許世寧　王鋒

[摘 要] 目的：探討全胸腔鏡肺葉切除術中血管損傷致出血的防治措施。方法：回顧性分析2010年3月至2014年3月于我院行全胸腔鏡肺葉切除術中血管損傷出血51例患者臨床資料，總結分析血管損傷致出血原因及處理方法。結果：51例全胸腔鏡下肺葉切除術中血管損傷患者其中18例患者采用局部縫合止血，15例患者由胸腔鏡手術中轉開胸手術，18例患者改變手術方式處理后有效控制大出血，無死亡病例，均痊愈出院。結論：全胸腔鏡肺葉切除術中血管損傷難以避免，重在預防，正確判斷病情，及時采取有效措施，是避免血管意外損傷和大出血關鍵。

[關鍵詞] 全胸腔鏡；肺葉切除術；血管損傷；開胸手術

中圖分類號：R655.3 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2015）02-088-03

DOI：10.11876/mimt201502033

隨著全胸腔鏡在外科手術中適用范圍擴大，全胸腔鏡肺葉切除術手術病例增加，同時肺葉切除術中血管損傷所致出血發(fā)生率亦有所增加[1-2]。盡管外科醫(yī)師對器械操作熟練程度不斷增加，但由于術中血管解剖不清，淋巴結致密粘連，且胸部血管管壁相較于其他血管薄而脆等，血管損傷所致出血無法避免。本研究回顧性分析我院自2010年3月至2014年3月收治行全胸腔鏡肺葉切除術術中51例血管損傷所致出血患者臨床資料，現(xiàn)將術中血管損傷所致出血原因及處理方法總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年3月至2014年3月于我院行全胸腔鏡肺葉切除術中血管損傷出血患者51例。其中男28例，女23例，年齡28～76歲，平均年齡（58.9±13.6）歲。術后病理：原發(fā)性肺癌41例，其中鱗癌15例，腺癌24例，肺泡細胞癌2例；肺轉移癌7例；良性疾病3例，其中支氣管擴張2例，肺膿腫1例。病變位置：右肺34例，其中上葉16例（31.4%），中葉7例（13.7%），下葉11例（21.6%）；左葉17例，其中上葉9例（17.6%），下葉8例（15.7%），術中出血80～1900mL，平均術中出血量為（450.5±15.5）mL。所有患者均無高血壓、糖尿病及血液系統(tǒng)疾病，無凝血功能異常。

1.2 手術方法

全胸腔鏡肺葉切除術所有患者取健側臥位，均采用雙腔氣管內(nèi)插管全身麻醉，單肺通氣。胸腔鏡觀察口位于第7肋間腋后線水平，長約1.2～1.5cm，主操作口位于第4或第5肋間腋前線，長約5～7cm，輔助操作口位于肩胛下角第7肋間，長約1.2～1.5cm。手術具體操作順序同傳統(tǒng)開胸肺葉切除[3-4]，首先全面探查胸腔，評估胸腔內(nèi)情況，然后具體暴露肺血管、支氣管等步驟 [5]，完成肺葉切除術。

1.3 血管損傷情況

術中損傷動脈25例：降主動脈4例（16.00%），左主動脈干6例（24.00%），背段動脈9（36.00%）例，中葉動脈分支4例（16.00%），左前段動脈2例（8.00%）。損傷靜脈26例：其中上腔靜脈7例（26.92%），奇靜脈7例（26.92%），下肺靜脈5例（19.23%），中葉靜脈3例（11.54%），中下葉靜脈4例（15.38%）。

1.4 血管損傷原因

腫瘤侵犯血管15例，占29.4%；解剖異常12例，占23.5%；組織緊密粘連10例，占19.6%，技術操作原因14例，占27.5%。

1.5 治療方法

18例患者采用局部縫合止血，其中降主動脈損傷出血采用荷包縫合破口、奇靜脈損傷出血者采用斷端縫合、上腔靜脈損傷出血采用無損傷止血鉗止血縫合。18例改變手術術式，其中左主動脈干、下肺靜脈損傷出血者改為全肺切除術，中葉靜脈損傷出血者改為中上葉切除術，中下葉靜脈損傷出血者改用中下肺葉切除聯(lián)合部分心房切除術。余15例患者由胸腔鏡手術中轉開胸手術。

2 結果

51例患者血管損傷致出血均得到有效控制，治愈率達100.00%，輸血量0～800mL，平均輸血量為（350.5±40.5）mL，手術時間54～120min，平均手術時間為（270.5±72.3）min，帶管6～23d，平均帶管時間為（14.2±2.5）d，術后住院7～51d，平均術后住院時間為（17.8±2.5）d，無二次手術止血和手術死亡病例，所有患者均痊愈后順利出院。

3 討論

肺葉切除術由于位置特殊，緊鄰心臟，且周圍存在大血管，血管粗大且血管壁較薄，手術風險較高。血管損傷出血仍是目前臨床行全胸腔鏡肺葉切除術中一類較為常見且棘手問題，也是導致中轉開胸手術最常見原因。因此，如何預防及處理血管損傷至出血為手術難點之一。

