馮慧遠(yuǎn)，李偉偉，王曉英

嚴(yán)重膿毒血癥（簡稱膿毒癥）是由細(xì)菌及內(nèi)毒素過度刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，使免疫效應(yīng)細(xì)胞釋放許多炎性介質(zhì)及調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子，炎癥出現(xiàn)級聯(lián)反應(yīng)所致［1］，常導(dǎo)致凝血機(jī)能的紊亂。凝血機(jī)能的紊亂是臨床膿毒癥死亡的重要原因［2］。血必凈具有體外拮抗內(nèi)毒素的作用，血必凈注射液能拮抗革蘭氏陰性細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素，抑制內(nèi)源性炎性介質(zhì)的釋放，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低炎性反應(yīng)［3］。筆者將血必凈注射液治療嚴(yán)重膿毒癥的相關(guān)研究和討論報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2012年1月—2014年6月收治的66例患者，符合嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。男46例，女 20 例；年齡 18～72 歲，平均（35.89±7.8）歲。 包括重癥肺炎19例，外科手術(shù)后繼發(fā)腹腔感染19例，急性心肌梗死心力衰竭繼發(fā)肺感染14例，急性腎盂腎炎患者9例，膽管炎5例。在患者知情同意的前提下，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將66例患者分為觀察組（n＝33）和對照組（n＝33）兩組，其中觀察組APACHE－Ⅱ評分 24.30 分，對照組 APACHE－Ⅱ評分 24.72，兩組相比，無顯著性差異（P＞0.05）。同時(shí)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析檢驗(yàn)兩組的年齡、性別等各項(xiàng)臨床特征無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)治療，具體治療包括抗炎、抗感染、呼吸機(jī)輔助呼吸及脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等營養(yǎng)支持及對癥治療［4］；觀察組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用血必凈注射液 100 ml靜脈滴注 （用 0.9%的 NaCl注射液 200 ml稀釋）， 1 次 /12 h，持續(xù)應(yīng)用 12 d。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WHO有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，其中顯效為病情明顯好轉(zhuǎn)，APACHE－Ⅱ評分減少90%以上；有效為相關(guān)癥狀體征部分緩解，APACHE－Ⅱ評分減少30%～89%；無效為用藥后病情無明顯好轉(zhuǎn)，APACHE－Ⅱ評分減少＜29%。有效率＝（顯效＋有效）/總?cè)藬?shù)×100%［5］。在控制炎癥進(jìn)展方面進(jìn)行比較，由于條件和實(shí)驗(yàn)時(shí)間的限制，現(xiàn)在選取血清細(xì)胞因子中的IL－1和IL－6進(jìn)行檢測，以代表炎癥的控制情況。對患者進(jìn)行凝血功能的評價(jià)，血凝項(xiàng)目包括 PT（s）、APTT（s）、FIB（g/L）、PLT（×109/L）、D－D（mg/L）等項(xiàng)目。

2 結(jié) 果

2.1 血必凈注射液對嚴(yán)重膿毒癥患者的臨床效果 觀察組總有效率為96.97%，而對照組總有效率為 72.73%。觀察組患者的臨床有效率顯著高于對照組患者的臨床有效率，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 血必凈注射液對嚴(yán)重膿毒癥患者的臨床效果

2.2 血必凈注射液對嚴(yán)重膿毒癥患者血清細(xì)胞因子、IL－1、IL－2的影響 治療后，觀察組白細(xì)胞介素－1與對照組相比，下降更加明顯，兩組相比有顯著性差異（P＜0.05）。觀察組IL－6與對照組相比，下降也很明顯，兩組相比也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 血必凈注射液對嚴(yán)重膿毒癥患者IL－1、IL－6的影響

2.3 血必凈注射液對嚴(yán)重膿毒癥患者凝血功能的影響 治療前，兩組嚴(yán)重膿毒癥患者的 PT、APTT、FIB、PLT、D－D 等凝血指標(biāo)比較，兩組間比較，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），在治療第八天之后，除了對照組FIB和治療前比較沒有差異之外，其余指標(biāo)均比治療前有所改善；并且，除了PLT之外，觀察組進(jìn)步幅度均比對照組顯著，P＜0.05。表明對照組和觀察組對嚴(yán)重膿毒癥的治療均有效，輔助血必凈注射液治療效果更佳。見表3。

