魯劍萍，邱 萍，周海燕

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

腦卒中是一種嚴重威脅人類健康和生命的常見病。近年來，隨著腦卒中診斷治療水平的提高，患者死亡率有所下降，但運動功能障礙仍是恢復(fù)期患者最常見的功能障礙。研究表明，康復(fù)護理可以明顯降低腦卒中患者的致殘率，提高患者的生存質(zhì)量［1］。因此，如何讓腦卒中患者接受正規(guī)、有效、便于在家中實施的持續(xù)、簡便的康復(fù)治療方法，是急需解決的問題。我科根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)及穴位按壓原理，自創(chuàng)“疏經(jīng)通絡(luò)操”對腦卒中恢復(fù)期患者進行康復(fù)訓(xùn)練，效果良好，報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選取2013年5月—2014年4月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中恢復(fù)期患者91例，全部病例診斷符合第4屆全國腦血病學(xué)術(shù)會議的診斷標準［2］。并經(jīng)CT或MRI確診為缺血性腦卒中。納入標準:① 年齡在30～80歲;②病程在4～8周，病情穩(wěn)定，經(jīng)評估可耐受康復(fù)操鍛煉;③已明確由腦卒中引起肢體功能障礙，肌力I-Ⅳ;④無明顯意識障礙;⑤知情同意;⑥居住于上海，便于后期上門隨訪。排除標準:①腦萎縮、老年性癡呆、昏迷患者;②有嚴重的心、肝、腎功能嚴重不全者;③有語言障礙者;④正在參加其他臨床試驗者。按入院先后順序，2013年5—10月收治的45例患者為觀察組，2013年11月—2014年4月收治的46例患者為對照組。其中，觀察組男25例，女20例;年齡47～79歲，平均年齡(62．7±4．6)歲;左側(cè)肢體癱瘓25例，右側(cè)肢體癱瘓20例，平均住院時間為(16．46±4．78)d。對照組46例，男27例，女19例;年齡49～78歲，平均年齡(61．5±5．4)歲;左側(cè)肢體癱瘓26例，右側(cè)肢體癱瘓 20例，平均住院時間為(14．46±5．24)d;兩組患者性別、年齡、文化程度、腦卒中類型等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0．05)。

1．2 方法

1．2．1 干預(yù)方法 兩組患者均接受神經(jīng)科常規(guī)藥物治療，恢復(fù)期主要用腦細胞活化劑、血小板凝集抑制劑等藥物及常規(guī)進行康復(fù)護理。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行疏經(jīng)通絡(luò)操鍛煉，具體方法如下。

1．2．1．1 頭部操 ①頸部拉伸運動:坐在椅上，雙足分開，與肩同寬，雙手握拳，放在大腿上。頭部慢慢地向左、向右轉(zhuǎn)動各5～10次。接著頭部向上、向下做俯仰運動各5～10次。②揉按百會:兩手拇指疊指點按百會穴，也可用右手掌緊貼百會穴旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)1周為1拍(4個8拍)，手法宜輕。③按揉風(fēng)池:以雙手拇指螺紋面掃揉雙側(cè)風(fēng)池穴，順時針旋轉(zhuǎn)1周為1拍(4個8拍)。在患者可接受的情況下，手法宜重，用力方向應(yīng)分別朝向?qū)?cè)的額角。④叩齒彈舌法:每日早晚彈舌各30次。⑤頸項部按摩法:操作先用左手大魚際擦右頸部胸鎖乳突肌，再換右手擦右頸，1次為1拍(4個8拍)。

1．2．1．2 上肢操 ①上肢關(guān)節(jié)放松運動:雙手交叉互握，肘伸直，雙臂盡量往前伸直。手臂腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)同時向左或向右旋轉(zhuǎn)。然后上半身向右轉(zhuǎn)動，再向左轉(zhuǎn)動，操作5～10次。②按揉曲池:右手大拇指微曲，按壓左側(cè)曲池穴，用同樣的方法按壓對側(cè)。力度由輕至重，每次持續(xù)用力3～5 s。③按揉手三里:用拇指按揉手三里，用同樣的方法按壓對側(cè)。力度由輕至重，每次持續(xù)用力3～5 s。④按揉合谷:用拇指按揉合谷，用同樣的方法按壓對側(cè)。力度由輕至重，每次持續(xù)用力3～5 s。⑤手指操:雙手手心向上，在手掌和手指充分放松以后，將手掌變?nèi)饾u握緊，雙手握固(拇指在內(nèi)，四指在外)連續(xù)握緊不放松，并逐漸越握越緊(無論有沒有握緊都努力那么做)，每一次握緊為一個節(jié)拍，持續(xù)握緊1～2個8拍后開始逐漸放松。⑥上肢部拍打法:即從上內(nèi)側(cè)腋下部位至腕部內(nèi)側(cè);從外側(cè)腕部至肩部，此法有疏通上肢經(jīng)脈、調(diào)和氣血之功效。每日早晚拍打各60次。

