施 雁

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072)

護(hù)理管理的目標(biāo)是提高護(hù)理工作效率和護(hù)理工作質(zhì)量。由于護(hù)理工作服務(wù)對象是人、工作涉及面廣，工作性質(zhì)具有一定的社會(huì)性和多樣性，由此造成了護(hù)理質(zhì)量控制的復(fù)雜性。追求護(hù)理質(zhì)量管理的卓越，就必須與時(shí)代發(fā)展同步，與醫(yī)學(xué)發(fā)展同行，應(yīng)用現(xiàn)代管理理論、構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量管理體系、檢測護(hù)理質(zhì)量影響因素、尋找護(hù)理質(zhì)量變化規(guī)律。護(hù)理管理者應(yīng)致力于將現(xiàn)代管理理論有機(jī)轉(zhuǎn)化為護(hù)理質(zhì)量管理工具和技術(shù)，以達(dá)到護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)管理。本次主要介紹以下4種管理理論的概念、特征及其在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用案例。

1 全面質(zhì)量管理(total quality management，TQM)的概念與應(yīng)用［1-2］

1．1 概念 1961年由美國學(xué)者阿德曼·費(fèi)根堡姆(Armand V．Feigenbaum)首次提出，后經(jīng)不斷演化發(fā)展，國際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)1994年將其定義為:“一種以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，旨在通過實(shí)現(xiàn)服務(wù)對象滿意、全組織成員及社會(huì)受益而獲得長期成功的管理途徑?！?/p>

1．2 特征 具有4個(gè)基本特征:①全面性:要求各方面兼顧，不能有管理缺失和漏洞。質(zhì)量管理職能必須分解到組織的各個(gè)部門，并加強(qiáng)部門之間的組織協(xié)調(diào)，同時(shí)各部門、各管理層次都要有明確的質(zhì)量管理活動(dòng)目標(biāo)和內(nèi)容。②全員性:即人人有責(zé)，各司其職。建立健全的、全員參與的質(zhì)量責(zé)任制，明確目標(biāo)、任務(wù)和責(zé)權(quán)利，關(guān)注組織的質(zhì)量教育和培訓(xùn)，樹立“質(zhì)量中心”的思想。③全程性:要求質(zhì)量管理要貫穿生產(chǎn)工作的全過程，各生產(chǎn)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，連鎖共生，實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)測、預(yù)防和持續(xù)改進(jìn)。④多樣性:質(zhì)量管理方法的多樣性。包括運(yùn)用多種工具，如舊7種工具:直方圖、流程圖、排列圖、控制圖、調(diào)查表、因果圖和散布圖;及新7種工具，包括關(guān)聯(lián)圖、親和圖、樹圖、水平對比法、矩陣圖、雷達(dá)圖和頭腦風(fēng)暴法。前者較后者應(yīng)用更為廣泛，適用于護(hù)理質(zhì)量管理體系的構(gòu)建和應(yīng)用等。

1．3 應(yīng)用 基于全面質(zhì)量管理理論構(gòu)建醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系

1．3．1 從“全面性”和“全員性”的視角構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì) 采用“委員制”管理模式設(shè)計(jì)一個(gè)全員參與的，由護(hù)理部—質(zhì)控委員會(huì)—科室質(zhì)控員組成的3級護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)體系。由護(hù)理部主任擔(dān)任主任，委員會(huì)下設(shè)病房管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、分級護(hù)理、文件書寫、院內(nèi)感染、急救物品、重點(diǎn)科室7個(gè)質(zhì)控委員會(huì)，每個(gè)委員會(huì)設(shè)主任、秘書各1名，全院范圍內(nèi)遴選質(zhì)控委員20～30名。明確各級各類人員在組織體系中的地位、職責(zé)、作用，并具體化。突出“委員會(huì)制”運(yùn)作中，行政組織的決策權(quán)及管理權(quán)并不是集中于護(hù)理部主任，而是由一定數(shù)目委員所組成的委員會(huì)成員共同行使，充分彰顯護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控的群眾性、民主性和專業(yè)性，重點(diǎn)強(qiáng)化全體質(zhì)控人員的自主性和責(zé)任感，達(dá)到有效地自控和互控。通過對實(shí)施過程和結(jié)果的全面護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，促進(jìn)護(hù)理部、質(zhì)控委員會(huì)、各科室之間管理上的良好互動(dòng)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以及促進(jìn)各類培訓(xùn)等及時(shí)有效地貫徹落實(shí)，形成全員共同參與的護(hù)理質(zhì)量管理體系。

