陳 茹，周 華，梁序璧，王文玲

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院，上海 200050)

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是進(jìn)行靜脈用藥集中配置的場(chǎng)所，是在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈條件下，由受過(guò)專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員(包括護(hù)理人員)，嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等的靜脈用藥的配置，可為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)工作的重要內(nèi)容［1］。我院為2級(jí)甲等醫(yī)院，于2003年成立靜脈藥物配置中心，目前為10個(gè)病區(qū)提供長(zhǎng)期靜脈藥物的配置工作，日均配置820～910袋靜脈藥液，其中抗菌藥物占14．1% ～15．6%。PIVAS的物流傳輸過(guò)程如無(wú)法做到及時(shí)給藥，對(duì)于一些在水溶液中性質(zhì)極不穩(wěn)定的藥物無(wú)法保障其質(zhì)量［2］。抗菌藥物在水溶液中不穩(wěn)定，易發(fā)生水解和分子重排，配置完成后至患者輸液之間的放置時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)對(duì)藥物的穩(wěn)定性及效價(jià)產(chǎn)生影響［3］。本研究旨在調(diào)查抗菌藥物在PIVAS流轉(zhuǎn)使用環(huán)節(jié)存在的問題，為護(hù)士合理安排輸注抗菌藥物提供參考。

1 臨床資料

1．1 一般資料 采取整群抽樣的方法對(duì)2013年5—6月每周三、四PIVAS集中配置的抗菌藥物進(jìn)行調(diào)查，共計(jì)1 026袋。

1．2 調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括:①一般資料:編號(hào)、調(diào)查日期、床號(hào)、姓名、住院號(hào);②抗菌藥使用方法:抗菌藥物名稱、溶媒、溶媒量、用法;③抗菌藥流轉(zhuǎn)使用環(huán)節(jié):抗菌藥配置時(shí)間、藥物送達(dá)病區(qū)時(shí)間、使用時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、執(zhí)行者、存放時(shí)間、配送時(shí)間。(注:存放時(shí)間為藥物配置到使用的時(shí)間，配送時(shí)間為藥物配置到送達(dá)病區(qū)的時(shí)間。)

1．3 數(shù)據(jù)收集 配置時(shí)間由PIVAS配置藥液人員進(jìn)行填寫，運(yùn)送員對(duì)藥物送達(dá)病區(qū)時(shí)間進(jìn)行記錄，藥物開始使用時(shí)間及使用結(jié)束時(shí)間由進(jìn)行輸液操作的護(hù)士記錄，調(diào)查員每天對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集。參與研究的配置藥液人員、運(yùn)送員、收集資料的調(diào)查員事先接受培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容為本調(diào)查的目的、方法、內(nèi)容、調(diào)查步驟、要求、時(shí)間安排、如何確保數(shù)據(jù)精確收集等問題，并在正式調(diào)查前進(jìn)行一次模擬調(diào)查。

1．4 調(diào)查質(zhì)量控制 調(diào)查期間研究者對(duì)全院各病區(qū)進(jìn)行系統(tǒng)時(shí)間校準(zhǔn)，上班護(hù)士的佩表根據(jù)系統(tǒng)時(shí)間校準(zhǔn)，護(hù)士長(zhǎng)檢查上班護(hù)士佩表時(shí)間的準(zhǔn)確性。時(shí)間記錄要與系統(tǒng)時(shí)間相符，精確到分鐘。調(diào)查期間研究者對(duì)藥物配置時(shí)間、藥物送達(dá)病區(qū)時(shí)間、使用時(shí)間、結(jié)束時(shí)間進(jìn)行跟蹤抽查，以確保資料收集時(shí)間的準(zhǔn)確。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用頻數(shù)、百分比、均值和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2．1 抗菌藥平均存放時(shí)間(1．88±1．08)h，平均配送時(shí)間(0．63 ±0．28)h。

2．2 抗菌藥物存放時(shí)間情況 見表1。

2．3 抗菌藥物配送時(shí)間情況 見表2。

表1 抗菌藥物存放時(shí)間情況 (n=1 026)

表2 抗菌藥物配送時(shí)間情況 (n=1 026)

