董桂云，張曉明，吳秀芳，楊 燕，陳麗平

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）致殘率、病死率均較高，其治療方法多種多樣，療效不一。尿激肽原酶治療 ACI效果突出［1，2］，但其對 ACI的作用機制相關(guān)報道不盡全面。筆者于2012年6月—2014年6月對ACI應(yīng)用尿激肽原酶者腦血流及預(yù)后生活質(zhì)量進(jìn)行了觀察，并與同期無應(yīng)用尿激肽原酶者做對照。探討尿激肽原酶對ACI患者腦血流及神經(jīng)功能缺損程度的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇ACI患者93例。男51例，女42例；年齡 40～67 歲，平均（51.84±9.73）歲。梗死面積 10～30 cm2，平均（18.96±4.72） cm2；CT 梗死灶體積按 Pullcino 公式（腦梗死灶體積＝長×寬×CT 掃描陽性層數(shù) /2）20～120 cm3，平均 （52.60±10.51）cm3?；颊邽槭状伟l(fā)病，發(fā)病后24 h內(nèi)未經(jīng)任何治療入院，根據(jù)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］確診，經(jīng)CT或MRI證實并排除出血，心、肝、腎功能基本正常，24 h內(nèi)未應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI），入院時神經(jīng)功能缺損程度評分 （nervous functional deficiency sequelae，NDS）30～40，日常生活能力評分（activities of daily living，ADL）60～70，院內(nèi)生存者。

1.2 方法 93例ACI患者，隨機分為兩組，兩組一般情況如年齡、性別、入院時間、梗死面積、梗死體積、入院時NDS及ADL 等比較無顯著性差異（P＞0.05）。 觀察組 47 例，在給予抗血小板聚集、降血脂、調(diào)控血壓（禁用ACEI）、活血化瘀、腦保護(hù)、神經(jīng)營養(yǎng)及康復(fù)等措施的同時，尿激肽原酶（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)尤瑞克森，國藥準(zhǔn)字H20052064）0.15PNA 加入 0.9%氯化鈉 100 ml中靜脈滴注，1 次 /d，連用21 d。對照組46例，治療方法同治療組，但不加用尿激肽原酶。兩組均于治療前、入院第21天檢測腦血流速度。TCD采用德國 EME公司8080經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0 MHz。受檢者安靜狀態(tài)下取仰臥位經(jīng)顳窗分別探測雙側(cè)大腦中 動脈 （middle cerebra arlery，MCA）、 大腦前動脈（anterior cere－bral artery，ACA）、 于枕窗分別測得雙側(cè)椎動脈（vertebral artery，VA）及基底動脈（basilar artery，BA），記錄平均血流速度作為分析指標(biāo)。并于出院時進(jìn)行NDS、ADL評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計分析由SSPS11.0軟件完成，計數(shù)數(shù)據(jù)用百分比表示，計量數(shù)據(jù)用±s表示，組間顯著性差異采用t檢驗。P＜0.05顯示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦血流變化 兩組 MCA、ACA、VA、BA治療前血流速度比較均無顯著性差異 （P＞0.05），治療后均較治療前提高（P＜0.05，P＜0.01），但觀察組治療后較對照組提高更顯著（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組治療前后TCD血流速度變化比較（±s，cm/s）

表1 兩組治療前后TCD血流速度變化比較（±s，cm/s）

注：與對照組比△P＞0.05，▲P＜0.05；與治療前比☆P＜0.05，★P＜0.01

組別 n MCA ACA VA BA治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 47 43.48±7.69△ 54.66±11.84▲★ 34.80±7.37△ 45.92±9.51▲★ 21.03±5.94△ 31.15±7.29▲ 23.71±6.20△ 32.64±6.48▲對照組 46 43.56±7.42 48.65±10.26☆ 34.93±7.46 39.90±8.02☆ 21.07±5.96 26.05±6.28☆ 23.70±6.25 27.57±6.36☆

2.2 神經(jīng)功能缺損程度評分 兩組NDS、ADL入院時比較無明顯差異（P＞0.05），出院時比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組入、出院時NDS、ADL比較（±s）