1．3．1．1 3級質(zhì)控 護(hù)理部作為護(hù)理質(zhì)量管理督查及決策層，實(shí)施全面監(jiān)控和效果評價(jià)，制定護(hù)理質(zhì)量管理策略，制定或更新護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、重建護(hù)理工作流程、編寫護(hù)理作業(yè)指導(dǎo)書。具體做法如，定期召開護(hù)理質(zhì)量講評會(huì)，研討護(hù)理質(zhì)量管理中的重點(diǎn)與難點(diǎn)問題、綜合評價(jià)全院護(hù)理質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、方針和目標(biāo)。

1．3．1．2 2級質(zhì)控 由分設(shè)的7個(gè)子質(zhì)控委員會(huì)負(fù)責(zé)，年初制定全年工作目標(biāo)和活動(dòng)計(jì)劃，每月質(zhì)量檢查1～2次，每季度全體委員活動(dòng)1次，每半年進(jìn)行工作小結(jié)，年末總結(jié)，每年確立1～2個(gè)攻關(guān)項(xiàng)目。攻關(guān)項(xiàng)目即針對質(zhì)控中的難點(diǎn)、弱點(diǎn)，采用“頭腦風(fēng)暴法”排列出因子構(gòu)成圖，找出關(guān)鍵因素，提出控制對策，對攻關(guān)成功的項(xiàng)目歸檔上報(bào)。各質(zhì)量委員會(huì)將每次質(zhì)量檢查情況及評估分值記錄于“護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)活動(dòng)記錄本”，并作綜合分析，其內(nèi)容包括對某個(gè)病區(qū)在某個(gè)項(xiàng)目質(zhì)量自控中行之有效的方法提出推廣意見，對共性的質(zhì)量問題提出整改建議。質(zhì)量委員會(huì)組織每季度向全院護(hù)士進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量講評。

1．3．1．3 1級質(zhì)控 由各科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)，通過實(shí)時(shí)監(jiān)控本科和相關(guān)環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量動(dòng)態(tài)，實(shí)現(xiàn)1級網(wǎng)絡(luò)的自控和互控，使護(hù)理過程中的每位人員能夠自我約束，并實(shí)施互相監(jiān)督。

1．3．1．4 運(yùn)作機(jī)制 設(shè)計(jì)科室質(zhì)控員、質(zhì)控委員會(huì)、護(hù)理部等多個(gè)層次和角度的多重實(shí)時(shí)管理。質(zhì)量管理組織通過橫斷面調(diào)查、現(xiàn)場采集、質(zhì)量自控電子化記錄、質(zhì)量排行榜、單項(xiàng)質(zhì)控競賽、質(zhì)量講評會(huì)、質(zhì)量管理信息平臺(tái)等方式，收集護(hù)理質(zhì)量信息，實(shí)施質(zhì)量教育和培訓(xùn)，呈現(xiàn)于信息網(wǎng)絡(luò)。質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)最后匯集到護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和綜合分析，制定出護(hù)理質(zhì)量控制策略。此外，適時(shí)成立動(dòng)態(tài)質(zhì)量管理小組，開展專項(xiàng)調(diào)研與治理，并通過暢通的信息反饋機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1．3．2 應(yīng)用“全程性”特征識(shí)別護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控要素由于不同屬性、不同?？频淖o(hù)理服務(wù)過程存在差異，將其護(hù)理服務(wù)活動(dòng)在時(shí)間軸上投影后，便可構(gòu)成護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都有其相應(yīng)的質(zhì)量過程或活動(dòng)。從宏觀角度舉例，如住院護(hù)理服務(wù)，包括入院、住院和出院。入院階段主要質(zhì)量監(jiān)控要素包括患者入院需求調(diào)查、護(hù)理服務(wù)缺陷分析、入院護(hù)理流程制定，入院宣教評估等;住院期間主要質(zhì)量監(jiān)控要素包括病情觀察、安全護(hù)理、護(hù)理技術(shù)、圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控等;出院階段主要質(zhì)量監(jiān)控要素包括出院宣教、患者滿意度調(diào)查、護(hù)理并發(fā)癥監(jiān)測、護(hù)理缺陷記錄等。從微觀角度舉例，如給藥的護(hù)理服務(wù)過程，包括醫(yī)師開立醫(yī)囑→護(hù)士處理醫(yī)囑→藥師審核發(fā)藥→護(hù)士核對藥品→護(hù)士配制藥品→護(hù)士發(fā)藥→患者服藥，各個(gè)環(huán)節(jié)連鎖相扣，護(hù)理質(zhì)量管理要滲透到每一環(huán)節(jié)中，實(shí)現(xiàn)全過程的監(jiān)測、預(yù)防和持續(xù)改進(jìn)。

