聶舒 朱紅梅 溫海

（上海長征醫(yī)院皮膚病與真菌病研究所全軍真菌病重點實驗室第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院皮膚科，上海200003）

隱球菌性腦膜腦炎診治進(jìn)展

聶舒 朱紅梅 溫海

（上海長征醫(yī)院皮膚病與真菌病研究所全軍真菌病重點實驗室第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院皮膚科，上海200003）

隱球菌病嚴(yán)重危害人類健康，中樞感染是高死亡率的主要原因，隱球菌性腦膜腦炎（Cryptococcal Meningoencephal?itis，CM，簡稱“隱腦”）早期診斷和有效治療至關(guān)重要，本文就隱球菌性腦膜腦炎診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

隱球菌性腦膜腦炎；治療；診斷

隱球菌性腦膜腦炎 （Cryptococcal Meningoen?cephalitis，CM，簡稱“隱腦”）嚴(yán)重威脅人類的健康，全球每年有高達(dá)100萬隱球菌性腦膜腦炎新發(fā)病例。在撒哈拉沙漠以南的非洲地區(qū)，位居死亡率的第4位，每年約有60萬人死于該病［1］。隱球菌是器官移植三大常見侵襲性真菌感染病原之一，約2.8%患者器官移植后會發(fā)生隱球菌感染，其中約42%死亡［2］。隱球菌性腦膜腦炎易于復(fù)發(fā)，艾滋病并發(fā)隱腦的患者多需終身抗真菌治療，給患者及社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2014年，尼日利亞的疾病負(fù)擔(dān)研究發(fā)現(xiàn)，345萬余例艾滋感染患者中約有5.8萬隱腦患者［3］；同年印度的調(diào)查顯示在艾滋病患者真菌感染中約有3.63%為隱腦［4］。目前急需快速準(zhǔn)確的診斷方法和積極有效的治療措施，本文就隱球菌性腦膜腦炎診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 診 斷

隱球菌性腦膜腦炎起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診。常用的檢驗方法包括腦脊液直接鏡檢、真菌培養(yǎng)、檢測腦脊液中隱球菌抗原、檢測血液中隱球菌抗體，其他還有組織病理等檢查。層出不窮的新技術(shù)以及不斷出現(xiàn)的商品化試劑盒，為臨床診斷輔查提供了更多的選擇。

1.1 真菌直接鏡檢

腦脊液墨汁染色和計數(shù)是目前最常用的檢測方法。印度墨汁染色的靈敏度、特異度不一，常依賴于觀察者的經(jīng)驗，裂解的白細(xì)胞可被誤認(rèn)為真菌，有研究顯示在確診患者中墨染敏感性為50%～85%［5］，陽性可以確診，陰性不能排除診斷。

腦脊液真菌培養(yǎng)陽性并鑒定為隱球菌，是隱球菌性腦膜腦炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可作為治療終點和愈后復(fù)發(fā)的監(jiān)測指標(biāo)?，F(xiàn)多采用沙氏培養(yǎng)基，標(biāo)本接種48～72 h，菌落生成為陽性，離心標(biāo)本或多次腰椎穿刺取樣可提高陽性率。

1.3 組織病理

隱腦患者組織病理查見菌體即可確診，但本病病理取材困難，損傷大，僅權(quán)衡利弊后酌情選擇。研究發(fā)現(xiàn)免疫正常的個體感染后，巨噬細(xì)胞吞噬病原菌，誘導(dǎo)由淋巴細(xì)胞圍繞巨細(xì)胞形成上皮樣肉芽腫，無干酪樣壞死［6］；免疫缺陷個體則多形成假性肉芽腫［6?7］。

1.4 免疫學(xué)檢測

免疫學(xué)檢查包括隱球菌抗原和抗體檢測、固相細(xì)胞計數(shù)等方法。臨床上，在血清、腦脊液和尿液等體液中查找隱球菌莢膜抗原是確診隱球菌病較為可靠的方法，檢查可采用乳膠凝集實驗 （latex agglutination assays，LA）、酶免疫分析法 （enzyme immunoassays，EIAs）和較為新穎的側(cè)流分析法（Lateral Flow Assay，LFA）。

