王躍剛

[摘要] 目的 探討伽馬刀治療腦動靜脈畸形的遠期療效。方法 對中心2010年1月—2014年1月間收治的230例AVM患者進行治療，隨機分為兩組各115例，觀察組給予伽馬刀治療，對照組給予血管內(nèi)栓塞治療，比較兩組遠期療效。結(jié)果 觀察組畸形血管完全閉塞為61.7%，對照組畸形血管完全閉塞為22.6%，療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組在臨床癥狀改善和并發(fā)癥發(fā)生方面也明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 伽馬刀治療AVM遠期效果顯著，值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 伽馬刀；介入栓塞；腦動靜脈畸形

[中圖分類號] R815 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）10（a）-0085-02

Long-term Efficacy of Gamma Knife Treatment for Cerebral Arteriovenous Malformations

WANG Yue-gang

Gamma Knife Treatment Center， Changchun Second Hospital， Changchun， Jilin Province， 130062 China

[Abstract] Objective To investigate the long-term efficacy of gamma knife treatment for cerebral arteriovenous malformation （AVM）. Methods 230 cerebral AVM patients admitted to this center from January 2010 and January 2014 were randomized to undergo gamma knife treatment （the observation group， n=115） and endovascular embolization therapy （the control group， n=115）， and the long-term efficacy were compared between the two groups. Results The complete obliteration rate was 61.7% in the observation group and 22.6% in the control group， and the former was significant higher than the latter with statistical difference， P<0.05； in terms of improvement of symptom and complication rate， the observation group was significant superior to the control group， P<0.05. Conclusion Gamma knife treatment has remarkable long-term efficacy in management of cerebral AVM and is worthy of application.

[Key words] Gamma knife； Interventional embolization； Cerebral arteriovenous malformation

腦動靜脈畸形（AVM）是臨床常見的先天性局部腦血管發(fā)育異常而致畸形的一種病癥[1]。據(jù)報道[2]，腦動脈靜脈畸形占腦血管畸形的60～90%。臨床上治療AVM的方法很多，近年來臨床為AVM的伽馬刀治療提供了完整、有效的技術(shù)資料和病例[3]。為探討伽馬刀治療AVM的遠期療效，中心對2010年1月—2014年1月間采用伽馬刀治療的115例AVM患者治療后遠期觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取中心2010年1月—2014年1月間收治的AVM患者230例為研究對象，均經(jīng)DSA、MRA及CTA檢查確診[4]。隨機將患者分為兩組各115例，觀察組男41例，女74例，年齡8～65歲，平均（33.7±1.3）歲；病灶最大徑5.6～33.2 mm，平均21.4 mm。頭痛72例，癲癇41例，感覺/運動功能缺失33例，伴顱內(nèi)出血11例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例。Spetzler-Martin分級：Ⅰ～Ⅲ級72例，Ⅲ～Ⅵ級43例。對照組男47例，女68例，年齡8～68歲，平均（35.5±1.7）歲；病灶最大徑5.3～31.4 mm，平均20.6 mm。頭痛64例，癲癇39例，感覺/運動功能缺失35例，伴顱內(nèi)出血9例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例。Spetzler-Martin分級：Ⅰ～Ⅲ級79例，Ⅲ～Ⅵ級36例。兩組均簽署知情同意術(shù)，患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 給予伽馬刀治療。患者在局麻下安裝立體定位頭架，使病灶盡量靠近頭架中心。根據(jù)MRI增強掃描結(jié)果進行定位，將圖像傳入伽瑪?shù)扼w系r-TPS上進行靶點設(shè)計和劑量規(guī)劃。根據(jù)病灶的大小、形態(tài)排列選擇劑量和靶點分布。該組選用周邊劑量12～28 Gy，平均（20.6±3.1）Gy，中心劑量28～68 Gy，平均（50.4±3.2）Gy，等劑量曲線40%～60%。設(shè)計靶點數(shù)1～12個，平均（3.6±1.3）個。術(shù)后常規(guī)留院觀察1 d，常規(guī)應(yīng)用20%甘露醇250 mL、地塞米松5～10 mL靜脈滴注5～7 d。有癲癇史患者常規(guī)抗癲癇治療。