1．3．3 應(yīng)用“多樣性”特征解決護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵問題根據(jù)不同質(zhì)量工具的功能和適用條件，有機(jī)融合多種方法來綜合分析、診斷、控制與改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量或過程質(zhì)量，把質(zhì)量管理活動(dòng)與專業(yè)技術(shù)活動(dòng)融為一體，共同協(xié)作解決薄弱環(huán)節(jié)中存在的關(guān)鍵質(zhì)量問題，見表1。

表1 新舊7種質(zhì)量工具簡述

2 6 Sigma管理的概念與應(yīng)用［3-4］

2．1 概念 6 Sigma是統(tǒng)計(jì)學(xué)中正態(tài)分布基礎(chǔ)上1．5倍的漂移，落在6 Sigma外的概率是百萬分之三點(diǎn)四。6 Sigma管理法是一種統(tǒng)計(jì)評估法，在90年代中期被通用電氣公司(GE)成功地從一種全面質(zhì)量管理方法演變成為一個(gè)高度有效的企業(yè)流程設(shè)計(jì)、改造和優(yōu)化管理方法。

2．2 特征 對服務(wù)對象需求的高度關(guān)注、注重統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和事實(shí)、重視改善業(yè)務(wù)流程、有預(yù)見性地主動(dòng)管理、無邊界合作、追求完美，容忍失敗。適用于護(hù)理工作流程的改進(jìn)。

2．3 應(yīng)用 應(yīng)用6 Sigma理念與方法降低急診搶救室患者壓瘡的發(fā)生率，采用6 Sigma項(xiàng)目實(shí)施5步驟。

2．3．1 定義階段 根據(jù)項(xiàng)目涉及的主要范圍，明確項(xiàng)目的質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)，通過流程圖的方式，確定項(xiàng)目目標(biāo)，界定項(xiàng)目范圍。

2．3．1．1 組建項(xiàng)目團(tuán)隊(duì) 護(hù)理部主任為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，我院臨床護(hù)理專家、急診科護(hù)士長、急診護(hù)理骨干、研究生團(tuán)隊(duì)12人組成項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，接受6 Sigma知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

2．3．1．2 定義項(xiàng)目目標(biāo) ①研究對象:本院急診科患者，排除已發(fā)生壓瘡的患者。②定義缺陷。壓瘡:局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。③定義目標(biāo):將急診患者的壓瘡發(fā)生率從0．0687%降低到＜0．0300%。④抗衡目標(biāo):保持護(hù)士人數(shù)/接診患者的比例＜0．006。

2．3．2 測量階段 項(xiàng)目組成員評估現(xiàn)有資料的階段。如繪制急診患者接診流程。通過項(xiàng)目組成員討論，繪制急診患者接診流程:移入搶救室→搶救→搶救室滯留→移入病房，采取頭腦風(fēng)暴法將整個(gè)操作過程的4個(gè)核心步驟中可能導(dǎo)致壓瘡的41個(gè)流程輸入，見圖1。

2．3．3 分析階段 用“頭腦風(fēng)暴”列出構(gòu)成事物結(jié)果的可能原因，通過魚骨圖等方式對所有原因進(jìn)行分類，同時(shí)對原始數(shù)據(jù)運(yùn)用柏拉圖進(jìn)行分析，找到影響力大、最可能的并且自己有能力解決的一些問題。將41個(gè)影響因素輸入“急診患者壓瘡發(fā)生因果關(guān)系矩陣圖”，根據(jù)因果關(guān)系矩陣圖計(jì)算的總分排序，將分值較高的前13項(xiàng)輸入“急診患者壓瘡發(fā)生失效模式分析表(FMEA)”。FMEA中影響嚴(yán)重性(S)、失效模式出現(xiàn)頻率(O)、探測失效模式水平(D)的等級為1～10分，各項(xiàng)賦值均由項(xiàng)目組成員充分討論確定。事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)(PRN)=(S)×(O)×(D)。最后篩選出10個(gè)關(guān)鍵影響因子，即翻身頻率、病情演變、患者姿勢、皮膚壓力、患者姿勢、護(hù)理人員關(guān)注度、搬運(yùn)手法、失禁(搶救時(shí))、滯留時(shí)間、失禁(滯留時(shí))。

