孫龍

[摘要] 目的 探討胃神經(jīng)鞘瘤的病理特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、免疫組化、鑒別診斷及臨床特征。 方法 收集啟東市人民醫(yī)院2012年1月～2015年6月收治并經(jīng)病理證實(shí)的2例胃神經(jīng)鞘瘤，分析其臨床表現(xiàn)、病理特征、免疫組化及鑒別診斷。 結(jié)果 2例均手術(shù)后病理證實(shí)，均為良性，術(shù)后隨訪36個(gè)月，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，腫瘤大體上境界清楚，但無明顯包膜，鏡下主要由梭形細(xì)胞組成，排列成索條狀、束帶狀結(jié)構(gòu)，局灶細(xì)胞核呈柵欄狀排列，柵行間為無核區(qū)，其余細(xì)胞形態(tài)各異，呈短梭形、星形或多邊形，排列稀疏，細(xì)胞間間隙較大，呈水腫樣或黏液樣。免疫組化S-100陽性，Vimentin陽性，CD117陰性，CD34陰性，Desmin陰性，SMA陰性，AE1/AE3陰性。 結(jié)論 胃神經(jīng)鞘瘤是良性梭形細(xì)胞腫瘤，診斷需結(jié)合大體表現(xiàn)、鏡下特點(diǎn)及免疫組化，S-100陽性是確診的有力依據(jù)，同時(shí)應(yīng)作好鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞] 胃神經(jīng)鞘瘤；病理；免疫組化；鑒別診斷；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）29-0109-03

Clinical pathological analysis of gastric schwannoma

SUN Long

Department of Pathology， Qidong Peoples Hospital in Jiangsu Province， Qidong 226200， China

[Abstract] Objective To discuss the pathological features， diagnostic key points， immunohistochemistry， differential diagnosis and clinical features of gastric schwannoma. Methods Two patients diagnosed with gastric schwannoma by pathology who were treated in Qidong Peoples Hospital from January 2012 to June 2015 were collected and their clinical manifestations， pathological features， immunohistochemistry and differential diagnosis were analyzed. Results Both patients were confirmed by postoperative pathology with benign tumor. The patients were followed up for 36 months and no recurrence or metastasis occurred. The tumor borders were clear in general， without obvious envelop. The tumors were mainly constituted by fusiform cells under microscope， which arranged as strip-like and band-like structures. Focal cell nuclei presented paliform-like arrange and between the bars was nuclear-free zone. The other cells were in various shapes， presenting short spindle， star or polygon shape， sparse arrange， large intercellular interval， and edema-like or mucoid. Immunohistochemistry showed S-100 positive， Vimentin positive， CD117-negative， CD34-negative， Desmin negative， SMA negative and AE1/AE3 negative. Conclusion Gastric schwannoma is a benign spindle cell tumor， the diagnosis of which needs combining general manifestations， microscopic features and immunohistochemistry. S-100 positive is a powerful evidence of definite diagnosis， and meanwhile， differential diagnosis should be done.

[Key words] Gastric schwannoma； Pathology； Immunohistochemistry； Differential diagnosis； Prognosis

胃神經(jīng)鞘瘤是較少見的良性梭形細(xì)胞腫瘤，在消化系統(tǒng)中，胃是該腫瘤最常見的發(fā)生部位[1]。因胃神經(jīng)鞘瘤病例數(shù)較少且其鏡下表現(xiàn)與胃間質(zhì)瘤相似，術(shù)前常難以明確診斷[2]。在實(shí)際工作中，胃神經(jīng)鞘瘤容易被忽視[3]，其臨床表現(xiàn)與常見胃病相似，極易誤診[4]。為了能更好地認(rèn)識(shí)這類腫瘤，本研究選擇我院2012年1月～2015年6月收治并經(jīng)病理確診的胃神經(jīng)鞘瘤2例，對(duì)其臨床病理特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、免疫組化、鑒別診斷及治療、預(yù)后等進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共2例，均為女性，年齡分別為60歲和63歲，術(shù)前均有上腹部隱痛、飽脹、納差、噯氣等不適，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)胃部占位，分別于2012年2月和4月行胃大部切除手術(shù)。術(shù)后隨訪36個(gè)月。

