馬永萍

[摘要] 目的 探討瘢痕子宮再妊娠孕產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的安全性及要點(diǎn)。 方法 從本院2011年9月～2013年9月收治的瘢痕子宮再妊娠孕產(chǎn)婦中隨機(jī)選擇45例進(jìn)行研究，設(shè)為觀察組，并選擇45例非瘢痕子宮再妊娠孕產(chǎn)婦設(shè)為對(duì)照組，觀察兩組的經(jīng)陰道分娩情況。 結(jié)果 觀察組分娩時(shí)的出血量高于對(duì)照組，產(chǎn)程時(shí)間和住院時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。觀察組的陰道分娩成功率低于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。 結(jié)論 對(duì)于瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦，可以選擇經(jīng)陰道分娩，但應(yīng)做好相應(yīng)的檢查和監(jiān)測(cè)工作，以提高分娩的安全性。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕子宮；妊娠；陰道分娩；安全性

[中圖分類號(hào)] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）29-0048-03

Analysis of vaginal delivery in pregnant women with scar uterus

MA Yongping

Department of Gynecology and Obstetrics，the First Hospital of Xiamen City， Xiamen 361003， China

[Abstract] Objective To explore the security and key pointst of uterine scar pregnancy in pregnant women with vaginal delivery. Methods 45 cases of maternal pregnancy uterine scar in our hospital from September 2011 to September 2013 were selected as the observation group. And 45 cases of maternal pregnancy non scar uterus were selected as the control group. The vaginal delivery of the two groups were observed and compared. Results The amount of bleeding during childbirth of the observation group was higher than the control group，the labor time and hospitalization time were longer than that of the control group，but there was no significant difference（P>0.05）. The observation group of vaginal delivery success rate was lower than the control group，the incidence of postoperative complications was higher than the control group， but the difference was not significant（P>0.05）. Conclusion There is a certain degree of security uterine scar pregnancy maternal vaginal delivery，but it should pay attention of the relevant points.

[Key words] Uterine scar； Pregnancy； Vaginal delivery； Safety

近年來(lái)剖宮產(chǎn)率越來(lái)越高，導(dǎo)致瘢痕子宮的發(fā)生率不斷增加[1]。但對(duì)于子宮瘢痕妊娠的產(chǎn)婦，行剖宮產(chǎn)后，再次妊娠若通過陰道分娩，有助于減少母體病率，如產(chǎn)褥熱、子宮內(nèi)膜炎等，同時(shí)還可減少新生兒濕肺以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，還能降低醫(yī)療費(fèi)用[8]。因此，臨床要采取積極的治療措施，以提高子宮瘢痕妊娠孕產(chǎn)婦的陰道分娩率。本研究筆者從本院2011年9月～2013年9月收治的瘢痕子宮再妊娠孕產(chǎn)婦中隨機(jī)選擇45例進(jìn)行研究，旨在探討瘢痕子宮再妊娠孕產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入組的為2011年9月～2013年9月45例瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦，孕產(chǎn)婦年齡23～39歲，平均（30.9±3.8）歲，孕周18～31 周。診斷標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床彩色多普勒診斷，膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱，子宮峽部前壁有妊娠囊生長(zhǎng)。子宮前壁下段肌層內(nèi)或下段近切口處探查到無(wú)回聲或妊娠囊，增大并向膀胱突出，子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有孕產(chǎn)婦均有剖宮產(chǎn)史，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。排除存在新的手術(shù)指征、存在先兆子宮破裂或者子宮破裂者。將此45例孕產(chǎn)婦設(shè)為觀察組，并從同期本院收治的非瘢痕子宮再妊娠孕產(chǎn)婦中隨機(jī)選擇45例設(shè)為對(duì)照組，兩組產(chǎn)婦的各項(xiàng)一般資料進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。兩組產(chǎn)婦一般資料比較結(jié)果如表1所示。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)部門同意，均簽署知情同意書，均自愿參與本研究。

表1 兩組孕產(chǎn)婦一般資料比較（x±s）

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施產(chǎn)前檢查，并根據(jù)孕產(chǎn)婦和胎兒的實(shí)際情況選擇合適的方式予以分娩。觀察組實(shí)施常規(guī)檢查和產(chǎn)前嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，檢查孕產(chǎn)婦的軟產(chǎn)道和骨產(chǎn)道的情況，并對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行B 超檢查，了解胎兒的發(fā)育情況，對(duì)羊水和胎位以及胎盤附著情況等予以詳細(xì)了解，并仔細(xì)了解孕產(chǎn)婦子宮瘢痕的愈合情況。在征得產(chǎn)婦及其家屬同意之后，對(duì)符合以下條件的孕產(chǎn)婦實(shí)施陰道分娩：①距上次剖宮產(chǎn)4年以上；②上次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的子宮下段橫切口愈合良好，且未出現(xiàn)感染；③上次剖宮產(chǎn)指征完全消失，骨盆內(nèi)外數(shù)值經(jīng)檢測(cè)均正常，胎兒發(fā)育正常，出生體重≤3500 g。在進(jìn)行陰道試產(chǎn)的時(shí)候，對(duì)患者予以密切觀察，注意了解子宮可能出現(xiàn)破裂的狀況，一旦出現(xiàn)子宮破裂征兆，立即改為剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①分娩時(shí)出血情況；②產(chǎn)程時(shí)間；③住院時(shí)間；④陰道分娩成功率；⑤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組分娩時(shí)出血情況和產(chǎn)程、住院時(shí)間比較