圖1 急診患者接診流程

2．3．4 改進(jìn)階段 針對分析階段得出的結(jié)論，制定改進(jìn)計(jì)劃并實(shí)施。改進(jìn)前，沒有具體落實(shí)的壓瘡預(yù)防措施，而且沒有相應(yīng)的考查目標(biāo)，缺乏有效培訓(xùn)及其相應(yīng)教育，沒有針對性使用減壓等輔助工具。針對分析結(jié)果，提出改進(jìn)措施:①建立并規(guī)范相應(yīng)的措施，而且與科室護(hù)士的業(yè)績掛鉤。包括:患者評估與針對性護(hù)理;記錄并報(bào)告壓瘡案例;增加翻身頻率;對床鋪和患者皮膚加強(qiáng)清潔和保持干燥;加強(qiáng)皮膚交接等。②對護(hù)士進(jìn)行常規(guī)培訓(xùn)，并要求護(hù)士對患者家屬提供口頭教育，增加宣傳圖片，全面提高認(rèn)識(shí)。③針對患者評估結(jié)果，使用相應(yīng)的減壓工具。在保持抗衡目標(biāo)“護(hù)士人數(shù)/接診患者”比例＜0．006的情況下，急診壓瘡發(fā)生率由原來每千人次0．610降至每千人次0．234，實(shí)現(xiàn)了初始目標(biāo)。

2．3．5 控制階段 改進(jìn)措施實(shí)施一段時(shí)間后，采集并進(jìn)行數(shù)據(jù)比較分析，驗(yàn)證實(shí)施方案的正確及有效。如果項(xiàng)目實(shí)施結(jié)果達(dá)到項(xiàng)目設(shè)計(jì)的假設(shè)目標(biāo)，數(shù)據(jù)顯示明顯的改進(jìn)，改進(jìn)方案將作為工作要求和考核標(biāo)準(zhǔn)以保持改進(jìn)效應(yīng)的持續(xù)性。制定急診搶救室患者壓瘡預(yù)防方案，并納入急診科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

3 屏障分析(barrier analysis，BA)的概念與應(yīng)用［5-7］

3．1 概念 屏障是用來保護(hù)目標(biāo)免受傷害的任何措施，存在著兩種基本的類型，即物理屏障和管理屏障。BA是基于這樣一種概念，危險(xiǎn)表征的是潛在的有害能量流或環(huán)境條件，必須保護(hù)目標(biāo)(即員工和設(shè)備)免受其傷害。

3．2 特征 試圖發(fā)現(xiàn)人因失誤發(fā)生過程中，我們應(yīng)該從哪些方面著手分析屏障，查找哪些屏障人因失誤了，以及為什么會(huì)失誤，從而辨識(shí)出被錯(cuò)誤地缺少、旁通或失效的屏障以及它們之間的因果關(guān)系，也可識(shí)別出成功的屏障和能有效防止錯(cuò)誤重復(fù)發(fā)生所致更嚴(yán)重后果的屏障。通過分析提供有用的信息和建議:即新屏障的添加或舊屏障的修改。適用于護(hù)理安全事件分析、安全質(zhì)量改進(jìn)。

3．3 應(yīng)用 采用屏障分析的6步驟設(shè)計(jì)護(hù)士給藥的安全屏障。

3．3．1 識(shí)別影響護(hù)士給藥安全的影響因素 首先對給藥護(hù)理服務(wù)過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行剖析分解，采用現(xiàn)場觀察法、訪談法、專家咨詢法對給藥護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行初步分解與論證，如圖2所示。采用文獻(xiàn)法、藥物不良事件的回顧性調(diào)查、頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)人、藥物、系統(tǒng)3方面因素，分別羅列各關(guān)鍵環(huán)節(jié)影響因素，具體內(nèi)容見表2。

3．3．2 設(shè)計(jì)護(hù)士給藥安全屏障 分別從管理屏障和物理屏障進(jìn)行分析。見表3。

3．3．3 評估屏障效果 根據(jù)上述分析結(jié)果，對已設(shè)計(jì)的每個(gè)屏障進(jìn)行評估，即:①評判屏障的有無;②屏障是否失效或旁通;③分析屏障失效的原因。例如三查七對制度作為重要安全屏障，在臨床實(shí)際中因工作量大，護(hù)士依從性弱，常常會(huì)簡化查對程序，這就是發(fā)生了屏障的旁通，導(dǎo)致屏障失效;再如電腦中所設(shè)置的“青霉素類”藥物過敏自動(dòng)提醒，如果醫(yī)院新進(jìn)了一種青霉素類藥物，若未及時(shí)維護(hù)到電腦系統(tǒng)中，就會(huì)導(dǎo)致該屏障的無效。

圖2 護(hù)士給藥服務(wù)過程分解

表2 護(hù)士給藥安全的影響因素分析(以醫(yī)師開立醫(yī)囑、護(hù)士處理醫(yī)囑環(huán)節(jié)為例)

表3 設(shè)計(jì)護(hù)士給藥安全屏障(以護(hù)士核對藥品環(huán)節(jié)為例)

