張 萍，張彩華，湯愛芳

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

隨著人類壽命延長，伴有意識障礙和偏癱等臥床的老年患者成為一個特殊的群體。營養(yǎng)制備具有一定特殊性，食物通常采用糊化程度高，胃排空時間短的流質(zhì)或半流質(zhì)，供給方式也有少量多餐和鼻飼等多種形式［1］。由于患者長期臥床，胃腸功能差，造成鼻飼后的并發(fā)癥多。因此采用合理有效的護(hù)理方法尤為重要［2］。臨床實踐表明，老年鼻飼患者存在腹瀉和反流等并發(fā)癥，低血糖發(fā)病率高的特點［3］。我科2013年10月—2014年9月對住院的60例老年鼻飼勻漿膳患者分別采用鼻飼泵持續(xù)輸注方法和常規(guī)方法進(jìn)行鼻飼，比較兩種鼻飼方法對其并發(fā)癥發(fā)生及減少相關(guān)并發(fā)癥的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2013年10月—2014年9月收治于我院老年病科的住院腦卒中患者60例，男30例，女30例，年齡71 ～93 歲，平均年齡(80．4 ±8．3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):患者或家屬知情同意;患者無法自主進(jìn)食，長期臥床，均需給予胃管鼻飼。既往有糖尿病史者15例，合并有高血壓史者12例，有冠心病史者8例。隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組中男14例，女17例，平均年齡(79．1±4．2)歲，既往有糖尿病史者6例，合并有高血壓史者8例，有冠心病史者4例，平均置管時間(7．8 ±2．3)個月;對照組中，男16 例，女13 例，平均年齡(81．2±5．6)歲，既往有糖尿病史者9例，合并有高血壓史者4例，有冠心病史者4例，平均置管時間(7．8±2．3)個月;兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)。

1．2 方法 采用臺灣太平洋醫(yī)材股份有限公司生產(chǎn)的泰爾茂聚氯乙烯胃管。飲食配置均由床位醫(yī)師與營養(yǎng)科醫(yī)師會診共同制定腸內(nèi)營養(yǎng)液和符合營養(yǎng)熱卡的勻漿膳食，鼻飼溫度38～41℃。

1．2．1 鼻飼方法 兩組患者取坐位或半坐位，頸部輕度屈曲，意識障礙者將床頭抬高40～50°［4］;胃管插入長度從鼻尖—耳垂—劍突。對照組采用普通常規(guī)方法，按常規(guī)每次鼻飼160 mL，日總量1 300 mL，每餐間隔時間2 h，每日8餐，含灌注前后溫開水40 mL。時間安排:06:00、08:00、10:00、12:00、14:00、16:00、18:00和20:00。將鼻飼液緩慢灌入，鼻飼后保持該體位＞30 min［5］。使用一次性推桿式針筒(60 mL)。觀察組采用鼻飼泵持續(xù)輸注方法，每日總量1 300 mL，鼻飼泵速度設(shè)置在100 mL/h。時間安排:06:00～20:00。所有患者觀察期限為2周。

1．2．2 觀察指標(biāo)

1．2．2．1 鼻飼后并發(fā)癥 鼻飼中和鼻飼后觀察患者腹瀉、嗆咳及食管反流的次數(shù)。腹瀉定義為:排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，每日排便量超過200 g，或含未消化食物或膿血、黏液，常伴有排便急迫感、肛門不適和失禁等癥狀。嗆咳定義為:異物(刺激性氣體或水、食物等)進(jìn)入氣管引起咳嗽，突然噴出異物。胃食管反流定義為:胃內(nèi)容物及從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流到食管。

1．2．2．2 鼻飼后血糖變化 測量兩組患者鼻飼前和鼻飼后第1、7、15天低血糖發(fā)生數(shù)，餐后2 h血糖低于6 mmol/L為低血糖。

1．2．2．3 鼻飼后電解質(zhì)變化 測量兩組患者輸入前，輸入后2 h細(xì)胞液中電解質(zhì)值，比較兩種方法進(jìn)行鼻飼前后電解質(zhì)的波動情況。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗和t檢驗。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者鼻飼后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 見表1。