1．2．1．3 腰部操 摩兩肋:操作者雙手手掌在腰部由上而下來回摩搓。手掌順時針按摩腹部30下。五指并攏、空掌，從腹部左邊順時針方向，呈圓圈拍打，伴隨向下蹲動作(無法站立者可坐在椅子上進行)。

1．2．1．4 下肢操 ①下肢屈膝運動:兩手臂抱住右膝，右大腿努力貼近胸部，雙腿交替進行，各做5次。②按揉梁丘穴:操作者用拇指點揉梁丘穴，也可用空拳有節(jié)律的叩擊梁丘穴。③按揉血海穴:用拇指點揉血海穴，使患者有酸脹麻感。力度由輕至重，每次持續(xù)用力3～5 s。④按揉足三里:拇指垂直下垵，增加揉的動作，力度要大，不僅有酸麻脹的感覺，最好還有一些竄的感覺。旋轉(zhuǎn)1周為1拍(4個8拍)。⑤按揉太沖穴:取坐位，右足足跟敲擊左足太沖穴40～80次，用同樣的方法敲擊對側(cè)。⑥雙腳訓(xùn)練:在雙腳充分放松以后，努力使腳尖向內(nèi)勾緊(無論有沒有勾緊都努力這么做)，同時，努力使雙腳都伸直，逐漸使腳尖向內(nèi)越勾越緊、雙腳也都越伸越直，這樣每1次勾緊為1個節(jié)拍，持續(xù)勾緊1～2個8拍后開始逐漸放松，連續(xù)放松半分鐘左右。⑦下肢部拍打法:雙手向兩側(cè)伸直，用大臂帶動小臂和腕力空掌用力拍打到腳腕，伴隨下蹲動作。每天做2次，早晚各做1次，每次6個8拍。每日早晚拍打，由下(三陰交穴—懸中穴)向上(足三里—陰陵泉)，由股下段(梁丘穴—血海穴)至股上段(風(fēng)市、環(huán)跳穴)，如此反復(fù)拍打60次。

1．2．2 實施指導(dǎo)及隨訪 首先由課題組成員于入院后第4天對患者及家屬進行一對一的疏經(jīng)通絡(luò)操鍛煉指導(dǎo)。每日1次，每次30 min左右。患者家屬固定一名在床旁觀看，課題組成員邊操作邊講解，并隨時解答患者家屬提出的各種問題。再漸漸過渡到由家屬協(xié)助患者進行鍛煉，課題組成員在床旁觀看，并隨時糾正家屬的手法，直到家屬及患者完全掌握為止。住院期間肌力Ⅰ～Ⅲ級的患者由責(zé)任護士或家屬協(xié)助完成，Ⅳ級者在護士指導(dǎo)下由患者主動完成。由簡單到復(fù)雜，逐步過渡到全節(jié)使用。并遵循先健側(cè)再患側(cè)的原則。出院后第1周課題組成員上門指導(dǎo)1次，第2周以后改為每周電話指導(dǎo)，每周2次。第3周每周電話指導(dǎo)1次，以后每2周隨訪一次，采用門診復(fù)查、電話聯(lián)系或上門家訪指導(dǎo)等形式，直到觀察期結(jié)束。

1．2．3 療效評定標準 ①采用簡式 Fugl-Meyer(FMA)運動功能評分法［3］。上肢滿分66分，下肢滿分34分，合計100分。②肌力:采用0～5級肌力評定法評定上下肢肌力［4］。兩組患者于患者入院后第3天及干預(yù)后第2個月、第6個月分別評價FMA指數(shù)、肌力各1次。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16．0軟件進行統(tǒng)計分析。兩組患者Fugl-Meyer運動功能評分采用t檢驗，肌力評分比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者不同時間上肢肌力比較 見表1。