3．3．4 尋找屏障失效的原因 此步驟可采用頭腦風(fēng)暴、根本原因分析、追蹤管理法等對藥物相關(guān)護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析，找出原因。

3．3．5 評估屏障失效的關(guān)鍵因素 此步驟可采用風(fēng)險(xiǎn)矩陣評估、失效模式分析或?qū)＜易稍兎ǚ治龀鲫P(guān)鍵原因。如本案例中運(yùn)用失效模式進(jìn)行分析，提請臨床護(hù)理專家討論分別從發(fā)生概率(DET)、嚴(yán)重后果(OCC)、失效水平(DET)進(jìn)行賦值，等級為1～10分，事先風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)(PRN)=SEV×OCC×DET。PRN從高到低排列前8位依次為:給藥流程培訓(xùn)不良、高危/特殊藥物培訓(xùn)不到位、常用藥物培訓(xùn)不到位、護(hù)士法律意識(shí)薄弱、瓶貼/標(biāo)簽使用不規(guī)范、轉(zhuǎn)錄書寫不規(guī)范、藥物放置混亂、新藥管理不完善。

3．3．6 制定加強(qiáng)屏障的方案 包括2個(gè)層面:加固原有屏障和重建缺如屏障。本項(xiàng)目中制定的管理屏障包括:①重點(diǎn)藥物的識(shí)別:高危藥物、相似藥物、新藥、藥物的特殊用法、多劑量包裝藥物;②培訓(xùn)與考核:編寫指導(dǎo)手冊、修訂給藥流程、定期培訓(xùn)考核、法律知識(shí)培訓(xùn)、轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑培訓(xùn)、標(biāo)簽書寫培訓(xùn);③信息化設(shè)計(jì):患者同名同姓提示和新醫(yī)囑提示。制定物理屏障包括:相似藥物醒目鑒別標(biāo)簽、高危藥物標(biāo)識(shí)、特殊藥物標(biāo)識(shí)、新藥標(biāo)識(shí)、查對提醒。實(shí)施前后全院藥物護(hù)理相關(guān)不良事件、高危藥物護(hù)理不良事件發(fā)生率明顯降低。

4 服務(wù)質(zhì)量差距模型的概念和應(yīng)用［8-11］

4．1 概念 又稱5 GAP模型，1988年由美國學(xué)者Berry、Parasuraman和Zeithamal提出，是專門用來分析質(zhì)量問題根源的理論模型，包括5項(xiàng)差距。差距1:即理解差距，是管理者對服務(wù)對象期望的理解與服務(wù)對象實(shí)際期望的差距。差距2:即標(biāo)準(zhǔn)差距，是管理者對服務(wù)對象期望的理解和所選擇的服務(wù)設(shè)計(jì)及標(biāo)準(zhǔn)的差距。差距3:即績效差距，是服務(wù)者實(shí)際提供的服務(wù)與管理者預(yù)先設(shè)定的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的差距。差距4:即對外宣傳的差距，是服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供的實(shí)際服務(wù)與對外宣傳所作承諾的差距。差距5:即質(zhì)量差距，是服務(wù)對象的服務(wù)感知與服務(wù)期望的差距。5 GAP模型主要適用于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4．2 特點(diǎn) 該模型中的服務(wù)質(zhì)量被反映為服務(wù)感知與服務(wù)期望之差的函數(shù)，若感知低于期望，結(jié)果為負(fù)值，表示服務(wù)對象認(rèn)為其所接受的服務(wù)質(zhì)量差，就會(huì)不滿意;若感知與期望相近，結(jié)果趨近于零，則認(rèn)為其所接受的服務(wù)質(zhì)量好，表現(xiàn)為滿意;若感知超過期望，結(jié)果為正值，表明服務(wù)對象認(rèn)為接受到了超值服務(wù)，就會(huì)非常滿意。

4．3 應(yīng)用 基于服務(wù)質(zhì)量差距模型提升急診輸液室的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4．3．1 全面準(zhǔn)確掌握急診輸液患者對護(hù)理服務(wù)的需求，縮小“理解差距”。

