（湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理與法學(xué)學(xué)院 湖南長(zhǎng)沙 410128）

在現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體制下，城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行分塊管理、分軌運(yùn)行，存在著城鄉(xiāng)二元分割、保障待遇不均、風(fēng)險(xiǎn)疊加、籌資難度大等一系列問(wèn)題。由于湘中南地區(qū)存在著自身的發(fā)展特點(diǎn)，為了在城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保障政策框架內(nèi)形成醫(yī)保資源充足，政策效益好的格局。在這次調(diào)研活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)一些地區(qū)基本建立了以“統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付待遇、統(tǒng)一藥品目錄、統(tǒng)一經(jīng)辦管理”為主要內(nèi)容的城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)一體化管理模式。改變了長(zhǎng)期形成的醫(yī)療保障城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民實(shí)現(xiàn)了“人人享有更高醫(yī)療保障”目標(biāo)。

1 湘中南地區(qū)新農(nóng)合基本情況

1.1 湘中南地區(qū)新農(nóng)合運(yùn)行情況

通過(guò)實(shí)地調(diào)查研究了解到這四個(gè)縣的新農(nóng)合運(yùn)行情況，具體數(shù)據(jù)闡述分析如下：2011年，S縣城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)89.05萬(wàn)，參合率95.6%，超過(guò)城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)歷史最高水平1.2百分點(diǎn)、10.8百分點(diǎn)，通過(guò)個(gè)人籌集、縣、市、省、中央補(bǔ)助共籌資20757萬(wàn)元，年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)19204萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金使用率達(dá)93.74%。D縣城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)66萬(wàn)，參合率96.17%，同比增長(zhǎng)1.7百分點(diǎn)，共籌資1537萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)6177萬(wàn)元，年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)12833萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)3741萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金使用率達(dá)83.5%。2012年，R縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)33.5萬(wàn)，參合率98.2%，通過(guò)個(gè)人籌集、縣、市、省、中央補(bǔ)助共籌資9700萬(wàn)元，2011年，R縣統(tǒng)籌基金使用率達(dá)89.40%，平均每人次住院補(bǔ)助金額1945元，住院補(bǔ)助實(shí)際補(bǔ)助率63.11%，住院可報(bào)銷(xiāo)比例為88.98%。從以上的數(shù)據(jù)來(lái)看，湘中南地區(qū)新農(nóng)合參合率在各縣的多方努力下呈穩(wěn)步上升的良好趨勢(shì)，籌集資金按時(shí)到位，基金使用率運(yùn)行發(fā)揮其效益。尤其是R縣在提高參合率、增加資金籌集額度的基礎(chǔ)上，在住院補(bǔ)助和住院報(bào)銷(xiāo)比例上運(yùn)行合理規(guī)范，使老百姓從新農(nóng)合制度中得到了真正的實(shí)惠。

1.2 兩縣新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償情況

新農(nóng)合是國(guó)家在解決“三農(nóng)”問(wèn)題的重大的舉措，目的是緩解農(nóng)民“因病返貧、因病致貧”、保障農(nóng)民基本醫(yī)療和提高農(nóng)民健康水平為目標(biāo)的一項(xiàng)“民生工程”，該工程的實(shí)施完善了我國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障體系。湘中南地區(qū)四縣認(rèn)真貫徹國(guó)家的醫(yī)療制度改革方針，立足本地實(shí)際情況，按照基本藥物目錄，實(shí)行零差率銷(xiāo)售，不斷提高新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例，在一定程度上減輕了老百姓看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我調(diào)研組走訪了S縣、D縣、B區(qū)、R縣七余所新農(nóng)合保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償情況如下表：

表1 湘中南地區(qū)住院補(bǔ)償情況表

從上表可知，湘中南地區(qū)在起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線上異同都存在。首先，在起付線上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院S縣、B區(qū)、R縣是100元，而D縣則是150，縣級(jí)醫(yī)院R縣、B區(qū)為200元，其他兩縣為300元，市級(jí)醫(yī)院B區(qū)是400元，其余三縣為300元，省級(jí)醫(yī)院S縣、D縣為1000元，其余兩縣為700元。從報(bào)銷(xiāo)比例上來(lái)看，四縣的住院醫(yī)院都按遞減比例報(bào)銷(xiāo)。在補(bǔ)助封頂線上除B區(qū)為8萬(wàn)元，其余縣都是10萬(wàn)元。從表中還可以看出，B區(qū)與其他三縣存在著較大的差異。在走訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，這主要是B區(qū)處于城鄉(xiāng)結(jié)合部，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，老百姓的經(jīng)濟(jì)水平較高。所以，使得老百姓對(duì)醫(yī)療條件、醫(yī)療設(shè)備要求比較高，都希望去城區(qū)醫(yī)療水平更高的醫(yī)院就醫(yī)。這就使得B區(qū)的住院補(bǔ)償方案具有一定的特殊性。