1.2 方法

標(biāo)本切開經(jīng)10%中性福爾馬林固定過夜、按照取材規(guī)范常規(guī)取材，經(jīng)脫水（70%乙醇2 h 30 min、85%乙醇2 h、95%乙醇3 h、無水乙醇4 h）、透明（二甲苯Ⅰ、Ⅱ分別為30 min、32 min）、浸蠟（石蠟Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ分別為2 h 40 min、2 h 40 min、1 h 30 min），然后包埋切片，切片厚度為4 μm，經(jīng)蘇木精-伊紅染色法（HE染色法）染色后，顯微鏡下觀察組織學(xué)形態(tài)。選取腫瘤組織作S-100（鼠抗人單克隆抗體，克隆號(hào)：4C4.9）、Vimentin（鼠抗豬單克隆抗體，克隆號(hào)：V9）、CD117（鼠抗人單克隆抗體，克隆號(hào)：YR145）、CD34（鼠抗人單克隆抗體，克隆號(hào)：QBEnd/10）、Desmin（鼠抗人單克隆抗體，克隆號(hào)：D33）、SMA（鼠抗人單克隆抗體，克隆號(hào)：HHF35）、AE1/AE3（鼠抗人單克隆抗體，克隆號(hào)：AE1/AE3）、Ki-67（鼠抗人單克隆抗體，克隆號(hào)：MIB-1）等免疫酶標(biāo)記，試劑均為邁新公司產(chǎn)品，免疫組化方法為EnVision法，即在石蠟切片后經(jīng)二甲苯脫蠟至水、蒸餾水沖洗、pH 7.2～7.4，PBS磷酸鹽緩沖液浸泡5 min，將2500 mL的pH 6.0檸檬酸鹽緩沖液（工作液）倒入不銹鋼高壓鍋中加熱直到沸騰，切片放于不銹鋼架上，置于鍋中，使切片全部沒于工作液內(nèi)，蓋好鍋蓋，約加熱5～6 min后壓力鍋開始噴氣，計(jì)時(shí)2 min，然后停止加熱，外沖冷水降至室溫，打開鍋蓋，拿出切片，接著蒸餾水洗、pH 7.2～7.4 PBS磷酸鹽緩沖液沖洗5 min×3次，再滴加一抗0.25 mL，37℃保溫1.5 h或4℃過夜，后經(jīng)pH 7.2～7.4 PBS磷酸鹽緩沖液沖洗5 min×3次、滴加生物素標(biāo)記二抗（酶標(biāo)羊抗小鼠/兔IgG聚合物）0.25 mL、再次pH 7.2～7.4 PBS磷酸鹽緩沖液沖洗5 min×3次、顯色劑顯色（DAB），3～5 min后，如顯色好則復(fù)染封片。

1.3 診斷依據(jù)

腫瘤大體境界清，鏡下可見束狀型（A區(qū)）和網(wǎng)狀型（B區(qū)）兩種結(jié)構(gòu)，在A區(qū)主要由梭形細(xì)胞組成，呈條束狀、帶狀排列，可見不顯著的柵欄狀結(jié)構(gòu)，在B區(qū)由短梭形、星狀或多邊形細(xì)胞組成，排列稀疏，間質(zhì)水腫或黏液樣。免疫組化顯示腫瘤細(xì)胞S-100陽性，而CD117 、CD34、Desmin、SMA及AE1/AE3均陰性。

