王 聰

(北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院，北京 101110)

嬰幼兒心臟術(shù)后常規(guī)經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機輔助呼吸，以保證有效通氣和維持心功能穩(wěn)定［1］。由于嬰幼兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點及先天性心臟病特有的病理生理基礎(chǔ)，使嬰幼兒在氣管插管拔管時及拔管后一段時間內(nèi)，嚴重呼吸異常發(fā)生率為4% ～9%，嚴重者可能發(fā)生呼吸循環(huán)紊亂，甚至危及生命［2］。為減少拔管時及拔管后一段時間內(nèi)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，減輕心臟負擔。本研究采用正壓通氣膨肺加喉頭噴霧法拔除氣管插管，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選取2012年4月—2014年4月入住心血管外科監(jiān)護室的心臟術(shù)后嬰幼兒80例，其中男47例，女33例，年齡2～28個月;體重4～10 kg。其中室間隔缺損39例，房間隔缺損19例，主動脈縮窄4例，肺動脈狹窄8例，右室雙出口3例，法洛氏四聯(lián)征7例;其中12例患者合并有肺動脈高壓。全組患者均在全麻淺低溫下行心內(nèi)直視手術(shù)，機械通氣時間為2～98 h。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、病種、機械通氣時間、平均住院日、2次插管、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)方式等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。本研究獲本院倫理委員會批準。

1．2 方法

1．2．1 分組方法 將80例10 kg以下經(jīng)鼻氣管插管行一期心內(nèi)畸形矯治術(shù)的嬰幼兒按進入監(jiān)護室的先后順序編號，按隨機數(shù)字表法將患兒分成兩組，每組各40例，采用SV-300A型呼吸機輔助呼吸，達到撤機拔管指征后，采取相同的拔管前后干預措施。

1．2．2 撤機拔管指征 患兒神志清楚、呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定后，無活動性出血，無肺部并發(fā)癥，2 h內(nèi)停止使用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑，血氣分析正常(pH 7．35～7．45，PO2≥100 mmHg，PCO2≤45 mmHg，BE －3 ～ +3)逐步減呼吸機輔助呼吸次數(shù)至4次后停用呼吸機輔助呼吸，予氣管插管內(nèi)吸氧5 L/min，持續(xù)30 min，復查動脈血氣，結(jié)果正常即可拔除氣管插管。

1．2．3 拔管前后干預措施 拔管前10 min靜脈注射地塞米松 0．2 mg/kg;予80～150 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)的吸引負壓充分吸凈呼吸道及口咽部分泌物，抽吸排空胃內(nèi)氣體及液體，開放胃管;拔管后立即予0．9%氯化鈉溶液20 mL+慶大霉素4萬U+地塞米松2 mg面罩霧化吸氧8 L/min，持續(xù)20～30 min后改為單純面罩吸氧。

1．2．4 拔管方法 觀察組采用正壓通氣膨肺加喉頭噴霧法拔管:將配有壓力表的搶救復蘇囊連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至8～10 L/min，使儲氣袋充滿氧氣，然后將復蘇囊與氣管插管連接，順著患兒呼吸于吸氣時擠壓復蘇囊給予15～25 cmH2O(1 cmH2O=0．098 kPa)壓力，同時在吸氣末屏氣2～3 s后迅速輕柔地拔除氣管插管;拔管后立即予0．9%氯化鈉溶液10 mL+腎上腺素0．1 mg+特布他林(博利康尼)5 mg+布地奈德(普米克令舒)1 mg喉頭噴霧。對照組采用常規(guī)方法拔管，將有側(cè)孔的吸痰管放入氣管插管內(nèi)邊吸引邊拔除氣管插管。

1．3 觀察指標 觀察兩組患兒呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率，包括支氣管痙攣(肺部聽診聞及哮鳴音)、喉頭水腫(喘鳴及聲音嘶啞、吸氣性呼吸困難、犬吠樣咳嗽)、誤吸、肺不張(拔管后聽診呼吸音減低，胸部X線檢查見片狀密度影增高)，低氧血癥(12 h內(nèi)PO2＜60 mmHg)、高碳酸血癥(12 h內(nèi)PO2＞45 mmHg)。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13．0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

