陳 杰

泌尿系障礙是脊髓損傷（SCI）后的主要功能障礙之一，但往往不被臨床重視，因為對于患者來講肢體功能的康復(fù)是第一位的，而泌尿系統(tǒng)障礙往往長期困擾著患者的日常生活，“剪不斷、理還亂”，許多患者稱其為“難言之隱”，是影響SCI患者生存質(zhì)量的重要因素［1］。如果處理不當(dāng)，會繼發(fā)感染、結(jié)石、腎積水等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可造成腎功能衰竭甚至死亡［2］。2007年1月—2012年12月筆者所在科共收治脊髓損傷患者59例，其中部分患者對其進行早期泌尿系管理，包括早期膀胱功能測定、間歇導(dǎo)尿、泌尿系日記建立等措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 59例SCI患者，男31例，女16例；年齡14～49歲。車禍傷25例，重物砸傷13例，高處墜落6例，脊髓炎4例。其中頸髓損傷31例，以下頸段（C5～C7）損傷最多，為21例；胸髓損傷5例；腰髓損傷23例。按照發(fā)病后泌尿系管理介入時間分為早期管理組（22例）、中期管理組（19例）和對照組（18例）。脊髓損傷采用ASIA診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院損傷程度均為A級。所有患者在開始進行間歇導(dǎo)尿前無尿路感染的癥狀和體征。

1.2 治療方法 早期管理組在康復(fù)介入開始時即進行泌尿系管理，即為發(fā)病后30 d以內(nèi)，中期管理組在發(fā)病后1～2個月后進行泌尿系管理，對照組未進行泌尿系管理，主要行留置導(dǎo)尿、手法刺激排尿、音樂誘導(dǎo)排尿等方法。

泌尿系管理主要包括膀胱功能評定、早期間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、泌尿系日記建立等措施。在康復(fù)小組中加入單獨的泌尿系管理員，專人負(fù)責(zé)泌尿系訓(xùn)練和評估，簡歷患者泌尿系檔案，在每月1次的康復(fù)評價會中再對患者進行詳細(xì)評估，并提出下一步治療意見。管理組的患者每個月均通過尿流動力學(xué)檢查，以評定膀胱功能。定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次飲水量以 450～500 ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400 ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1～3 h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。從晨起至晚8時止。24 h尿量控制在2000 ml以內(nèi)。完善相關(guān)檢查，明確無泌尿系感染或感染基本控制，可開始行間歇導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿的前提條件：①患者有足夠的膀胱容量，規(guī)律飲食，保持 24 h尿量約 1500～2000 ml；②導(dǎo)尿 1次/4～6 h，可以根據(jù)導(dǎo)出的尿量進行適當(dāng)增減，每次導(dǎo)出的尿量不超過500 ml；③患者病情穩(wěn)定，不需要搶救、監(jiān)護治療或大量的輸液治療。

每次導(dǎo)尿前先囑患者自行排尿，可根據(jù)患者病情配合各種手法（叩擊恥骨上區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擠壓陰莖頭部等）刺激排尿，以促進自發(fā)性排尿反射的出現(xiàn)。但應(yīng)避免按壓下腹部，以免增加輸尿管反流形成腎積水的風(fēng)險。建立泌尿系日記，記錄每日排尿時間、次數(shù)、尿殘余量及飲水情況，每個月記錄膀胱功能測定情況，包括最大膀胱測壓容積、充盈末逼尿肌壓力、最大尿流率等。

1.3 評定方法 以康復(fù)治療12周后比較三組患者排尿功能重建情況和泌尿系感染、膀胱結(jié)石、腎積水的發(fā)生情況。重建排尿功能包括自控排尿頻率＞1次/2 h或排尿收到完全控制為觸發(fā)點刺激排尿，殘余尿量＜50 ml為排尿功能重建。泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿常規(guī)白細(xì)胞數(shù)＞10/HP和（或）細(xì)菌計數(shù)超過105/Hd，同時出現(xiàn)以下癥狀中至少2個：發(fā)熱、膀胱過度充盈、下腹痛、尿失禁癥狀加重、自主反射亢進、尿液混濁伴異味、腎區(qū)不適或叩痛、全身乏力不適。膀胱結(jié)石、腎積水依據(jù)泌尿系彩超診斷。

尿流動力學(xué)檢查能對下尿路功能狀態(tài)進行科學(xué)、客觀和定量的評估。其為有創(chuàng)性檢查項目，應(yīng)首先行排尿日記、單純尿流率、殘余尿量測定等無創(chuàng)檢查，然后在進行最大膀胱測壓容積、充盈末逼尿肌壓力等檢查。