2．2 兩組患者不同時間下肢肌力比較 見表2。

2．3 兩組患者不同時間FMA評分情況 見表3。

表1 兩組患者不同時間上肢肌力比較

表2 兩組患者不同時間下肢肌力比較

表3 兩組患者不同時間FMA評分情況(分，±s)

表3 兩組患者不同時間FMA評分情況(分，±s)

入組時26組 別 n 個月后 個月后上肢 下肢觀察組 45 12．23 ±6．89 10．12 ±6．51 15．31 ±10．48 12．46 ±上肢 下肢 上肢 下肢8．94 33．53 ±13．33 29．56 ±15．24對照組 46 13．02 ±7．01 10．23 ±6．76 16．32 ±12．12 12．66 ±8．14 19．12 ±13．21 16．15 ±11．86 t值 －0．559 －0．132 －1．716 －0．462 7．371 8．722 P值 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01

3 討論

3．1 腦卒中患者康復(fù)鍛煉的機理 運動功能障礙是腦卒中恢復(fù)期患者最常見的功能障礙。腦卒中患者在急性期至恢復(fù)期的過程中，可能由于缺乏必要的康復(fù)護理方法或未能堅持康復(fù)訓(xùn)練而發(fā)生“廢用綜合癥”，或進行非科學(xué)的康復(fù)鍛煉發(fā)生“誤用綜合癥”，進而造成日常生活活動能力障礙，降低生活質(zhì)量。國內(nèi)外許多研究認為，康復(fù)的介入可降低腦卒中致殘率［5-6］;改善患者生活質(zhì)量。腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有重新組織能力或可塑性，在適宜條件時部分神經(jīng)元可以再生，因此康復(fù)治療中通過輸入正常的運動功能模式來影響輸出，從而促進正常功能模式的形成，達到運動功能最大限度恢復(fù)的目的。

3．2 疏經(jīng)通絡(luò)操促進腦卒中患者運動功能康復(fù)的機制及效果 中醫(yī)學(xué)認為:經(jīng)絡(luò)是一個“內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”的系統(tǒng)，它具有溝通表里、行氣血、營養(yǎng)全身、抗御外邪、平衡陰陽及調(diào)節(jié)臟腑功能［7］?！端貑枴ゐ魷S》云:“陽明者，五臟六腑之海，主閨宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也”。因此，經(jīng)絡(luò)通暢尤其是陽明經(jīng)的通暢，氣血才能營運于全身，維持機體的生命活動［8］。本套疏經(jīng)通絡(luò)操正是汲取了五禽戲、八段錦等傳統(tǒng)養(yǎng)生健身法的精髓，重在疏通經(jīng)絡(luò)，通過按摩對應(yīng)的經(jīng)絡(luò)與穴位來調(diào)理臟腑的功能，使機體新陳代謝水平有所提高。本操重點選用陽明經(jīng)之合谷、手三里、曲池、足三里等穴位進行指壓，并自上而下循手三陰、手三陽經(jīng)，及足三陰、足三陽經(jīng)進行拍打，通過穴位的叩擊進一步達到疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血的功效。結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)2個月后肌力評分明顯高于對照組，干預(yù)6個月后FMA得分和肌力評分均明顯高于對照組，且下肢肌力比上肢肌力恢復(fù)更快，提示盡管腦卒中偏癱患者隨著時間的推移、疾病的自然演變，其運動功能可獲得一定程度的改善，但早期規(guī)范的康復(fù)護理干預(yù)，可以明顯改善偏癱患者肌力與運動功能，預(yù)防各種繼發(fā)性功能障礙，更大程度地改善患者運動功能，達到康復(fù)或減輕殘疾的目的。結(jié)果亦證實了疏經(jīng)通絡(luò)操在促進腦卒中患者肢體功能康復(fù)方面，有獨特的療效。

3．3 疏經(jīng)通絡(luò)操實施中的注意事項 在臨床實施過程中發(fā)現(xiàn)，患者若能在康復(fù)期仍得到醫(yī)務(wù)人員及家屬的關(guān)注，其配合康復(fù)訓(xùn)練的積極性會增強。因此訓(xùn)練時，護士態(tài)度要溫和、避免命令性口氣，切記不要做超越患者關(guān)節(jié)活動范圍的強制性活動，并且及時給予患者肯定和表揚，使患者保持最佳情緒精神狀態(tài)，以利于其機體的全面恢復(fù)。

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