2 結(jié)果

2.1 病理特征

例1為60歲女性，腫塊位于胃體小彎側(cè)肌層與漿膜層之間，大小2.8 cm×2 cm×3.5 cm，界清，切面灰白，質(zhì)地中等，鏡下主要由梭形細(xì)胞組成，排列成條束狀、帶狀結(jié)構(gòu)，胞漿淡紅染，核呈梭形，纖細(xì)或卵圓，局灶排列成柵欄狀，柵行之間為無核區(qū)域，但柵欄狀結(jié)構(gòu)沒有軟組織神經(jīng)鞘瘤明顯（圖1）。其余細(xì)胞形態(tài)各異，呈短梭形、星狀或多邊形，細(xì)胞核橢圓形或圓形，細(xì)胞排列稀疏，細(xì)胞間間隙較大，呈水腫樣、黏液樣。腫瘤周邊可見到淋巴細(xì)胞套，伴有淋巴濾泡形成。例2為63歲女性，腫塊位于胃體后壁黏膜下層與漿膜層之間，大小4 cm×3 cm×5.5 cm，界清，切面灰白灰黃，質(zhì)地中等略偏硬，腫塊表面黏膜有潰瘍形成，大小2.5 cm×2.5 cm，鏡下與例1基本相似，主要區(qū)別是部分細(xì)胞有異型，細(xì)胞大，胞漿嗜酸性，核增大，呈長梭形、卵圓形，略深染，但核分裂象少見，不見病理性核分裂。

2.2 免疫組化

兩例基本一致，腫瘤細(xì)胞S-100強(qiáng)陽性（圖2），Vimentin陽性，CD117陰性，CD34陰性，Desmin陰性，SMA陰性，AE1/AE3陰性，Ki-67低于3%。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生于任何有Schwannoma細(xì)胞分布的部位，而胃神經(jīng)鞘瘤少見，占全部神經(jīng)鞘瘤的0.2%，占胃間質(zhì)組織腫瘤的2.6%[5]。多發(fā)于成年女性[6]，本組2例均為成年女性，年齡分別為60歲和63歲。該腫瘤境界清楚，但常無包膜，肉眼觀呈圓球狀或結(jié)節(jié)狀，常位于黏膜下或肌層，以致表面胃黏膜完整，有時(shí)有潰瘍形成，本組病例中1例伴有潰瘍形成，腫瘤切面灰白色或灰黃色，透明狀，可有水腫、出血或囊性變，質(zhì)地中等或偏硬。鏡下主要由梭形細(xì)胞組成，排列成索條狀、束狀、帶狀結(jié)構(gòu)，胞漿淡紅染，核呈梭形，纖細(xì)或卵圓，局灶排列成柵欄狀，柵行之間為無核區(qū)域，但柵欄狀結(jié)構(gòu)沒有軟組織神經(jīng)鞘瘤明顯，本組病例均有柵欄狀結(jié)構(gòu)，但都不顯著。其余細(xì)胞形態(tài)各異，呈短梭形、星狀或多邊形，細(xì)胞核橢圓形或圓形，細(xì)胞排列稀疏，細(xì)胞間間隙較大，可呈水腫樣或黏液樣。部分細(xì)胞可有異型，細(xì)胞大，胞漿嗜酸性，核增大，梭形或卵圓形，略深染，但核分裂象少見，不見病理性核分裂，可能與腫瘤退變有關(guān)，不要誤認(rèn)為惡性變。Goh等[7]報(bào)道腫瘤周邊出現(xiàn)淋巴組織增生，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)生發(fā)中心，本組病例腫瘤周邊均可見到淋巴細(xì)胞增生，伴有淋巴濾泡形成。免疫組化S-100、Vimentin彌漫強(qiáng)陽性，神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）可陽性，而CD117、CD34、Desmin、SMA、AE1/AE3等通常陰性，Ki-67常很低。