2．2 兩組患者鼻飼后不同時間低血糖發(fā)生情況 見表2。

2．3 兩組患者鼻飼前及鼻飼后2 h電解質(zhì)值比較見表3。

表1 兩組患者鼻飼后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

表2 兩組患者鼻飼后不同時間低血糖發(fā)生情況

表3 兩組患者鼻飼前及鼻飼后2 h電解質(zhì)值比較 (mmol/L)

3 討論

3．1 推注鼻飼易引起腹瀉 腹瀉是鼻飼患者最常見的并發(fā)癥［5-6］。腹瀉發(fā)病率可高達(dá)62%［7］。通常情況下鼻飼患者輸注開始時胃腸道將分泌大量水稀釋溶液的濃度，大量水進(jìn)入胃腸道時，刺激腸蠕動增加，而產(chǎn)生腹瀉。對照組采用2 h間隔輸注的方法明顯增加了對胃腸的刺激，使食物處理次數(shù)和鼻飼次數(shù)增多，污染機(jī)會增大［8］。觀察組實行連續(xù)輸注的方法，使輸注形成一個封閉系統(tǒng)，減少了污染的環(huán)節(jié)，同時連續(xù)輸注法鼻飼避免了常規(guī)鼻飼用灌注器反復(fù)抽吸的麻煩，減少了鼻飼護(hù)理時間。

3．2 推注鼻飼易引起血糖值的波動 鼻飼患者食物的糊化程度高，胃排空時間縮短且每天8次的灌注鼻飼飲食會導(dǎo)致血糖波動大，尤其是合并有糖尿病的患者，不利于控制血糖;另一方面給降糖藥物的應(yīng)用及血糖監(jiān)測帶來困難，易導(dǎo)致低血糖，不利于老年鼻飼患者的護(hù)理和康復(fù)［9］。施羽等［10］研究報道，餐后2 h血糖低于6 mmol/L，低血糖的發(fā)生率較高。在患者餐后血糖監(jiān)測時應(yīng)給予密切關(guān)注，確定為重點觀察對象，加強(qiáng)巡視，增加血糖監(jiān)測頻率，若出現(xiàn)異常，可立即報告主管醫(yī)師，采取措施治療。

3．3 推注速度不易控制 長期臥床患者大多年齡較大，患病后神經(jīng)反射性活動退化，胃腸蠕動減慢賁門松弛，人工鼻飼時灌注營養(yǎng)液推注力量大易出現(xiàn)食管反流現(xiàn)象，嚴(yán)重者引起窒息，吸入性肺炎等并發(fā)癥。采用輸注法鼻飼，滴速平穩(wěn)適中，溫控恒定，進(jìn)入胃內(nèi)的液體隨胃腸蠕動而進(jìn)入腸內(nèi)，減少了返流等并發(fā)癥的發(fā)生。

3．4 其他并發(fā)癥 本研究中，由于主要是長期臥床的老年患者，因而在關(guān)注反流和誤吸的同時，也應(yīng)考慮到胃潴留發(fā)生的可能性。本研究中每組各有1例患者發(fā)生胃潴留，此均與患者胃腸動力減弱有明顯相關(guān)性。對于此類患者在停止鼻飼的同時，通過鼻飼灌注促進(jìn)胃腸動力藥物一般均能夠得到很好的解決。但在處理過程中仍需要和醫(yī)師進(jìn)行密切的配合。

4 小結(jié)

運(yùn)用鼻飼泵連續(xù)輸注的方法克服了分次鼻飼輸注易造成的胃腸并發(fā)癥，持續(xù)滴注泵輸注法，能減少腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生，平穩(wěn)控制血糖并保證營養(yǎng)的攝入，同時提高了安全性，也大大減少了護(hù)士的工作量。

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