腦脊液的乳膠凝集試驗檢測新生隱球菌莢膜多糖是一種簡便、快速、常見的監(jiān)測方法，且臨床上抗原滴定檢測結(jié)果與感染程度成比例，增長的滴度反映感染程度的加重，降低反映治療有效。但存在一定的假陽性 （類風(fēng)濕因子）和假陰性 （前帶效應(yīng)）結(jié)果，死亡的隱球菌同樣可陽性，故不能作為治愈的指標(biāo)，且檢測需要手動操作，結(jié)果解釋較為主觀。LA檢測需要實驗室設(shè)備且檢測試劑需冷藏，使其在資源匱乏地區(qū)并不適用。

LFA于2009年發(fā)明，是一種檢測隱球菌抗原的免疫層析實驗。采用免疫層析試紙，試紙上浸滿針對莢膜多糖抗原的單克隆抗體，將試紙放進(jìn)檢測樣品中，10 min后在室溫下判讀試紙。如果試紙上出現(xiàn)兩條線（檢驗線和對照線），無論強(qiáng)度如何，都解讀為陽性結(jié)果，而如果只有一條對照線，則解讀為陰性結(jié)果。研究報道LFA在血清標(biāo)本中敏感性、特異性均高于傳統(tǒng)LA和EIAs［8?10］，在所有培養(yǎng)陽性樣品均為陽性，在血清型A?D都有高靈敏性［11?12］。2011年，美國FDA批準(zhǔn)了LFA在隱球菌病應(yīng)用（血清、腦脊液標(biāo)本）［13］，但對于唾液標(biāo)本和尿液標(biāo)本的靈敏度和特異性有待進(jìn)一步研究。Kwizera等［14］采用LFA檢測CD4＜100個／mm3的HIV感染者唾液標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，腦炎患者靈敏度為88%，無癥狀者僅為27%，雖高于對照組 （墨汁染色），但不認(rèn)為唾液標(biāo)本LFA是較合適的診斷方法。同年Boulware等［5］對尿液樣本采用CrAg LFA（Cryptococcal Antigen Lateral Flow Assay，CrAg LFA）檢測發(fā)現(xiàn)靈敏度為97% （151／160），特異性為85%（68／80）。對唾液、尿液或者指血等樣本的效能探討還需進(jìn)一步研究。LFA的發(fā)現(xiàn)革新了隱球菌的診斷，商品化的試劑盒已經(jīng)面世，尤其對于資源匱乏地區(qū)，LFA操作簡單，不需要專業(yè)技術(shù)人員、專業(yè)實驗儀器，在野外也可進(jìn)行。

表4中為各變量在2個主成分上的系數(shù)，根據(jù)表4中數(shù)據(jù)，可得到2個主成分與各變量的關(guān)系，如式(3)和式(4)所示：

1.5 分子生物學(xué)檢測

分子生物學(xué)檢測并非常規(guī)方法，目前多用于隱球菌病的菌種鑒定、分型，主要包括染色體脈沖電泳分型、核酸探針技術(shù)、DNA指紋技術(shù)和聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）等。目前實驗室多采用的PCR技術(shù)，2～3 d即可完成檢測，具有特異、敏感和快速等優(yōu)點，但對于檢測儀器和技術(shù)人員的高要求限制了其應(yīng)用。

1.6 影像學(xué)改變

早期CT及MRI表現(xiàn)為正常、彌漫性腦水腫和或輕度腦積水；亞急性期及慢性期表現(xiàn)為腦萎縮、腦積水、膠狀假囊、腦內(nèi)多灶低密度區(qū)及異常信號區(qū)、隱球菌瘤，腦膜增厚、強(qiáng)化，以基底池、環(huán)池、側(cè)裂池及四疊池為著；腦內(nèi)強(qiáng)化血管影增多［15］。影像學(xué)檢查診斷中樞隱球菌病比較困難，多數(shù)情況下顱腦影像學(xué)檢查無明顯改變，僅少數(shù)頭顱CT或MRI檢查可表現(xiàn)為與隱球菌相關(guān)病變，但有條件的地區(qū)建議定期復(fù)查頭顱CT以監(jiān)測病情。