胃神經(jīng)鞘瘤非常少見，它起源于胃腸壁的神經(jīng)叢[8]，應(yīng)與以下腫瘤相鑒別：①胃腸道間質(zhì)腫瘤大體上與神經(jīng)鞘瘤無法區(qū)別，境界清，常無包膜，切面灰白、灰紅或灰褐，可有出血壞死囊性變，鏡下主要為梭形細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞，以梭形細(xì)胞為主要成分，常呈束狀、編席狀或柵欄狀結(jié)構(gòu)，與平滑肌細(xì)胞有一定相似性，呈長梭形，胞質(zhì)淡染或紅染，核呈梭形，兩頭圓鈍。上皮樣細(xì)胞大，不規(guī)則形或橢圓形，胞質(zhì)豐富，嗜酸或空亮，核圓形、橢圓形，深染，可形成腺樣、巢樣結(jié)構(gòu)。腫瘤周邊沒有神經(jīng)鞘瘤特征性的淋巴細(xì)胞套結(jié)構(gòu)。胃腸道間質(zhì)腫瘤是免疫表型上表達(dá)c-kit基因蛋白產(chǎn)物CD117，由突變的c-kit或血小板源生長因子受體α（PDGFRA）基因驅(qū)動(dòng)的胃腸道間葉源性腫瘤[9]，免疫組化CD117、CD34陽性，而神經(jīng)鞘瘤陰性。胃腸道間質(zhì)腫瘤根據(jù)體積大小和核分裂象多少，分為極低危險(xiǎn)性、低度危險(xiǎn)性、中度危險(xiǎn)性和高度危險(xiǎn)性，而神經(jīng)鞘瘤一般很難見到核分裂。本組病例根據(jù)鏡下特點(diǎn)及免疫組化可以排除胃腸道間質(zhì)腫瘤。②平滑肌瘤來源于胃壁肌組織，邊界常清晰，有或無纖維性包膜，切面灰白、灰黃，漩渦狀，質(zhì)地韌，可有出血、囊性變、紅色變性、黏液變性、水腫、膠原化及鈣化。鏡下瘤細(xì)胞長梭形，胞漿嗜酸性，核梭形，兩端鈍圓，呈雪茄樣，核分裂象可見但通常不多見，瘤細(xì)胞常排列成束狀、編織狀、漩渦狀結(jié)構(gòu)，缺乏神經(jīng)鞘瘤特征性柵欄狀結(jié)構(gòu)。免疫組化SMA、Desmin陽性，S-100陰性，而神經(jīng)鞘瘤S-100陽性，SMA、Desmin陰性，可以鑒別。③胃單發(fā)的神經(jīng)纖維瘤十分罕見[10]，該腫瘤境界清或不清，無包膜，可呈結(jié)節(jié)狀，腫瘤內(nèi)可見被腫瘤細(xì)胞包繞殘留的腺體，當(dāng)腫瘤較大時(shí)可侵犯相鄰正常組織，如肌組織、脂肪等。瘤細(xì)胞呈梭形、波紋狀，核纖細(xì)、呈兩頭尖的梭形，無神經(jīng)鞘瘤A區(qū)和B區(qū)兩種結(jié)構(gòu)，無柵欄狀結(jié)構(gòu)，周邊也無淋巴細(xì)胞套。免疫組化S-100陽性程度不如神經(jīng)鞘瘤。④胃惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤極其罕見，腫瘤境界不清，切面灰白，魚肉樣，呈浸潤性生長。超聲與CT檢查可幫助觀察腫瘤范圍及與周圍組織關(guān)系[11]，在術(shù)前指導(dǎo)臨床醫(yī)生手術(shù)范圍有重要意義。鏡下瘤細(xì)胞豐富，異型性明顯，核增大深染，核分裂象多見，可有腫瘤性壞死，易與本組良性神經(jīng)鞘瘤鑒別，可以排除。⑤炎性纖維性息肉現(xiàn)在普遍認(rèn)為是由于胃黏膜長期炎癥刺激導(dǎo)致的一種息肉樣肉芽腫[12]，大體呈結(jié)節(jié)狀、息肉樣，境界清晰，但無包膜，切面灰白灰紅，質(zhì)地中等，鏡下瘤細(xì)胞梭形，胞漿嗜酸性，核梭形，無明顯異型，間質(zhì)呈纖維膠原樣或黏液樣，有多量炎癥細(xì)胞，如嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性白細(xì)胞及組織細(xì)胞等浸潤，免疫組化表達(dá)Vimentin、SMA，不表達(dá)S-100，證實(shí)了腫瘤組織成分為纖維母細(xì)胞及肌纖維母細(xì)胞[13]，能與本組神經(jīng)鞘瘤區(qū)分開。⑥孤立性纖維性腫瘤是中間性腫瘤，生長速度慢，常見于皮下組織及四肢、胸壁、腹腔等深部軟組織，胃腸道少見，境界清，通常無包膜或有部分包膜，切面灰白色，質(zhì)地中等偏硬，可有變性壞死，瘤細(xì)胞梭形，胞漿少，嗜酸或淡染，核梭形、卵圓形，染色溫和，可見空泡狀核，無明顯異型，核分裂象稀少，瘤細(xì)胞排列稀疏或致密，兩個(gè)區(qū)域交替出現(xiàn)，致密區(qū)瘤細(xì)胞豐富，間質(zhì)少，分支狀薄壁血管豐富，瘤細(xì)胞在血管周圍排列，呈血管外周細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu)，稀疏區(qū)瘤細(xì)胞間可見豐富的膠原纖維。當(dāng)出現(xiàn)瘤細(xì)胞豐富、明顯異型、核分裂象>4/10HPF、有壞死、邊緣呈浸潤性生長時(shí)要考慮惡性。免疫組化CD99、CD34、Bcl-2陽性，CD117、S-100、GFAP陰性。而本組神經(jīng)鞘瘤的組織學(xué)特點(diǎn)明顯不同，免疫組化S-100陽性，CD99、CD34、Bcl-2陰性，可以鑒別。⑦胃癌及胃淋巴瘤組織學(xué)形態(tài)與胃神經(jīng)鞘瘤明顯不同，免疫組化標(biāo)記也能將它們區(qū)分開，胃癌表達(dá)AE1/AE3、EMA、不表達(dá)S-100，淋巴瘤表達(dá)LCA，不表達(dá)S-100，而神經(jīng)鞘瘤表達(dá)S-100，不表達(dá)AE1/AE3、EMA、LCA。