3 討論

3．1 PIVAS配置抗菌藥物的意義與存在的問題PIVAS配置環(huán)境的高潔凈度，規(guī)范化的配制環(huán)節(jié)，保證了溶液的無(wú)菌性，避免過(guò)去抗菌藥物因開放性加藥配制對(duì)病區(qū)環(huán)境的污染和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)傷害。PIVAS以組形式接受醫(yī)囑，藥師對(duì)存在的不合理用藥提出糾正和修改建議，提高了患者用藥的安全性和有效性。目前PIVAS配置抗菌藥物存在的問題是不能按臨床實(shí)際情況隨時(shí)沖配藥液，藥物配置完成后至患者輸液之間的放置時(shí)間，會(huì)對(duì)藥物的穩(wěn)定性及效價(jià)產(chǎn)生影響。Riediker等［4］實(shí)驗(yàn)證明，20萬(wàn)U/mL的青霉素鈉水溶液，37℃時(shí)放置4 h，效價(jià)明顯下降，青霉烯酸的含量增加20倍。莫金娜等［5］實(shí)驗(yàn)證明，注射用頭孢呋辛鈉放置3 h后總雜質(zhì)就已經(jīng)超出規(guī)定的限度。季平等［6］實(shí)驗(yàn)證明，在25℃的條件下放置4 h，藥物的含量下降2．1% ～3．8%。劉文生［7］發(fā)現(xiàn)，隨時(shí)間推移，頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉溶液的顏色加深，其主要含量在減少，分解產(chǎn)物增加。許多抗菌藥配制成溶液后極不穩(wěn)定，隨著存放時(shí)間延長(zhǎng)，分解愈多，降解產(chǎn)物的增多，不僅影響了藥物治療作用的發(fā)揮，增加了藥物的不良反應(yīng)，而且使細(xì)菌耐藥的概率也大大增加，客觀上也增加了治療成本。

3．2 PIVAS配置抗菌藥流轉(zhuǎn)使用環(huán)節(jié)存在的問題

3．2．1 抗菌藥物配置后存放時(shí)間較長(zhǎng) 抗菌藥物配置后存放時(shí)間的要求及存放的條件因藥物分子結(jié)構(gòu)不同有所差異。青霉素類、頭孢類藥物結(jié)構(gòu)中因含有β內(nèi)酰胺環(huán)易裂解，氧氟沙星、兩性霉素B脂質(zhì)體光照會(huì)使其含量下降，因而大多數(shù)抗菌藥物說(shuō)明書上注意事項(xiàng)中建議現(xiàn)配現(xiàn)用。藍(lán)瓊仙等［8］建議，青霉素類溶液溶解后保存在室溫下存放時(shí)間一般不超過(guò)1 h。莫金娜等［5］通過(guò)考察7個(gè)臨床常用的注射用頭孢菌素類抗生素品種，發(fā)現(xiàn)有些對(duì)熱敏感的品種，在35℃的條件下穩(wěn)定時(shí)間不足2 h。我院護(hù)理部規(guī)定溶解后藥液在2 h內(nèi)使用。在本次調(diào)查抗菌藥運(yùn)送及存放均在室溫下進(jìn)行(25～35℃)，抗菌藥物配置后存放時(shí)間為(1．88±1．08)h。表 1 顯示，僅有 68．2% 抗菌藥存放時(shí)間在2 h內(nèi)，可見抗生素配置后存放的時(shí)間較長(zhǎng)。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致抗菌藥存放＞2 h的主要原因有:①1 d用藥2次的抗生素中間間隔小于1 000 mL補(bǔ)液量，連續(xù)用藥怕下午藥液接不上故意推遲使用上午的藥液;②9．5%的抗菌藥配置過(guò)早，配送時(shí)間超過(guò)1 h(見表2);③護(hù)士對(duì)抗菌藥理化性質(zhì)不了解，優(yōu)先使用較穩(wěn)定的玻璃輸液瓶裝抗生素;④患者接受特殊治療，如急救、輸血和使用生物制劑等，或外出檢查;⑤護(hù)士對(duì)患者用藥情況不了解先使用了普通藥液。

3．2．2 護(hù)士在輸注抗生素時(shí)采取單一速度 在調(diào)查中了解到，護(hù)士一般情況下按普通患者40～60滴/min老年人及心臟病患者20～40滴/min來(lái)調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度，絕大多數(shù)護(hù)士沒有做到根據(jù)患者的年齡、病情、藥物性質(zhì)及按說(shuō)明書的要求調(diào)節(jié)滴速。有些抗菌藥若滴速過(guò)快可產(chǎn)生毒性，甚至死亡;若滴速過(guò)慢則達(dá)不到治療效果。美國(guó)《注射藥物手冊(cè)》中建議:一般患者(無(wú)心臟病)100 mL頭孢類抗生素注射液盡可能在半個(gè)小時(shí)內(nèi)輸完，即靜脈給藥速度應(yīng)大于67滴/min。隨著制藥工業(yè)的發(fā)展，抗菌藥的種類不斷增加，在使用中存在很大差異。即使是同一類抗菌藥，由于其制作工藝不同，其滴速也可能完全不同。在臨床操作中，護(hù)士在使用抗生素前必須認(rèn)真閱讀藥品說(shuō)明書，不能單純依據(jù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)根據(jù)不同抗菌藥的要求、病情來(lái)調(diào)節(jié)輸注速度，提高抗生素的療效。