2 治 療

隱球菌性腦膜腦炎不予治療常常是致死性的，早期診斷和及時救治對于提高生存率至關(guān)重要。經(jīng)典抗真菌藥物能有效對抗隱球菌，例如多烯類（兩性霉素B）、唑類和氟胞嘧啶等。

2.1 抗真菌方案選擇

規(guī)范治療常包括2周的誘導(dǎo)期和8周的鞏固期，以及額外的防止復(fù)發(fā)的維持治療期（見表1）。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)典兩性霉素加氟胞嘧啶方案中，誘導(dǎo)期給予兩性霉素0.7 mg?kg?1?d?1與1.0 mg?kg?1?d?1，兩組死亡率 （21%、26%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義［16］。早期誘導(dǎo)采用兩性霉素脂質(zhì)體3 mg?kg?1?d?1、兩性霉素脂質(zhì)體6 mg?kg?1?d?1、兩性霉素0.7 mg?kg?1?d?1，三組死亡率 （11.5%、9.6%、14%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但脂質(zhì)體組的藥物耐受性、腎毒性明顯減少［17］。研究發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)期單用兩性霉素死亡率雖高于抗真菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，選用兩性霉素聯(lián)合氟胞嘧啶、氟康唑或伏立康唑?qū)颊哳A(yù)后并無差異［18?21］。誘導(dǎo)期單用氟康唑死亡率可達(dá)半數(shù)以上，雖然有較高的死亡率，但撒哈拉以南非洲地區(qū)的患者，多數(shù)在誘導(dǎo)期接受了氟康唑的單藥治療。維持期推薦采用每日氟康唑200 g口服，防止復(fù)發(fā)［22］；維持治療可持續(xù)至免疫功能重建或HIV的病毒載量得到抑制，CD4細(xì)胞計數(shù)持續(xù)3～6個月＞200個／mm3［23?24］。目前研究多為小樣本、單中心的研究，評價治療方案死亡率的效力不夠。且研究多針對非洲HIV感染患者，對于免疫正常人群的研究較少，需要我們進(jìn)一步的探索。

2.2 藥物毒性管理

兩性霉素B和氟胞嘧啶聯(lián)合治療在90年代中期曾為超級方案，在全球范圍內(nèi)受到推薦。但兩性霉素B和氟胞嘧啶的毒副作用較大，可造成腎損害、貧血和中性粒細(xì)胞減少等，且需要靜脈內(nèi)給藥、監(jiān)測藥物毒性。

應(yīng)用兩性霉素B時，聯(lián)用鎮(zhèn)痛藥、4～6 h緩慢靜滴，可減少頭痛、寒顫、發(fā)熱；其腎毒性常見，可引起腎小球濾過率降低，停用兩性霉素B后可糾正腎功能不全［16］；其他的腎毒性還包括低鉀血癥和低鎂血癥，需每周兩次監(jiān)測電解質(zhì)。貧血是兩性霉素B治療另一常見的副作用，治療期間應(yīng)至少每周一次監(jiān)測血紅蛋白的含量。氟胞嘧啶具有骨髓毒性，可致中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、貧血或全血細(xì)胞減少，停藥后可緩解。

表1 不同指南推薦的隱球菌性腦膜腦炎治療方案［25］Tab.1 Preferred treatment regimens for CM by different guidelines committees

2.3 HIV相關(guān)隱球菌性腦膜腦炎的抗病毒時機(jī)

HIV感染伴隱球菌病患者，抗病毒治療（Anti?retroviral therapy，ART）的最佳時機(jī)還未明確。雖然有些研究認(rèn)為早期 ART對降低死亡率有益［26?27］，但樣本量較小。在津巴布韋的一項研究中［28］，患者被隨機(jī)分為早期ART（確診后72 h內(nèi)）和延遲ART（確診后10周）兩組，所有患者均每日口服氟康唑800 mg一次，結(jié)果早期治療組的3 a死亡率高于延遲治療組（88%vs.54%，P＝0.006）。最近在烏干達(dá)的一項四期臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)［29］，入組的177例隱球菌性腦膜炎患者中，與延遲ART（5～6周后）相比，早期ART（1～2周內(nèi)）與死亡率增高相關(guān)；另一方面早期ART也并不提高真菌清除率，且是隱球菌免疫重建炎癥綜合征 （Crypto?coccalImmune Reconstitution Inflammatory Syn?drome，CM?IRIS）發(fā)生的高危因素［30］。因此，目前多數(shù)專家建議對隱球菌腦膜炎和HIV感染的患者，尤其是接受氟康唑單藥治療的患者，至少推遲4周進(jìn)行延遲ART。WHO推薦開始ART的最佳時機(jī)為2～4周兩性霉素誘導(dǎo)治療或其他抗真菌聯(lián)合方案持續(xù)治療后。Joseph等進(jìn)一步推薦，對南非需要進(jìn)行ART的患者進(jìn)行CrAg LFA篩查，以減少隱腦相關(guān)的死亡［31?32］。

