4］評(píng)價(jià)治療效果，采用國(guó)際公認(rèn)的描述與測(cè)量疼痛的簡(jiǎn)化Mcgill問(wèn)卷 (MPQ)［5］對(duì)患者治療前后疼痛情況進(jìn)行調(diào)查評(píng)分比較。治療前及療程結(jié)束后分別由不參加臨床實(shí)施的第三者進(jìn)行上述指標(biāo)的盲法評(píng)價(jià)。

1．5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)M-JOA評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)定。評(píng)分改善率≥75%者為優(yōu)，50% ～75%者為良，30% ～50%者為可，＜30%者為差。評(píng)分改善率=［(治療前分?jǐn)?shù)-治療后分?jǐn)?shù))/治療前分?jǐn)?shù)］× 100%［4］。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)臨床收集的病例信息，采取意向處理性分析，雙人雙錄進(jìn)行數(shù)據(jù)校正，確保原始數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確。采用SPSS 17．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例

經(jīng)Ridit分析，2組患者臨床療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)。

2．2 2組治療前后M-JOA評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后M-JOA評(píng)分比較分，±s

表2 2組治療前后M-JOA評(píng)分比較分，±s

與本組治療前比較*P＜0．05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0．05

組 別 n 治療前 治療后治療組 80 14．78 ±4．31 4．78 ±2．02＊△對(duì)照組 80 14．51 ±4．08 5．79 ±2．83*

由表2可見(jiàn)，2組治療后M-JOA評(píng)分均較本組治療前明顯下降(P＜0．05)，且治療組低于對(duì)照組(P ＜0．05)。

2．3 2組治療前后MPQ評(píng)分比較 見(jiàn)表3

表3 2組治療前后MPQ評(píng)分比較分，±s

表3 2組治療前后MPQ評(píng)分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0．05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0．05

治療組(n=80)治療前 治療后對(duì)照組(n=80)治療前 治療后感覺(jué)項(xiàng)2．29 ±0．56 0．85 ±0．53 2．29 ±0．56 1．26 ±0．59情感項(xiàng) 1．80 ±0．66 0．55 ±0．59 1．79 ±0．67 0．75 ±0．67視覺(jué)疼痛 6．47±1．41 1．56±1．16＊△ 6．44±1．39 3．48±1．50*現(xiàn)在疼痛狀況 3．44±0．69 1．19±0．53＊△ 3．43±0．71 1．81±0．66*

由表3可見(jiàn)，2組治療后視覺(jué)疼痛評(píng)分及現(xiàn)在疼痛狀況評(píng)分均較本組治療前降低(P＜0．05)，且治療組低于對(duì)照組(P ＜0．05)。

2．4 2組不良反應(yīng) 治療過(guò)程中，治療組2例、對(duì)照組3例出現(xiàn)皮下血腫，所有病例未出現(xiàn)暈針、感染以及其他不良反應(yīng)。

3 討論

LDH是在椎間盤(pán)退行性變的基礎(chǔ)上，因某種原因(損傷或過(guò)勞等)致纖維環(huán)部分或全部破裂，連同髓核向外膨出，壓迫神經(jīng)根或脊髓(馬尾神經(jīng))而引起腰痛和一系列的神經(jīng)癥狀。其引起腰腿痛的機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，眾多學(xué)者從不同角度對(duì)LDH的病因病理進(jìn)行了研究，并在其致痛機(jī)制研究中提出了諸如神經(jīng)根減壓學(xué)說(shuō)、粘連松解學(xué)說(shuō)、平衡調(diào)整學(xué)說(shuō)、調(diào)和氣血學(xué)說(shuō)等許多新的假說(shuō)［6］。但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，LDH的發(fā)病機(jī)制主要是機(jī)械壓迫神經(jīng)根、化學(xué)神經(jīng)根炎和自身免疫刺激［7］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH主要與感受外邪、跌仆損傷和勞欲太過(guò)等因素有關(guān)，寒濕痹阻、瘀血阻絡(luò)、腎氣不足是本病的主要病機(jī)。

《靈樞·九針十二原》載“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?，營(yíng)其逆順出入之會(huì)”，“凡用針者……菀陳則除之”;《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》載“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)貫脊，行于脊柱兩旁，腰脊痛、腰背痛為其主治。溫通針?lè)ㄊ青嵖浇淌讵?dú)創(chuàng)的特色針刺手法，由熱補(bǔ)針?lè)ǎ?］激發(fā)的經(jīng)氣，通過(guò)左手關(guān)閉推弩、右手推弩行氣、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，使經(jīng)氣源源不斷地傳向病所，推動(dòng)氣血運(yùn)行，從而達(dá)到消壅散滯、溫通經(jīng)脈的作用［8］?！鹅`樞·九針十二原》載“氣至而有效”，溫通針?lè)艽偈贯樃醒亟?jīng)絡(luò)傳至病所，所以使得療效大大提高。我們根據(jù)溫通針?lè)ㄒ越?jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)為依據(jù)，通過(guò)腧穴對(duì)經(jīng)氣疏調(diào)或振奮的作用及血?dú)獾年P(guān)系，即氣行則血行、氣旺則血旺的理論，確立治療LDH以固本清源、溫通為法。取腎俞壯腰益腎，以固其本;關(guān)元俞、大腸俞、腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、風(fēng)市、委中以疏調(diào)局部經(jīng)脈、絡(luò)脈及經(jīng)筋之氣血，溫經(jīng)通絡(luò)止痛;椎旁痛點(diǎn)阿是穴在溫通針?lè)ㄗ饔孟?，即時(shí)鎮(zhèn)痛效果明顯;陽(yáng)陵泉、絕骨可疏通少陽(yáng)，治療小腿外側(cè)麻木效果好;昆侖為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的經(jīng)穴，《銅人》載其“主腰尻腳氣……腰脊內(nèi)引痛……”研究表明，針刺治療LDH效果好主要與以下因素有關(guān):針刺可促進(jìn)和加強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)的恢復(fù)，促使硬膜囊及周?chē)浗M織充血和水腫消退，有利于緩解脊髓和神經(jīng)根的壓迫刺激［9］;針刺能促進(jìn)人體鎮(zhèn)痛物質(zhì)分泌，提高痛閾，解除肌肉痙攣，從而增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用［10］。

綜上所述，針刺治療LDH臨床療效確切，疼痛程度明顯減輕，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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