拔管后兩組患兒呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表1。

表1 拔管后兩組患兒呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3．1 常規(guī)氣管插管拔管法對嬰幼兒呼吸道并發(fā)癥的影響 目前臨床上常規(guī)的拔管方法是將吸痰管放入氣管插管內(nèi)邊吸引邊拔除氣管插管，防止分泌物及嘔吐物返流而導致誤吸，保持呼吸道通暢。但是本研究結(jié)果顯示，對照組采用常規(guī)邊吸引邊拔管方法更易引起支氣管痙攣、誤吸、肺不張、低氧血癥等呼吸道并發(fā)癥。究其原因，可能由于在負壓吸引過程中，吸引時停止了供氧，且負壓抽吸可造成小肺泡不張，肺順應性下降，影響氣體交換;另外負壓抽吸拔管可對嬰幼兒咽喉部產(chǎn)生刺激及損傷，易引起喉頭水腫、惡心、嘔吐甚至誤吸和喉痙攣，繼而引起支氣管痙攣，哮喘加重，進一步加重缺氧導致窒息。其次，常規(guī)的吸引拔管過程中口腔內(nèi)殘留分泌物可沿氣管與氣管導管間隙流入呼吸道，因舌根部、會厭、口咽部的軟組織和分泌物因負壓吸引集中移向聲門，再加上拔管后患兒的第一個強烈的吸氣動作，也可將口腔內(nèi)殘留分泌物吸入呼吸道。雖然拔管前患者的各項呼吸參數(shù)均達到拔管指征，但拔管后相當數(shù)量的患兒仍會發(fā)生支氣管痙攣、喉頭水腫、分泌物堵塞呼吸道和SPO2迅速下降，短時間內(nèi)形成的呼吸道堵塞和缺氧亦可引起反射性心率加快、血壓升高。嬰幼兒對缺氧極為敏感，嚴重者可危及生命。

3．2 改良氣管插管拔管法對嬰幼兒呼吸道并發(fā)癥的影響 觀察組采用正壓通氣膨肺加喉頭噴霧法拔除氣管插管，有效避免了上述并發(fā)癥的發(fā)生，兩組比較，除誤吸發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義外(P＞0．05)，其余并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0．05)。分析原因，吸氣期順著患兒吸氣給予15～25 cmH2O壓力膨肺，緩慢吸氣使通氣量增加，擴張末梢小氣道，使原有塌陷萎縮的肺泡擴張并保持開放狀態(tài)，使參與氣體交換的肺泡增加，通氣量增加，改善通氣/血流比值，相當于呼吸機輔助呼吸給予呼氣末正壓通氣(PEEP);同時在吸氣未屏氣2～3 s可使氣體在時間常數(shù)不同的肺泡之間均勻分布，肺泡充分開放，復張的肺泡穩(wěn)定性和順應性增加［3］;增加肺泡容積和功能殘氣量，減少肺內(nèi)分流，增加氧輸送，同時增加氧儲備，進而改善通氣功能，糾正缺氧，排出潴留的CO2。于吸氣末輕輕拔除氣管插管，減少了對患兒氣道及咽部的刺激。另外，正壓通氣拔管后肺臟仍處于正壓擴張狀態(tài)，通過肺的黑-白氏反應，患者拔管后第一個動作是呼氣動作，拔管過程中的正壓氣體順著氣管壁和氣管導管之間的間隙快速沖入口腔，將殘留于上述間隙和口腔內(nèi)的分泌物吹出氣管和咽部，避免堵塞呼吸道。拔管后立即予0．9%氯化鈉溶液10 mL+腎上腺素0．1 mg+博利康尼5 mg+普米克令舒1 mg噴霧喉頭，使藥物直接作用于喉部并順著患兒吸氣進入呼吸道，收縮呼吸道黏膜血管，降低血管壁通透性，減輕毛細血管滲出水腫，松馳支氣管平滑肌，緩解支氣管痙攣，可有效預防支氣管痙攣和喉頭水腫的發(fā)生。嬰幼兒咳嗽反射較弱，拔管過程中需防止誤吸發(fā)生。通過改良拔管方法，觀察組未發(fā)生誤吸現(xiàn)象，同時降低了其他呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果表明，觀察組拔管方法對呼吸道并發(fā)癥的影響明顯優(yōu)于對照組拔管方法，可有效降低嬰幼兒氣道高反應性，防止低氧血癥、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，與相關(guān)報道一致［4］。

4 小結(jié)

本研究證實，嬰幼兒心臟術(shù)后采用正壓通氣膨肺加喉頭噴霧法拔管與傳統(tǒng)邊吸引邊拔除氣管插管的方法相比，可有效降低患兒呼吸道并發(fā)癥，使患兒在拔管期及拔管后一段時間內(nèi)病情穩(wěn)定，安全度過拔管期，是一種安全的拔管方法。

［1］許剛，莊建，陳寄梅，等．體外循環(huán)心臟手術(shù)對嬰幼兒期患兒S-100β與神經(jīng)元特異性烯醇化酶的影響［J］．廣東醫(yī)學，2010，31(16):2080-2082．

［2］衛(wèi)向陽，孫英民，宋志斌，等．嬰幼兒心臟直視術(shù)后再次氣管插管危險因素分析［J］．中國心血管病研究，2013，11(3):213-215．

［3］于萍，崔雪．急性阻塞性肺疾病患兒采用不同霧化吸人方式對血氧飽和度的影響［J］．護士進修雜志，2012，27(20):1899-1901．

［4］湯紅蓮，楊慧，廖亞顯，等．嬰幼兒心臟病術(shù)后采用低負壓吸痰減少呼吸道黏膜損傷的護理研究［J］．護士進修雜志，2010，25(23):2169-2170．