4．3．1．1 護(hù)理管理者每季度開展隨機(jī)抽樣調(diào)查 可在SERVQUAL原量表內(nèi)容或SERVQUAL量表5維度的基礎(chǔ)上，結(jié)合調(diào)研的目的自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，并保證調(diào)研數(shù)據(jù)的真實(shí)性。調(diào)研內(nèi)容包括:①有形性。如輸液室環(huán)境設(shè)施、硬件設(shè)備、物資配備、清潔衛(wèi)生以及醫(yī)務(wù)人員儀容儀表等;②可靠性。如關(guān)注患者的困難并提供幫助、服務(wù)的準(zhǔn)時(shí)性、記錄的正確性等;③響應(yīng)性。如護(hù)士能及時(shí)應(yīng)答、幫助患者的主動(dòng)意愿等;④保證性。如護(hù)士的專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能、禮貌修養(yǎng)等;⑤移情性。主動(dòng)關(guān)心患者、同理心、能為患者提供個(gè)性化服務(wù)等。實(shí)施時(shí)，對每1例調(diào)查對象測量2次:第1次測量患者在接受輸液服務(wù)之前所期望的服務(wù)質(zhì)量，即期望質(zhì)量。第2次測量患者接受輸液服務(wù)后實(shí)際感受的質(zhì)量，即感知質(zhì)量，計(jì)算兩者的差值，作為判斷服務(wù)質(zhì)量水平和確定改善要素的依據(jù)。

4．3．1．2 全面了解患者需求 建立輸液室護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度，對事件進(jìn)行深度原因分析;設(shè)置護(hù)理服務(wù)投訴熱線，對相關(guān)投訴和糾紛認(rèn)真調(diào)研;委派調(diào)查員不定期實(shí)地訪談患者，了解患者訴求;此3種措施可及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液患者未滿足的顯性需求和未識(shí)別的隱性需求，補(bǔ)充需求數(shù)據(jù)。

4．3．2 選擇合適的輸液服務(wù)設(shè)計(jì)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，縮小“標(biāo)準(zhǔn)差距” 在上述充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，選擇符合患者期望、具體可行的輸液服務(wù)設(shè)計(jì)。如上海市護(hù)理質(zhì)控中心調(diào)研發(fā)現(xiàn)，上海市有36所醫(yī)院輸液室直接供應(yīng)大容量注射液，另外30所醫(yī)院的輸液室不供應(yīng)大容量注射液，患者當(dāng)天輸液結(jié)束后，必須將之后幾天的注射液拿回家，第2天再帶回輸液室，造成患者對護(hù)理服務(wù)不滿意。對此，護(hù)理質(zhì)控中心對全市輸液室護(hù)理服務(wù)進(jìn)行了統(tǒng)一管理，出臺(tái)了“所有的大容量注射液均不能由患者保管”的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

4．3．3 從管理和系統(tǒng)的角度辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn)未落實(shí)的影響因素，縮小“績效差距” 產(chǎn)生“績效差距”的原因主要體現(xiàn)在:服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)過于復(fù)雜和僵硬，護(hù)士不贊成或不執(zhí)行這些標(biāo)準(zhǔn)，缺乏有效的內(nèi)部激勵(lì)制度，服務(wù)技術(shù)和系統(tǒng)無法滿足標(biāo)準(zhǔn)要求等。例如，由于輸液患者流量大，經(jīng)常出現(xiàn)同名同姓或者音似的患者，而由于護(hù)士工作繁忙，會(huì)簡化三查七對的環(huán)節(jié)，只呼叫患者姓名、省略藥物的查對等。對此，管理者可以充分運(yùn)用信息技術(shù)，例如運(yùn)用電子化顯示屏幕、自動(dòng)叫號系統(tǒng)、手腕帶二維碼掃描，在電腦中設(shè)計(jì)出現(xiàn)同名同姓的自動(dòng)警示提醒等，有效預(yù)控人因失誤所導(dǎo)致的服務(wù)失效。

4．3．4 誠實(shí)宣傳，循序開展護(hù)理特色項(xiàng)目，縮小“對外宣傳差距” 在推出特色服務(wù)或新的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，一般都會(huì)向患者公示，因?yàn)榇谁h(huán)節(jié)是引發(fā)爭議的危險(xiǎn)地帶。例如“零缺陷”服務(wù)、無痛穿刺、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目公示等。為彌合此差距，應(yīng)做到:①公示前，相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)事先運(yùn)行一段時(shí)間，一般6～12個(gè)月，試運(yùn)行期間查檢標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行漏洞并及時(shí)修正;②強(qiáng)化護(hù)士的執(zhí)行力以及后臺(tái)的管控和補(bǔ)救能力;③實(shí)事求是，拒絕虛假宣傳。