2.4 免疫治療

一方面抗真菌藥物除了兩性霉素療效明確，其他均有不同程度的耐藥現(xiàn)象，另一方面隱腦患者多伴有不同程度的免疫缺陷，所以在抗真菌治療的同時聯(lián)合免疫治療可能是未來可行的方法。動物實驗提示疫苗、單克隆抗體或細(xì)胞因子療法均有較好的效果［33］。2004年已有臨床應(yīng)用的報道，提出干擾素的應(yīng)用具有協(xié)同抗真菌作用，效果有待大規(guī)模的研究［34］。Joseph等的一項RCT研究表明，推薦方案（兩性霉素聯(lián)合氟胞嘧啶）加用干擾素可以加快腦脊液的真菌清除速度，且未發(fā)現(xiàn)其他副作用，但在加用干擾素100 μg（Day1，Day3）組和加用干擾素 100 μg（Day1，Day3，Day5，Day8，Day10，Day12）組患者死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［35］。

2.5 與隱球菌性腦膜腦炎預(yù)后相關(guān)的因素

隱腦抗真菌治療失敗、患者死亡相關(guān)的因素很多，主要的有以下幾點：菌荷量、真菌清除率、神志改變、腦脊液白細(xì)胞增多與否、顱腦影像學(xué)異常、未加控制的顱內(nèi)壓升高、持續(xù)的高顱壓、感染的播散與前驅(qū)癥狀的持續(xù)時間。其中顱內(nèi)壓升高與死亡率的研究較多，認(rèn)為兩者關(guān)聯(lián)密切，提出治療性腰穿的可行性與必要性［36］，Rolfes等［37］認(rèn)為治療性腰穿可提高69%生存率。在顱內(nèi)壓持續(xù)升高難以控制時，應(yīng)考慮予以持續(xù)腦脊液引流，如側(cè)腦室引流［38］。

2.6 預(yù)防

20世紀(jì)初就有關(guān)于隱球菌菌體疫苗的報道，但死菌疫苗效果意見并不統(tǒng)一。Gadebusch認(rèn)為并不理想，黃欣等［39］的研究提示減毒活疫苗在免疫受損動物體內(nèi)可以誘發(fā)保護(hù)性免疫。2000年Bar?luzzi等［40］發(fā)現(xiàn)用不產(chǎn)黑素的無毒菌株Sb26接種到小鼠顱內(nèi)，和對照組小鼠相比，給予有毒菌株感染，實驗組小鼠仍然存活，對照組發(fā)生廣泛的腦損傷。隱球菌莢膜是最早發(fā)現(xiàn)的毒力因子，但多糖的免疫原性較弱，多采用免疫佐劑或?qū)⒍嗵桥c蛋白連接形成復(fù)合物，此類疫苗相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，實驗組抗體水平提高，細(xì)胞免疫顯著增強(qiáng)［41］。這將是隱球菌預(yù)防的一個方向，但應(yīng)用于臨床還有許多困難。

對于HIV相關(guān)的隱球菌性腦膜腦炎預(yù)防，重在早期的診斷和及時有效的抗真菌治療，必要時應(yīng)采用CrAg LFA篩查和積極的預(yù)防性治療。

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2015?01?07

［本文編輯］ 王 飛

國家自然科學(xué)基金（31470252）

聶舒，女 （漢族），碩士研究生在讀.E?mail：947939413＠qq.com

溫海，E?mail：wenhai98＠sohu.com；朱紅梅，E?mail：hmzhu＿cn＠yahoo.com.cn