3 討 論

膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，非疾病狀態(tài)時(shí)當(dāng)病原微生物侵入機(jī)體，機(jī)體的免疫防御系統(tǒng)會做出迅速而適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)；但是，在膿毒癥的時(shí)候，內(nèi)源性炎性介質(zhì)，包括趨化因子、氧自由基、急性期反應(yīng)物質(zhì)、血管活性物質(zhì)可引起全身各系統(tǒng)、器官的廣泛損傷［6］。也因凝血因子消耗造成了PT、APTT延長和FIB、PLT的減少；血漿D－二聚體是纖維蛋白降解后的特異產(chǎn)物，膿毒癥時(shí)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，D－D升高。PT、APTT延長和FIB、PLT的減少以及D－D升高，是嚴(yán)重膿毒癥的必然結(jié)果，同時(shí)指標(biāo)的變化，也預(yù)示著膿毒癥的轉(zhuǎn)歸，可以作為監(jiān)測治療效果的手段［7］。膿毒癥尤其是嚴(yán)重膿毒癥，是臨床上極其兇險(xiǎn)的癥候群，診斷治療不及時(shí)或治療方法不當(dāng)，會發(fā)展為DIC、膿毒性休克和多臟器功能衰竭而威脅患者生命［8］。

表3 血必凈注射液對嚴(yán)重膿毒癥患者凝血功能的影響

對膿毒癥治療的目的和核心是及時(shí)有效地阻止膿毒血癥惡化。因此治療的重點(diǎn)，應(yīng)包括原發(fā)病的治療、器官功能的保護(hù)、對可能出現(xiàn)的加重病情的因素進(jìn)行干預(yù)，從整體的觀念出發(fā)，維護(hù)器官功能。首先是液體復(fù)蘇，機(jī)體遭受感染后，較早出現(xiàn)的是低灌流和組織缺血缺氧［9］?？焖傺a(bǔ)充血容量，取得最佳前負(fù)荷，維持終末器官的灌注，從分子水平糾正缺氧狀態(tài)，可以減輕缺血再灌注損傷，是保護(hù)器官功能的重要措施［10］。拮抗炎性細(xì)胞因子的功能、減少炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。 理論上，通過使用針對 1L－1、TNFα、1L－6、IL－8 等的單克隆抗體，或其受體拮抗藥，可以達(dá)到拮抗炎性細(xì)胞因子的功能、下調(diào)炎癥反應(yīng)的目的［11］，但臨床試驗(yàn)表明此類免疫調(diào)節(jié)療法治療全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的效果并不佳，不能明顯減少發(fā)病率和死亡率，可能因?yàn)椋孩僭谵卓辜?xì)胞因子有害作用的同時(shí)，也削弱了其生理功能；②敗血癥等疾病時(shí)多種炎癥瀑布反應(yīng)的復(fù)雜性使單一免疫抑制藥效果不明顯；③細(xì)胞因子受體存在不同的亞型，其功能可能也不同；④有增加代供性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）發(fā)生的危險(xiǎn)。隨著對細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)各方面認(rèn)識的加深，此類治療將來可能會有所突破［12］。 核因子 kB（NF－kB）是重要的轉(zhuǎn)錄因子復(fù)合物，通過激活細(xì)胞因子瀑布等的產(chǎn)生而在急性炎癥的調(diào)節(jié)中起一種基礎(chǔ)作用，抑制NF－kB的活性以下調(diào)炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，可能是今后更深層次免疫治療的研究方向。

雖然隨著科技進(jìn)步和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，治療手段不斷改善，在抗感染、治療原發(fā)灶基礎(chǔ)上已經(jīng)有了糖皮質(zhì)激素治療、強(qiáng)化胰島素治療、調(diào)節(jié)凝血功能治療、靶向細(xì)胞凋亡治療和血液凈化治療等治療方法［13］，中藥和中藥注射液的應(yīng)用仍然是必要的輔助治療手段［14］。血必凈注射液是臨床常用中成藥，具有疏經(jīng)通絡(luò)，清除內(nèi)毒素等作用［15］，筆者將其用于嚴(yán)重膿毒癥患者，在抗炎、抗感染、呼吸機(jī)輔助呼吸及脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等營養(yǎng)支持及對癥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用血必凈，與常規(guī)治療比較對膿毒癥的治療有更積極的意義。

通過本次臨床研究結(jié)果可見，觀察組患者使用血必凈注射液干預(yù)之后，其炎癥反應(yīng)可以得到明顯緩解，APACHE－Ⅱ評分減少，有效率為96.97%，與對照組使用常規(guī)治療的患者有效率（72.73%）相比，有顯著性差異（P＜0.05）。 可以表明使用血必凈注射液治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療。而在抗炎方面，治療中選取血清細(xì)胞因子中的IL－1和IL－6，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)后進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，可以發(fā)現(xiàn)觀察組IL－1治療后與對照組相比，下降更加明顯，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組IL－6與對照組相比，下降也很明顯，兩組相比，也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步說明了血必凈注射液治療，有更好的治療效果。血必凈注射液治療的臨床觀察仍然需要進(jìn)一步展開，來更好地確定其治療效果。

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