4．3．5 基于患者需求分析，實(shí)施事先—事中—事后逐級預(yù)控，縮小“質(zhì)量差距” 質(zhì)量差距是該模型的核心，而彌合這一差距必須對其他4個(gè)差距進(jìn)行彌合。其強(qiáng)調(diào)服務(wù)質(zhì)量是服務(wù)對象所主觀感知的服務(wù)質(zhì)量，不能由服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理者來確定，必須建立在服務(wù)對象需求、期望的基礎(chǔ)上，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，實(shí)施事先—事中—事后綜合預(yù)控。例如患者的輸液等候時(shí)間是引發(fā)患者不滿的重要因素，事先預(yù)控可針對輸液高峰季節(jié)、時(shí)間的調(diào)研和規(guī)律把握，做好人力安排;事中預(yù)控可設(shè)置排隊(duì)等候警戒線，一旦隊(duì)伍超過此線立即啟動(dòng)人力緊急調(diào)配預(yù)案;事后預(yù)控主要包括患者不滿意后的補(bǔ)救措施，及時(shí)有效消除患者不滿情緒。

［1］馬林，羅國英．全面質(zhì)量管理基本知識(shí)［M］．北京:中國經(jīng)濟(jì)出版社，2001:35．

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現(xiàn)代管理理論在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用測試題

1．以下不屬于全面質(zhì)量管理理論的特征的是

A．全面性

B．全員性

C．全程性

D．技術(shù)性

2．關(guān)于全面質(zhì)量管理理論“全面性”之特征的描述正確的是

A．要求質(zhì)量管理職能分解到各個(gè)部門，都要有明確的質(zhì)量管理目標(biāo)和內(nèi)容

B．注重多種質(zhì)量管理方法的交叉融合使用

C．關(guān)注質(zhì)量教育和培訓(xùn)，樹立“質(zhì)量中心”的思想

D．實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)測，要求質(zhì)量管理要貫穿生產(chǎn)工作的各個(gè)環(huán)節(jié)

3．關(guān)于質(zhì)量管理工具的描述錯(cuò)誤的是

A．流程圖和因果圖屬于舊7種工具

B．頭腦風(fēng)暴不屬于質(zhì)量管理工具

C．舊7種工具比新7種工具應(yīng)用更為廣泛

D．排列圖又被稱為柏拉圖，將各個(gè)項(xiàng)目從最主要到最次要的順序進(jìn)行排列

4．關(guān)于關(guān)聯(lián)圖和親和圖的功能與使用條件描述正確的是

A．親和圖是用于將關(guān)系紛繁復(fù)雜的因素有邏輯的連接起來

B．關(guān)聯(lián)圖主要用于歸納、整理各種觀點(diǎn)、想法等語言資料

C．親和圖是對語言資料按照他們之間的親近關(guān)系加以歸類、匯總

D．關(guān)聯(lián)圖能夠直觀地顯示出數(shù)據(jù)的分布情況

5．以下關(guān)于因果圖和散布圖的描述錯(cuò)誤的是

A．因果圖是用來羅列問題的原因的

B．散布圖可以確認(rèn)兩組數(shù)據(jù)的預(yù)期關(guān)系

C．因果圖可以實(shí)現(xiàn)將眾多的原因進(jìn)行分類分層

D．散步圖用于描繪現(xiàn)有狀況與目標(biāo)之間差距的大小程度

6．以下關(guān)于6 Sigma管理描述錯(cuò)誤的是

A．6sigma管理主要應(yīng)用于流程設(shè)計(jì)、改造以及管理方法的優(yōu)化

B．6 Sigma管理關(guān)注的是事實(shí)，不注重?cái)?shù)據(jù)

C．落在6 Sigma外的概率是百萬分之3．4

D．6 Sigma管理高度關(guān)注服務(wù)對象的需求

7．以下關(guān)于6 Sigma管理理論的特征描述，正確的是

A．追求完美，不能容忍失敗

B．重視多部門、多學(xué)科合作

C．屬于被動(dòng)的事后管理

D．不重視流程的改善

8．以下不屬于6 Sigma項(xiàng)目實(shí)施步驟的是

A．定義階段

B．測量階段

C．頭腦風(fēng)暴

D．分析階段

9．以下不屬于6 Sigma項(xiàng)目實(shí)施中“定義階段”任務(wù)的是

A．繪制柏拉圖

B．組建項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)

C．定義項(xiàng)目缺陷和目標(biāo)

D．定義項(xiàng)目抗衡目標(biāo)

10．以下關(guān)于6 Sigma項(xiàng)目實(shí)施的“分析階段”的描述正確的是

A．只能運(yùn)用魚骨圖對所有原因進(jìn)行分類

B．分析階段的目的是找到影響力大、最可能發(fā)生并且自己有能力解決的原因

C．失效模式分析表中，影響的嚴(yán)重性最關(guān)鍵

D．失效模式分析表中各項(xiàng)賦值可以由管理者自行確定

11．以下關(guān)于屏障分析理論描述錯(cuò)誤的是

A．屏障是用來保護(hù)目標(biāo)免受傷害的任何措施

B．屏障存在著2種以上的基本類型

C．屏障分析是用于預(yù)防人因失誤的

D．屏障分析適用于護(hù)理安全質(zhì)量的改進(jìn)

