王 瓊，張劍軍，姚 陽

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨，70%的晚期癌癥患者以癌痛為主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛［1］。2002年第十屆國際疼痛大會將疼痛列入呼吸、血壓、脈搏、體溫之外的第5大生命體征。控制疼痛、改善患者生活質(zhì)量已成為癌癥治療的重要組成部分［2］。本院自2011年開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動以來，醫(yī)護人員通過對癌痛患者進行全面疼痛評估、規(guī)范治療和療效隨訪，住院患者的癌痛控制率有了很大提高。然而對于門診癌痛患者，由于就診時間有限，醫(yī)師通常沒有足夠的時間和精力對每例患者進行詳細的宣教和指導，為此我們專門成立了癌痛護理小組，輔助門診醫(yī)師對患者進行疼痛評估、實施治療和隨訪療效，進一步規(guī)范了門診患者的疼痛管理，有效提高了患者的癌痛控制水平。現(xiàn)總結報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選取2011年1月—2013年12月于我院腫瘤內(nèi)科門診初次診治的382例癌痛患者為干預組，同時接受門診醫(yī)師和癌痛護理小組的管理，其中男219例，女163例，年齡12～85歲，平均年齡52．1歲。選取2009年1月—2010年12月未成立癌痛護理小組時門診初診的223例癌痛患者為對照組，與干預組進行療效比較，其中男130例，女93例，年齡16～87歲，平均年齡54．8歲。兩組患者在年齡、性別以及文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1．2 方法 對照組患者前來疼痛門診就診時，僅由醫(yī)師接診，給予疼痛評估及針對性治療及指導。觀察組患者前來就診時，在癌痛門診管理中增加了護士參與，具體方法如下。

1．2．1 成立癌痛護理小組 由5～6名護士組成。通過培訓學習，使小組成員掌握疼痛護理評估、止痛藥物的分類及作用機制、癌痛治療原則及方法、止痛藥物常見的不良反應及處理等知識。在每位疼痛醫(yī)師門診時，配備1～2名癌痛護理小組護士參加疼痛管理。

1．2．2 疼痛評估 在患者初診時，通過詢問病史和醫(yī)師的體格檢查，護士填寫疼痛評估單，記錄疼痛時間、部位、性質(zhì)、評分以及伴隨癥狀等。同時，對患者及家屬進行癌痛評估及治療知識的宣教，采用簡便易行的數(shù)字疼痛量表(numeric rating scale，NRS)法，將疼痛程度用0～10依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛，教會患者根據(jù)自己的疼痛程度打分。按照疼痛對應的數(shù)字將疼痛程度分為:輕度疼痛(1～3)，中度疼痛(4～6)，重度疼痛(7～10)。

1．2．3 疼痛管理宣教 在醫(yī)師開具處方前，簽署癌痛治療知情同意書。為了完成疼痛動態(tài)評估，給每位患者發(fā)放“門診癌痛患者療效隨訪卡”以及《疼痛患者教育手冊》，教會患者及家屬在隨訪卡的相應欄目記錄用藥時間、種類及劑量，NRS評分，疼痛次數(shù)及處理方法，用藥后的不良反應等。對于需要使用阿片類藥物滴定的中、重度癌痛患者，指導患者及家屬根據(jù)衛(wèi)生部《癌痛規(guī)范化診療規(guī)范》(2011年版)進行初始劑量滴定及用量調(diào)整。

1．2．4 隨訪指導 癌痛護理小組護士每周1次主動電話聯(lián)系患者或家屬，隨訪療效及指導用藥，并對用藥后的不良反應提供護理咨詢。此外，若患者在家用藥期間遇到問題，可以撥打隨訪卡上24 h癌痛護理專線電話，以便及時解決。遇有不能解決的問題，護士將及時請示醫(yī)師共同解決。

1．2．5 療效反饋 在患者首診2周后復診時，收集療效隨訪卡，統(tǒng)計患者的疼痛控制率，2周后患者癌痛NRS評分≤3，同時24 h爆發(fā)痛＜3次視為癌痛得到控制，對于療效不佳者尋找原因并調(diào)整治療方案。