表2 兩組入、出院時NDS、ADL比較（±s）

注：與其他組比△P＞0.05，▲P＜0.05

組別 n NDS ADL入院時 出院時 入院時 出院時治療組 47 36.47±5.16△ 19.05±3.34▲ 61.24±7.56△ 31.28±4.26▲對照組 46 36.39±5.12 25.17±3.81 61.20±7.49 38.60±5.35

3 討 論

在ACI發(fā)病過程中，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，下丘腦釋放促垂體前葉釋放 β－內(nèi)啡肽，β－內(nèi)啡肽不僅具有直接細(xì)胞毒性，使神經(jīng)感覺傳入及運動傳出通路均有抑制作用，還降低缺血區(qū)的血流量，隨時間延長組織水腫加重，影響神經(jīng)元的活力，加速缺血區(qū)組織形態(tài)改變，由功能性損傷發(fā)展為器質(zhì)性改變。因此治療的重心在于盡快恢復(fù)或改善腦缺血組織的血流灌注。同時保護(hù)缺血半暗帶被認(rèn)為是急性腦梗死的治療關(guān)鍵。缺血半暗帶指存在側(cè)支循環(huán)和部分血供，有大量可存活神經(jīng)元，電生理活動雖然消失，但如能通過治療增加腦組織灌注，搶救此半暗帶，可望減少腦梗死面積，恢復(fù)腦組織功能。側(cè)支循環(huán)功能與腦血流再灌注呈正相關(guān)，是預(yù)后良好與否的獨立危險因素［4］。故使阻塞的腦動脈血管再通或建立新的側(cè)支循環(huán)、增加缺血半暗帶區(qū)域的血流量、減少低灌注區(qū)域，是治療ACI的關(guān)鍵。TCD作為無創(chuàng)腦血流檢測手段，可以通過直接測量顱內(nèi)各動脈血流速度較準(zhǔn)確地反映腦血流量的變化，并能間接地反映腦血流自動調(diào)節(jié)能力和對缺氧的反應(yīng)性，現(xiàn)已成為臨床應(yīng)用非常廣泛的腦血流檢測手段［4］。本研究選擇了血流速度作為評估指標(biāo)，這是因為血流速度受心率、心收縮力、外周阻力、主動脈順應(yīng)性等影響較少，可以有效反映ACI腦血供情況。

人尿激肽原酶，是從健康人尿中提取出來的一種糖蛋白，進(jìn)入人體后可催化激肽原轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂猩飳W(xué)活性的激肽，可靶向性作用于顱內(nèi)缺血區(qū)域的微動脈，使其擴張來改善缺血半暗帶的供血，從而挽救缺血損傷的神經(jīng)組織；另外，尿激肽原酶還可通過抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞增殖、遷移，從而起到神經(jīng)修復(fù)作用［1］。同時激肽原酶在腦組織早期缺氧狀態(tài)時，通過出芽形成新的毛細(xì)血管，可增加血流1.5～1.7 倍；不僅如此，后期可通過增加側(cè)支動脈的開放，增加血流10～20倍［5］，從而持久發(fā)揮改善腦灌注作用。本組結(jié)果顯示，尿激肽原酶通過提高ACI者 MCA、ACA、VA、BA血流速度，達(dá)到改善局部腦血流量，提高人體組織活性，使組織的供氧狀況得到改善，恢復(fù)細(xì)胞功能，促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損恢復(fù)，提高患者日常生活能力。由此證明尿激肽原酶對急性腦梗死有明顯的治療效果，能夠有效改善患者的神經(jīng)功能缺損和降低殘障程度。所以NDS、ADL出院時觀察較對照組明顯降低。

［1］張燕柳，范波勝.尤瑞克林治療急性腦梗死50例療效觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（3）：39.

［2］賀淑靜.尤瑞克林治療急性腦梗死療效觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（2）：16.

［3］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會.第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦出血的診斷及評分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－381.

［4］ Bang O，Saver J，Kim G，et al.Collateral flow predicts response to endovascular therapy for acute ischemic stroke［J］.Stroke，2011，42（3）：693－699.

［5］ Schaper W，Scholz D.Factors regulating arteriogenesis［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2003，23（7）：1143－1151.