12．以下不屬于屏障分析的6步驟的是

A．護(hù)理安全事件的回顧性調(diào)查

B．識(shí)別患者安全的影響因素

C．設(shè)計(jì)患者安全屏障

D．評估屏障失效的關(guān)鍵因素

13．以下關(guān)于屏障分析步驟中關(guān)于“評估屏障效果”的描述正確的是

A．僅僅是評估屏障的有無

B．如果屏障失效，需要分析屏障失效的原因;

C．如果有屏障就無需評估是否有效

D．如果沒有屏障，就沒有必要設(shè)計(jì)屏障

14．以下關(guān)于屏障分析步驟中“尋找屏障失效原因”的方法錯(cuò)誤的是

A．頭腦風(fēng)暴

B．追蹤管理法

C．主觀臆斷

D．根本原因分析

15．以下關(guān)于服務(wù)質(zhì)量差距模型的描述錯(cuò)誤的是

A．該模型不僅關(guān)注服務(wù)對象的服務(wù)感知，而且關(guān)注服務(wù)對象的服務(wù)期望

B．該模型包括5個(gè)不同的差距，重要性沒有分別

C．“質(zhì)量差距”是該模型的核心

D．包括管理者對服務(wù)對象期望的理解與服務(wù)對象實(shí)際期望的差距

16．若服務(wù)感知低于服務(wù)期望，結(jié)果為負(fù)值，表示

A．服務(wù)對象認(rèn)為其所接受的服務(wù)質(zhì)量差

B．服務(wù)對象滿意

C．享受到了超值服務(wù)

D．服務(wù)對象非常滿意

17．若要縮小“理解差距”，應(yīng)該

A．選擇合適的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

B．全面、準(zhǔn)確調(diào)研服務(wù)對象的服務(wù)需求

C．對外宣稱實(shí)事求是

D．加強(qiáng)服務(wù)提供者的培訓(xùn)

18．以下關(guān)于“質(zhì)量差距”的描述錯(cuò)誤的是

A．是由服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理者來確定的

B．強(qiáng)調(diào)服務(wù)對象的主觀感知質(zhì)量

C．必須建立在服務(wù)對象需求、期望的基礎(chǔ)上

D．是服務(wù)對象的服務(wù)感知與服務(wù)期望的差距

19．以下關(guān)于“對外宣傳差距”的描述錯(cuò)誤的是

A．推出特色服務(wù)或新的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)是引發(fā)爭議的高危環(huán)節(jié)

B．在宣傳特色護(hù)理服務(wù)時(shí)，可以適當(dāng)夸大

C．特色服務(wù)項(xiàng)目公示前，應(yīng)該事先運(yùn)行，查漏補(bǔ)缺

D．需要強(qiáng)化護(hù)士的執(zhí)行力和管理補(bǔ)救能力

20．SERVQUAL量表5維度中不包括

A．保證性

B．有形性

C．準(zhǔn)確性

D．移情性

21．以下不屬于SERVQUAL量表中“有形性”的是

A．禮貌修養(yǎng)

B．物資配備

C．儀容儀表

D．清潔衛(wèi)生

22．產(chǎn)生“績效差距”的原因不包括

A．服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)過于復(fù)雜和僵硬

B．員工不執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

C．服務(wù)技術(shù)和系統(tǒng)無法滿足標(biāo)準(zhǔn)要求

D．缺乏有效的外部激勵(lì)

23．以下描述錯(cuò)誤的是

A．在推出特色服務(wù)或新的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)“對外宣傳差距”

B．服務(wù)感知影響因素包括有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性和移情性

C．實(shí)施需求調(diào)查需要調(diào)查2次

D．期望與感知質(zhì)量的差值可以判斷服務(wù)質(zhì)量水平和確定改善要素

24．以下關(guān)于文中現(xiàn)代質(zhì)量管理理論描述錯(cuò)誤的是

A．全面質(zhì)量管理具有4個(gè)基本特征:全面性、全員性、全程性和多樣性

B．6 Sigma管理主要用于改進(jìn)護(hù)理工作流程

C．屏障分析主要適用于改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

D．全面質(zhì)量管理適用于構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系

25．關(guān)于護(hù)理質(zhì)量管理的描述錯(cuò)誤的是

A．護(hù)理質(zhì)量控制具有簡單性

B．卓越的護(hù)理質(zhì)量管理，不能與時(shí)代脫節(jié)

C．每一種管理理論都有其特征和適用范圍

D．臨床實(shí)踐中要根據(jù)不同情況選擇不同的管理理論與工具