觀察組分娩時(shí)的出血量多于對(duì)照組，產(chǎn)程時(shí)間和住院時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見表2。

表2 兩組分娩時(shí)出血情況和產(chǎn)程、住院時(shí)間比較（x±s）

2.2兩組陰道分娩成功率和術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組共5例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮破裂征兆，改為剖宮產(chǎn)，對(duì)照組有4例。觀察組的陰道分娩成功率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后2例患者出現(xiàn)出血，1例出現(xiàn)感染，對(duì)照組1例出現(xiàn)感染，1例出現(xiàn)出血，均經(jīng)積極對(duì)癥處理后痊愈。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

女性內(nèi)分泌相關(guān)疾病、多囊卵巢、瘢痕子宮、不孕癥是影響女性，尤其是高齡女性再生育的常見問題，其中剖宮產(chǎn)瘢痕子宮更是給女性的再次懷孕分娩帶來(lái)了很大的風(fēng)險(xiǎn)[2]。自上世紀(jì)改用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)后，加之麻醉、輸血、抗生素的應(yīng)用，使剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性明顯提高，手術(shù)的應(yīng)用范圍有所擴(kuò)大。加上只生一個(gè)孩子、孕婦害怕疼痛等因素，部分孕婦主動(dòng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，因此使瘢痕子宮的發(fā)病率也越來(lái)越高。

剖宮產(chǎn)后子宮壁切口的愈合一般需要6個(gè)月，而且切口處的瘢痕組織與原來(lái)的子宮肌層在組織結(jié)構(gòu)上是有區(qū)別的[4]。如果過早懷孕，易出現(xiàn)自發(fā)性破裂，一旦發(fā)生子宮破裂，則可能造成胎兒窘迫、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血，甚至立即威脅到孕母和胎兒的生命安全[5，6]。瘢痕子宮再次受孕時(shí)，受精卵如果正好著床在瘢痕上，易導(dǎo)致子宮破裂，更嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤[7，8]。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，瘢痕子宮足月妊娠孕婦經(jīng)綜合評(píng)估，嚴(yán)密產(chǎn)程監(jiān)測(cè)經(jīng)陰道試產(chǎn)安全可行，可減少重復(fù)剖宮產(chǎn)帶來(lái)的二次損傷。剖宮產(chǎn)手術(shù)破壞了子宮壁，在子宮壁上形成了細(xì)小裂隙與竇道，當(dāng)再次妊娠時(shí)，受精卵可能通過竇道落入瘢痕處的肌層內(nèi)種植[10]。隨著妊娠的進(jìn)展，胚胎絨毛侵入子宮肌層，就有可能引起胎盤黏連，穿透子宮壁而引起子宮破裂、大出血，甚至危及生命[11，12]。因此，第二次懷孕最好是在剖宮產(chǎn)后的一定時(shí)間以后較為安全[13]。所以，在分娩前要注意對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)距上次剖宮產(chǎn)4年以上；且上次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的子宮下段橫切口愈合良好，未出現(xiàn)感染；以及上次剖宮產(chǎn)指征完全消失，骨盆內(nèi)外數(shù)值經(jīng)檢測(cè)均正常，胎兒發(fā)育正常，出生體重≤3500 g等產(chǎn)婦，可以實(shí)施陰道試產(chǎn)[14]。本研究中對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行B 超檢查，并在征得產(chǎn)婦及其家屬同意之后，對(duì)符合條件的產(chǎn)婦實(shí)施陰道分娩，并密切觀察，注意了解子宮可能出現(xiàn)破裂的狀況，一旦出現(xiàn)子宮破裂征兆，立即改為剖宮產(chǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組分娩時(shí)的出血量多于對(duì)照組，產(chǎn)程時(shí)間和住院時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組。且觀察組共5例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮破裂征兆，改為剖宮產(chǎn)，對(duì)照組有4例。觀察組的陰道分娩成功率低于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠患者并非必須接受剖宮產(chǎn)。在實(shí)施全面檢查和監(jiān)護(hù)以及陰道試產(chǎn)的情況下，可以較為安全的接受常規(guī)陰道分娩[15]。瘢痕子宮再次妊娠并不一定要選擇剖宮產(chǎn)，但對(duì)瘢痕子宮妊娠者應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健的監(jiān)測(cè)[16]。瘢痕子宮孕婦妊娠后要定期接受產(chǎn)檢，并注意觀察腹痛情況。醫(yī)生也要注意在臨床檢查中適當(dāng)?shù)脑黾覤超檢查評(píng)估子宮下段瘢痕處的厚度，一般當(dāng)測(cè)量該瘢痕厚度>3 mm，出現(xiàn)破裂的風(fēng)險(xiǎn)就明顯減低。

綜上所述，對(duì)于瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦，可以選擇經(jīng)陰道分娩，但應(yīng)做好相應(yīng)的檢查和監(jiān)測(cè)工作，以提高分娩的安全性。

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（收稿日期：2015-07-30）