1．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15．0軟件，對患者疼痛控制率進行χ2檢驗。

2 結果

兩組患者疼痛管理前后疼痛強度評分比較 見表1。

表1 兩組患者疼痛管理前后疼痛強度評分比較

3 討論

3．1 護士參與門診癌痛患者管理的必要性 國內(nèi)外關于護士參與癌痛管理的報道并不少見，然而，大部分都局限于住院患者，對于患者數(shù)遠遠大于住院患者的門診癌痛患者，護士參與干預和管理的報道少見［3-6］。眾所周知，疼痛不像其他4項生命體征一樣具有客觀的評估依據(jù)，這要求醫(yī)務人員通過對從病史采集、體格檢查及輔助檢查等方面收集的全部臨床資料進行分析，對疼痛的來源、程度、性質(zhì)等要素做出一個綜合的判斷。而在門診診療的較短時間內(nèi)，門診醫(yī)師往往很難做到全面細致的疼痛評估及宣教，這給護士參與門診癌痛患者的管理提供了空間和舞臺，也提出了更高要求。

3．2 護士參與門診癌痛患者管理的效果 在歐美一些發(fā)達國家中，疼痛管理專業(yè)的組成人員正從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護士為主體的模式，護士不僅是疼痛狀態(tài)的評估者，而且是鎮(zhèn)痛措施的落實者，護士全程參與疼痛治療方案的制定和修訂，以確保其合理性和個體化，此外還負責對患者和家屬進行疼痛及其治療方面的教育，護士在疼痛管理中發(fā)揮著越來越重要的作用［7］。在本研究中，癌痛護理小組護士能熟練掌握疼痛評分和疼痛護理操作流程，協(xié)助門診醫(yī)師對患者癌痛進行全面評估和治療，并做好患者及家屬的宣教工作，癌痛控制率較對照組顯著提高，有效改善了患者的生活質(zhì)量。在我國，醫(yī)療資源相對緊缺，門診醫(yī)療服務更是強度高、挑戰(zhàn)大。根據(jù)建立“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的要求，對門診癌痛患者疼痛的評估率需要達到95%以上，門診癌痛患者的管理是難點所在。門診癌痛患者得到有效的干預和管理，對于住院患者的癌痛規(guī)范化治療是有效的補充和延伸。從這個意義上講，護士參與門診癌痛患者管理的臨床實踐有利于“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的建設落到實處。

3．3 護士參與門診癌痛管理工作尚待完善 當然，目前我科門診癌痛患者的療效仍然有待進一步提高。以下是我們過去工作中的一些體會，也是今后我們改進工作的方向。首先，癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關重要［8］;特別是對于門診患者，在家中沒有醫(yī)護人員的監(jiān)督，患者的依從性直接影響到療效。護士應當有針對性地對患者和家屬開展止痛知識宣教，使其建立其對醫(yī)護人員的充分信任，消除顧慮及走出認識誤區(qū)。讓患者及家屬理解止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益，多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時應用阿片類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見［9］。其次，對于門診患者進行阿片類藥物的滴定，其本身就是一項專業(yè)性較強的工作，實施過程中存在困難不可避免。在操作中發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生部《癌痛規(guī)范化診療規(guī)范》規(guī)定的滴定方法相對于《NCCN成人癌痛指南》更加簡便易行，可能更加適合門診患者，應鼓勵患者及家屬在滴定過程中遇到問題時及時通過癌痛護理專線電話尋求幫助，這有利于醫(yī)護人員及時動態(tài)地進行療效及不良反應的監(jiān)測，使患者的疼痛管理達到滿意的狀態(tài)。

［1］Costa L，Lipton A，Coleman RE．et al．Role of Bisphosphonates for the Mangement of Skeletal Complications and Bone Pain from Skeletal metastases［J］．Suppot Cancer Ther，2006，3(3):143-153．

［2］ Zhang J，Wang Y，Han K，et al．Efficacy of percutaneous vertebroplasty combined with zoledronic acid for painful osteolytic spinal metastases in patients with breast cancer［J］．J Vasc Interv Radiol，2013，24(12):1861-1867．

［3］劉清濤，癌痛病人在無痛示范病房的癌痛護理評估［J］．求醫(yī)問藥，2012，10(6):435-436．

［4］董明芬，陳娜，邵靜，等．創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的實踐與體會［J］．醫(yī)院管理論壇，2012 ，29(9):45-47．

［5］夏菊玲，張曉毅．創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療病房的護理實踐及效果［J］．吉林醫(yī)學，2014 ，35(5):1060-1061．

［6］陸燕瓊，陳秀云．影響癌痛規(guī)范化治療實施的相關因素及對策［J］．當代護士，2013，12:76-77．

［7］康潔，賀燕．創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”中護士的角色［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(31):121-125．

［8］明星，周立．癌痛的護理進展［J］．解放軍護理雜志，2009，26(3A):46-47．

［9］余澤衛(wèi)，馮朝蓮，寧秋燕．護士在創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房的實踐與體會［J］．中國醫(yī)藥指南，2013，11(16):777-778．