1.2.2 對照組 給予血管內(nèi)栓塞治療。患者全麻，采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，置入將6F的導(dǎo)管行雙側(cè)頸內(nèi)動脈和椎動脈造影，了解AVM的的位置、血供。將6F導(dǎo)管頭端置入第2、3頸椎水平的靶血管內(nèi)，根據(jù)DSA顯示，用onyx流體劑進行栓塞，根據(jù)AVM大小，栓塞1～2次。endprint

1.3 觀察內(nèi)容

隨訪12～60個月，平均28.7個月。觀察癥狀改善情況，有無水腫和出血等不良事件發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS16.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組影像學(xué)結(jié)果比較

經(jīng)比較，觀察組完全閉塞率明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組影像學(xué)隨訪結(jié)果比較[n（%）]

2.2 兩組臨床癥狀及并發(fā)癥比較

觀察組頭痛改善65例，感覺/運動功能改善19例，癲癇改善38例。有4例出現(xiàn)病灶周圍水腫，經(jīng)脫水、激素對癥治療后好轉(zhuǎn)，無再出血病例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%；對照組頭痛改善23例，感覺/運動功能改善11例，癲癇改善21例。9例患者發(fā)生再出血，3例出現(xiàn)肢體偏癱，并發(fā)癥發(fā)生率為10.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.251，P<0.05）。

3 討論

腦動靜脈畸形是一種先天性疾患，也是引發(fā)顱內(nèi)出血的重要原因之一。血管介入栓塞是AVM的主要治療方法，但其局限性強，只對少數(shù)供血動脈數(shù)量少、結(jié)構(gòu)簡單的AVM可痊愈，臨床報道[5]，血管介入栓塞治療完全閉塞率僅為3.3%，而其并發(fā)癥發(fā)生率則為8.8%[6]。

伽馬刀立體定向放療是通過對顱內(nèi)靶點進行一次大劑量的照射，從多方向、多靶點的精確聚集，對靶區(qū)進行高劑量放射，從而引起畸形血管內(nèi)皮細胞損傷，血管壁內(nèi)部膠原纖維組織進一步增生和纖維化，使管壁增厚，血管內(nèi)血栓激化引起管腔逐漸狹窄、閉塞，達到治療的目的。有學(xué)者報道[7]，伽馬刀放療后閉塞率逐年增高，遠期效果顯著。伽馬刀治療后血管閉塞需要很長一段時間，而在此之間未閉塞的血管團可有發(fā)生在出血的可能。Taschner 報道認為[8]，伽馬刀可明顯降低減少出血和腦水腫的發(fā)生率。通過對該組病例進行觀察，結(jié)果顯示：觀察組畸形血管完全閉塞為61.7%，對照組畸形血管完全閉塞為22.6%，療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；且觀察組在臨床癥狀改善和并發(fā)癥發(fā)生方面也明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，伽馬刀具有安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，治療AVM遠期效果顯著，值得應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 鞏月輝，金河天.旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)吨委熌X動靜脈畸形59例療效分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，11（4）：165-166.

[2] Back A G，Vollmer D，Zeck O.Retrospective analysis of unstaged and staged Gamma Knife surgery with and without preceding embolization for the treatment of arteriovenous malformations[J].Journal of Neurosurgery，2008，109（33）：57-64.

[3] 霍志會.伽瑪?shù)吨委熌X動靜脈畸形的臨床療效分析[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2013：5-44.

[4] 曹洪明，蔡文峰，施國林，等.伽瑪?shù)吨委熌X動靜脈畸形83例療效觀察[J].中外健康文摘，2012，14（4）：231-232.

[5] 謝兵，梁軍潮，白紅民，等，顯微外科手術(shù)與伽瑪?shù)吨委熌X干海綿狀血管畸形的療效比較[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013（3）：276-277.

[6] 徐桂志，腦動靜脈畸形栓塞聯(lián)合伽馬刀治療效果的初步分析[D].北京：首都醫(yī)科大學(xué)，2013：5-38.

[7] 霍志會，張翼，周蓉，等.伽瑪?shù)吨委熌X動靜脈畸形92例的臨床分析[J].中國藥物與臨床，2012，12（11）：1631-1633.

[8] Taschner C A，Le Thuc V，Reyns N. Gamma Knife surgery for arteriovenous malformations in the brain：I ntegration of time-resolved contrast-enhanced magnetic resonance angiography into dosimetry planning.Technical note[J].Journal of Neurosurgery，2007（4）：854-859.

（收稿日期：2015-07-07）endprint