2 湘中南地區(qū)新農(nóng)合制度中遇到的難題

2.1 新農(nóng)合基金運(yùn)行中存在的主要問(wèn)題

首先，管理體制落后,監(jiān)管力度不嚴(yán)。管理人員缺乏對(duì)新農(nóng)合基金運(yùn)行真實(shí)情況的把握和對(duì)當(dāng)?shù)剞r(nóng)戶的實(shí)際情況缺乏了解,造成在收繳參保費(fèi)實(shí)際操作當(dāng)中難免出現(xiàn)錯(cuò)收漏收的問(wèn)題。其次對(duì)新農(nóng)合政策宣傳的不得當(dāng)。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合政策宣傳在形式上過(guò)于陳舊、覆蓋面比較窄，重點(diǎn)不明確，沒(méi)有向農(nóng)民講透政策。大部分農(nóng)民對(duì)報(bào)銷(xiāo)程序、報(bào)銷(xiāo)比率、報(bào)銷(xiāo)范圍、轉(zhuǎn)診程序等內(nèi)容不完全了解。最后，長(zhǎng)期有效的籌資機(jī)制建立不夠完善。湘中南地區(qū)新農(nóng)合按照個(gè)人籌資、縣、市、省、中央財(cái)政補(bǔ)貼的方式進(jìn)行籌資。從個(gè)人籌資角度來(lái)看,由于農(nóng)民收入水平較低、參合意識(shí)差，從而使參保能力減弱。

2.2 新農(nóng)合在執(zhí)行中遇到的難題

第一，農(nóng)合辦機(jī)構(gòu)工作效率較低，素質(zhì)隊(duì)伍建設(shè)落后。湘中南地區(qū)新農(nóng)合辦雖是對(duì)有機(jī)構(gòu)、無(wú)編制、無(wú)人員對(duì)新農(nóng)合進(jìn)行專職管理，但由于工作信息量大，工作繁雜，又缺乏足夠的資金投入，同時(shí)，政策規(guī)定變化頻繁，要求對(duì)農(nóng)合辦工作適應(yīng)性強(qiáng)，從而導(dǎo)致工作效率低。第二，部分參保居民知識(shí)水平較低，未能全面的理解新農(nóng)合政策的有關(guān)規(guī)定。有時(shí)因政策的及時(shí)變化，在不同時(shí)間段，老百姓發(fā)同等的費(fèi)用治療相同的病種，但所得到的報(bào)銷(xiāo)卻不同，使其對(duì)新農(nóng)合的滿意程度大大降低。第三，新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院壓力不斷增加，執(zhí)行力度不夠。隨著新農(nóng)合的推進(jìn)，住院病人增多，湘中南地區(qū)兩縣定點(diǎn)醫(yī)院的住院率從原來(lái)的4%到現(xiàn)在的8%。報(bào)銷(xiāo)墊付資金多，湘中南地區(qū)兩縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月墊付報(bào)銷(xiāo)款都在8萬(wàn)元以上，但上級(jí)農(nóng)合辦不能按時(shí)將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院墊付的補(bǔ)償金下?lián)艿轿?，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資金周轉(zhuǎn)難。

3 解決湘中南地區(qū)新農(nóng)合制度中難題的做法

3.1 新農(nóng)合解決基金運(yùn)行問(wèn)題的對(duì)策

第一，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督管理，以規(guī)范運(yùn)行為基礎(chǔ)，嚴(yán)格基金管理[1]。實(shí)行獨(dú)立建帳，錢(qián)帳分離，封閉運(yùn)行，嚴(yán)格執(zhí)行四級(jí)審核制，對(duì)每月各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)級(jí)合管辦上報(bào)縣合管局的合作醫(yī)療補(bǔ)償資料，嚴(yán)格審核，審核通過(guò)后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批才能轉(zhuǎn)賬撥付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)級(jí)合管辦。 第二，加大宣傳力度，提高參合率[2]。改進(jìn)宣傳方法，以多種方式宣傳先進(jìn)地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)和做法，鼓勵(lì)受益農(nóng)民現(xiàn)身說(shuō)法。提高農(nóng)民參加新農(nóng)合的自覺(jué)性和主動(dòng)性，對(duì)報(bào)銷(xiāo)程序、比例、等各個(gè)方面進(jìn)行全面宣傳，使群眾充分了解住院、結(jié)報(bào)等各項(xiàng)程序和優(yōu)惠條件，從而提高參合的積極性。

3.2 解決新農(nóng)合執(zhí)行問(wèn)題的對(duì)策

首先，提高新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率和管理能力，加強(qiáng)隊(duì)伍素質(zhì)建設(shè)。設(shè)置居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核報(bào)賬窗口，公開(kāi)辦事指南，定期公示費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況，接受全社會(huì)監(jiān)督，還設(shè)立“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范崗”、“文明窗口”，切實(shí)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)、努力提升工作人員的經(jīng)辦服務(wù)能力。

其次，以補(bǔ)償模式由住院擴(kuò)大到門(mén)診統(tǒng)籌為切入點(diǎn)，增加參合農(nóng)民受益面[3]。門(mén)診統(tǒng)籌是新農(nóng)合制度發(fā)展和完善的重要內(nèi)容，是擴(kuò)大受益面、鞏固群眾基礎(chǔ)、提高參合率的主要途徑，是減少“門(mén)診”轉(zhuǎn)“住院”現(xiàn)象的有效方式，是穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的現(xiàn)實(shí)措施。最后，不斷加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)管力度。針對(duì)湘中南地區(qū)存在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求,應(yīng)對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)或個(gè)人等行為，進(jìn)行嚴(yán)肅處置。合理規(guī)定醫(yī)院住院率和住院指針的標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，為患者看病就醫(yī)提供一個(gè)舒適的環(huán)境。

[1]鄭敦林等.廣西某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行管理分析與對(duì)策［J］．中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2014；(7)：22-24.

[2]李晚蓮，高嬪.基于農(nóng)戶視角的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度問(wèn)題研究—以湖南省D縣為例［J］．社會(huì)保障研究，2013；(5)：18-21.

[3]咸輝.新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償模式的比較分析與選擇—以甘肅為例［J］．甘肅社會(huì)科學(xué)，2010；(2)：14-16.