2 結(jié) 果

2.1 重建排尿功能、殘余尿及感染結(jié)石情況 見表1。

2.2 尿流動力學(xué)指標(biāo) 通過兩組尿失禁患者治療前后尿流動力學(xué)比較，觀察組治療效果顯著，見表2。

表1 兩組患者無創(chuàng)性療效指標(biāo)情況

表2 兩組患者尿流動力學(xué)比較

3 討 論

脊髓損傷對控制排尿的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)不同程度損害導(dǎo)致膀胱和下尿路的儲尿和排尿功能障礙；其中嚴(yán)重?fù)p傷患者，尤其是脊髓損傷ASIA評分損失程度為A級的康復(fù)時間長，愈后差。對于這部分患者來說生活自理能力尤其是尿便自理能力尤為重要。建立專業(yè)的泌尿系管理模式、組建專門的泌尿系管理員可以減輕臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師及護理工作者的工作量，而且專人專管的模式更利于積累臨床經(jīng)驗及推廣最新的治療技術(shù)。泌尿系管理員需要有專業(yè)的泌尿外科知識及一定程度的康復(fù)理論實踐水平，能夠和康復(fù)醫(yī)師、治療師流暢的溝通，并對泌尿系管理方面提出專業(yè)的意見。

泌尿系管理的內(nèi)容應(yīng)建立在正確而有效的排尿方式選擇上的。相對于間歇導(dǎo)尿來說留置導(dǎo)尿或其他引流裝置易誘發(fā)下尿路感染及尿路結(jié)石［3］。此外，與留置導(dǎo)尿管相比，間歇導(dǎo)尿還有以下優(yōu)點：①膀胱周期性擴張有利于逼尿肌反射的恢復(fù)；②能減輕自主神經(jīng)反射障礙；③克服了留置導(dǎo)尿管所致的心理障礙；④不影響患者進行其他康復(fù)治療訓(xùn)練［4］。因此，間歇導(dǎo)尿被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法［5］。而早期膀胱功能測定及建立泌尿系日記有利于醫(yī)師對患者泌尿系障礙進行全面評估，為泌尿系管理提供了客觀依據(jù)，適合對患者制定個性化治療方案。本課題通過SCI患者泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率及尿流動力學(xué)的改善情況對其泌尿系管理介入時機進行研究，目前認(rèn)為SCI患者早期泌尿系管理可以與康復(fù)訓(xùn)練同步進行，即SCI患者泌尿系管理的康復(fù)效果明顯，且泌尿系管理且早為宜。

對脊髓損傷患者來說，安全排尿方式的選擇必須以準(zhǔn)確評估下尿路功能為前提，目前國內(nèi)外評估下尿路功能主要手段為尿動力學(xué)檢查，它能提供詳細(xì)、客觀、全面的下尿路功能資料，為診斷和治療提供必需的依據(jù)和指導(dǎo)［6］，因此早期泌尿系管理必須行尿動力學(xué)檢查，本研究表明，最大膀胱測壓容積在150ml以下早期間歇導(dǎo)尿?qū)χ亟ㄅ拍蚬δ芤饬x不大，不能明顯縮短患者治療周期（P＞0.05，管理組 n＝6，對照組 n＝8）。因此使用尿動力學(xué)檢查作為臨床指導(dǎo)依據(jù)，對SCI患者的泌尿系管理有十分重要的意義。

泌尿系管理模式應(yīng)當(dāng)更加程式化，建立統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)和損傷分級是很有必要的，但本研究局限于樣本量較小，研究時間較長，治療方法不完全統(tǒng)一。需要在以后的工作中進一步改進。

［1］丘衛(wèi)紅，朱洪翔，張百祥，等.脊髓損傷患者康復(fù)期生存質(zhì)量的影響因素［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（4）：313－317.

［2］陳亞平，楊延硯，周謀望，等.視覺反饋排尿訓(xùn)練在治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱中的應(yīng)用［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（2）：117－119.

［3］張曉萍，顧春紅，段亞哲，等.脊髓損傷致截癱患者導(dǎo)尿方式的選擇及其影響因素［J］.解放軍護理雜志，2012，29（11A）：23－26.

［5］中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)護理專業(yè)委員會.神經(jīng)源性膀胱護理指南：二.2011 年版［J］.中華護理雜志，2011，46（2）：210－216.

［6］吳 娟，廖利民，付 光，等.脊髓損傷患者影像尿動力檢查后泌尿系感染的發(fā)生率及預(yù)防［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2008，14（11）：1026－1027.