3．2．3 不合理的給藥間隔時(shí)間 每種抗生素由于其不同的特性，特別是半衰期及抗生素后效應(yīng)的不同，決定了其每天的用藥次數(shù)，每天2次使用的抗生素應(yīng)間隔12 h［1］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除醫(yī)師開出每12小時(shí)1次醫(yī)囑的情況外，即使中間能間隔1 000 mL的補(bǔ)液量，早上8∶30開始的補(bǔ)液也只能維持到下午3∶30左右，沒有保證抗菌藥的用藥間隔時(shí)間，導(dǎo)致血藥濃度的波動(dòng)大，影響藥物治療作用的發(fā)揮。在輸液操作中應(yīng)以科學(xué)的態(tài)度，按準(zhǔn)確的計(jì)量間隔時(shí)間給藥，使藥物在體內(nèi)維持有效的血藥濃度，保證藥物的最佳療效。

3．3 對(duì)策

3．3．1 改變PIVAS的布局，縮短藥物的運(yùn)送時(shí)間 對(duì)于病區(qū)分散的醫(yī)院通過(guò)建立分散式PIVAS更符合臨床藥物現(xiàn)配現(xiàn)用原則［9］?？s短運(yùn)送時(shí)間，從而縮短配置后藥物的存放時(shí)間。

3．3．2 改善配置后抗菌藥的儲(chǔ)存條件，延長(zhǎng)藥物的存放時(shí)間 抗菌藥物水解速度與存放的溫度呈正相關(guān)［5］;即存放溫度越高分解越快。如患者接受特殊治療，外出檢查等情況，護(hù)士可將對(duì)熱敏感的藥物保存在2～6℃的溫度下，見光易分解的藥物避光保存，確保藥物在一段時(shí)間內(nèi)安全使用。

3．3．3 根據(jù)臨床實(shí)際工作改善抗菌藥物配置流程 對(duì)于條件有限的醫(yī)院可以通過(guò)改善藥物配置流程來(lái)縮短集中配置抗菌藥物的存放時(shí)間。我院PIVAS沖配藥物是普通藥物和抗菌藥物同時(shí)進(jìn)行的，然后經(jīng)過(guò)審藥，最后配送到病區(qū)。一般患者使用的普通藥物比抗菌藥物多，可以安排抗菌藥物在該批次普通藥物品配置結(jié)束后配置，做到即配即審即送。醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況制定抗菌藥物運(yùn)送綠色通道，縮短抗菌藥物的配送時(shí)間。此外，在抗菌藥物的外包裝袋上貼上醒目的標(biāo)貼［10］。護(hù)士在核對(duì)藥物時(shí)看到此類藥品需盡快給患者使用。

3．3．4 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)和護(hù)理質(zhì)控管理 護(hù)理管理部門應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)士對(duì)涉及抗菌藥輸液過(guò)程中的規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容涉及:抗菌藥物應(yīng)隨到即用;優(yōu)先使用青霉素類抗菌藥及溶媒溶解的粉劑抗菌藥;患者接受特殊治療或外出檢查無(wú)法用藥時(shí)應(yīng)根據(jù)藥液理化學(xué)性質(zhì)保存在2～6℃冰箱內(nèi)或避光保存;杜絕故意推遲用藥的不合理做法;根據(jù)藥物性質(zhì)、患者病情變化隨時(shí)調(diào)整輸液滴速;按準(zhǔn)確的間隔時(shí)間給藥，使藥物在體內(nèi)維持有效的血藥濃度，保證藥物的最佳療效。護(hù)理質(zhì)控注重對(duì)抗菌藥存放時(shí)間、用藥時(shí)間間隔以及對(duì)具體藥物的合理安排使用的管理。此外，輸液是日常護(hù)理中工作量較大和較重要的工作，管理層應(yīng)安排較多的人手將配置的抗菌藥物盡快使用，縮短已溶解的抗菌藥存放時(shí)間，保證用藥效果。

4 小結(jié)

PIVAS是一種先進(jìn)的靜脈輸液配置技術(shù)和管理模式，由于靜脈藥物的集中配置環(huán)節(jié)較多，涉及工作人員多，存在配置周期長(zhǎng)，不能按臨床實(shí)際情況隨時(shí)沖配藥液，抗菌藥物配置完成后至患者輸液之間的放置時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)對(duì)藥物的穩(wěn)定性及效價(jià)產(chǎn)生影響，給藥時(shí)間的縮短使藥物在體內(nèi)的血藥濃度不穩(wěn)定，無(wú)法保證藥物的最佳療效。如何縮短PIVAS配置的抗菌藥存放時(shí)間，同時(shí)又能使抗菌藥實(shí)現(xiàn)集中配置、合理控制給藥間隔時(shí)間，實(shí)現(xiàn)臨床合理用藥需要解決諸多問題，包括建立分散式PIVAS，開通抗菌藥物配送綠色通道，加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，合理安排使用抗菌藥物等都需要臨床、護(hù)理、藥師的有效協(xié)調(diào)、合作。

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