神經(jīng)鞘瘤惡變甚少，全身各部位的神經(jīng)鞘瘤惡變率為4.6%，而胃神經(jīng)鞘瘤的惡變率為6%～7.7%[14]。該腫瘤對(duì)放化療不敏感[15]，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，無論有無惡變，均應(yīng)手術(shù)切除。手術(shù)完整切除腫瘤是目前治療該病唯一有效的方法[16]，切緣應(yīng)距病灶邊緣3 cm以上，也可行胃部分切除[17]。目前較先進(jìn)的切除方法是雙鏡聯(lián)合技術(shù)，即腹腔鏡與內(nèi)鏡同時(shí)運(yùn)用于手術(shù)，可減少出血、穿孔等并發(fā)癥，從而增加了內(nèi)鏡下切除的安全系數(shù)，更重要的是減少了患者的術(shù)后痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18]。該腫瘤手術(shù)后一般預(yù)后佳，本組2例術(shù)后隨訪36個(gè)月，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后好。

總而言之，胃神經(jīng)鞘瘤是較少見的良性間葉源性腫瘤，診斷需結(jié)合術(shù)前檢查、大體表現(xiàn)、鏡下特點(diǎn)及免疫組化，S-100陽性是確診的有力依據(jù)，同時(shí)應(yīng)做好鑒別診斷。

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（收稿日期：2015-07-11）