本研究回顧性分析我院51例全胸腔鏡肺葉切除術中血管損傷致出血患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)血管損傷出血主要原因包括四個方面：腫瘤侵犯血管15例，解剖異常12例，組織緊密粘連10例，技術操作原因14例，分別占：29.4%、23.5%、19.6%、27.5%。如何預防和減少術中血管損傷，可以從如下幾個方面著手：（1）術前充分了解患者病史資料，仔細閱讀其CT、MRI等影像學資料，充分了解腫塊與周圍血管毗鄰關系，嚴格掌握胸腔鏡手術適應癥，對于手術無法切除腫塊，考慮施行新輔助化療2～3個周期，待腫塊縮小，手術難度降低后再考慮行全胸腔鏡肺葉切除術[6-7]。本研究中有29.4%患者因腫瘤侵犯血管而致血管損傷，有19.6%患者因組織緊密粘連致血管損傷出血，因此術前充分評估患者病情，嚴格掌握手術適應證，是減少術中血管損傷出血重要措施之一。（2）本研究中因解剖異常致血管損傷出血者占23.5%，這要求術者不僅能夠充分了解肺血管正常解剖結構，同時還要求了解其變異類型，做到針對不同直徑血管，充分利用超聲刀、電凝、鈦夾、切開縫合器等采取相應治療措施。同時需掌握正確處理血管順序，盡可能保證對血管進行處理角度最佳。術中遇到相關病例能夠及時采取正確手術方法暴露肺血管，減少損傷[8-9]。（3）充分游離周圍胸膜、淋巴結組織，采用適當手術器械亦是減少術中血管損傷出血重要步驟之一[10-11]。例如肺動脈干及其分支旁均存在淋巴結，部分切除周圍淋巴結后再處理周圍血管話，安全性會大幅增加。其次熟練掌握吸引器、電鉤等傳統(tǒng)器械游離血管，亦是手術成功訣竅之一[12-13]。此外，把握手術時機中轉手術術式或改行開胸手術是減少術中大出血重要措施之一。部分病例胸腔內(nèi)結構復雜，術前無法全面評估病情，術中操作不當?shù)纫滓鹦g中大出血，部分研究者強調術中在血管鞘內(nèi)游離肺動脈，充分暴露肺動脈，游離肺靜脈可不在血管鞘內(nèi)進行，適當保留周圍組織而減少縫合出血[13-14]。術中一旦發(fā)生大出血，可由助手采用“粽子”壓迫止血，主刀者迅速中轉開胸，最終避免不良結局發(fā)生[15-16]。

綜上所述，全胸腔鏡下肺葉切除術中血管損傷致出血難以避免，術前嚴格掌握手術適應證，充分評估病情，了解血管周圍毗鄰關系，熟練掌握血管游離技巧是減少術中出血重要舉措。及時更改手術術式或中轉開胸手術是有效控制大出血，降低手術死亡風險關鍵。

參 考 文 獻

[1] 支修益，陳東紅.非小細胞肺癌外科治療現(xiàn)狀和進展[J].首都醫(yī)科大學學報，2009，30（3）：298-305.

[2] Cerfolio RJ，Manicalco L，Bryant AS，et al.The treatment oof patients with stage Ⅲ A non-small cell lung cancer from N2 disease：who returns to the surgical arena and who survives[J].Ann Thorac Surg，2008，86（3）：912-920.

[3] Harwig MG，D Amico TA. Thoracoscopic lobectomy：the gold stardard for early-stage lung cancer[J]Ann Thorac Surg，2010，89（6）：2098-2101.

[4] Li Y，Yang F，Liu Y，et al.Indications for conversion to thoracotomy in completely thoracoscopic lobectomy[J].Chin J Cardiovasc Thorac Surg，2010，17（1）：32-35.

[5] 張真榕，劉德若，郭永慶，等.248例胸腔鏡肺葉切除術手術心得[J].中國肺癌雜志，2011，14（6）：523-527.

[6] 李運，王俊，隋錫朝，等.全胸腔鏡肺葉切除手術操作流程及技巧優(yōu)化：北京大學人民醫(yī)院經(jīng)驗[J].中華胸心血管外科雜志，2010，26（5）：300-306.

[7] Yamamoto K，Ohsumi A，Kojima F，et al.Long-term survival after video-assisted thoracic surgery lobectomy for primary lung cancer[J].Ann Thorac Surg，2010，89（2）：353-359.

[8] Pan TW，Wu B，Xu ZF，et al.Video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy for non-small-cell lung cancer[J].Asian Pac J Cancer Prev，2012，13（2）：447-450.

[9] Gonzalea D，de la Torre M，Paradela M，et al.Video-assisted thoracic surgery loboctomy：3-year initial experience with 200 cases[J].Eur J Cardiothorac Surg，2011，40（1）：21-28.

[10] Gazala S，Hunt I，Bedard EL.Diaphragmatic plication offers functional improvement in dyspnoea and better pulmonary function with low morbidity[J].Interact CardioVasc Thorac Surg，2012，15（9）：505-508.

[11] Park JS，Kim HK，Choi YS，et al.Unplanned conversion to thoracotomy during video-assisted thoracic surgery lobectomy does not compromise the surgical outcome[J].World J Surg，2011，35（3）：590-595.

[12] 戴為民，楊博，初向陽，等.胸腔鏡肺葉切除術中常見問題預防和處理.中華胸心血管外科雜志，2010，88（6）：297-299.

[13] Hanna WC，de ValenceM，Atenafu EG，eta1.Is video-assisted lobectomy for non-small-celllung cancer oncologically equivalent to open lobectomy[J].Eur J CardiothoraeSurg，2013，12（43）：1121-1125.

[14] ZhongC，Yao F，Zhao H.Clinical outcomes of thoracoscopic lobectomy for patientswith clinical NO and pathologic N2 nonsmall cell lungcancer[J]，Ann Thorac Surg，2013，112（95）：987-992.

[15] Villamizar NR，DarrabieM，Hanna J，etal.ImpactofT status and N status on perioperative outcomes after thoracoscopie lobectomy for lung cancer[J].JThorac CardiovascSurg，2013，32（145）：514-520.

[16] Nakamura Y，1wazaki M，Watanabe R，et a1.Pulmonary inflammatory pseudotumorobservedby bronehoseopy and resectedusingvid o-assisted thoracic surgery[J].GenThorae Cardiovasc Surg，2013，89（61）：234-237.