李 曄

[文章編號] 1672-8270(2015)03-0081-04 [中圖分類號] R445.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

超聲與磁共振成像在胎盤植入診斷中的比較分析

李 曄①

[文章編號] 1672-8270(2015)03-0081-04 [中圖分類號] R445.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

目的：分析胎盤植入的超聲及磁共振成像(MRI)檢查特點(diǎn)，對比超聲與MRI對于胎盤植入的診斷價(jià)值。方法：選擇56例疑為胎盤植入患者的病例資料，所有患者術(shù)前均采取了超聲及MRI檢查，回顧性分析超聲及MRI檢查的圖像特點(diǎn)，總結(jié)其檢出情況，對比分析其檢出的可靠性及準(zhǔn)確性。結(jié)果：超聲圖像特點(diǎn)以胎盤可見漩渦、胎盤后間隙消失、肌層局部菲薄以及胎盤病理性增厚為主；MRI圖像特點(diǎn)以分界處呈波浪狀、胎盤厚度不一、信號不均勻、交界面及漿膜層信號缺失或中斷以及血管豐富為主。超聲準(zhǔn)確檢出17例，敏感度為89.47%，特異度為92.60%，準(zhǔn)確率為92.86%，診斷指數(shù)為85.18%；MRI準(zhǔn)確檢出18例，靈敏度為94.74%，特異度為96.30%，準(zhǔn)確率為96.43%，診斷指數(shù)為92.60%，兩組數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Kappa=0.86，P＞0.05)。結(jié)論：超聲及MRI檢查作為臨床診斷胎盤植入的重要手段，其診斷價(jià)值無法相互替代，建議臨床將二者的優(yōu)勢進(jìn)行結(jié)合后作出更為準(zhǔn)確、可靠的診斷。

超聲檢查；磁共振檢查；胎盤植入；診斷

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.03.027

[First-author’s address] Department of ultrasound, Shenyang Women and Children Hospital, Shenyang 110042, China.

胎盤植入(placenta increta，PIA)是臨床產(chǎn)科的危重疾病之一，隨著剖宮產(chǎn)應(yīng)用率的提高以及人工流產(chǎn)率的增加，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國的PAI發(fā)病率為2‰～9‰/年，嚴(yán)重危害女性的身體健康[1]。PIA發(fā)病的主要機(jī)制是蛻膜基底層異常發(fā)育，導(dǎo)致胎盤絨毛無法正常發(fā)育而向子宮肌層入侵，最終植入到子宮肌層中生產(chǎn)發(fā)育[2]。PIA會引發(fā)子宮大出血、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)以及休克等并發(fā)癥，是產(chǎn)婦主要死亡原因之一，因此早期診治對于保障產(chǎn)婦的生命安全極為重要[3]。超聲及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查作為臨床診斷PIA的主要影像學(xué)檢查手段，尚存在諸多爭議[4-5]。本研究通過對比分析PIA患者超聲及MRI檢查的情況，為臨床診斷PIA提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月至2014年10月在沈陽市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科行分娩或引產(chǎn)的產(chǎn)婦中疑為PIA患者56例，年齡為23～43歲，平均年齡(29.37±6.37)歲；妊娠終止時(shí)間為26～41周，平均(38.59±2.67)周。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①無子宮先天性畸形；②年齡＞18歲；③產(chǎn)前均行超聲及MRI檢查；④無PIA病史，為首次發(fā)病；⑤病例資料和影像學(xué)檢查資料完整；⑥患者自愿參與本研究，簽訂知情同意書。

1.2 檢查方法

(1)超聲檢查：選用GE公司的730及GEE8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率經(jīng)腹部超聲范圍為3.5～7.5 MHz，經(jīng)陰道檢查范圍為5.5～7.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，經(jīng)腹部超聲檢查時(shí)需充盈膀胱，經(jīng)陰道檢查時(shí)需排凈尿液。經(jīng)腹部超聲檢查時(shí)探頭方向垂直于腹部，常規(guī)采取橫向以及縱向的動(dòng)態(tài)探測，檢查時(shí)重點(diǎn)觀察胎盤的位置、薄厚、內(nèi)部回聲性質(zhì)以及邊緣情況，同時(shí)著重辨別實(shí)質(zhì)內(nèi)、胎盤后方以及子宮肌壁間的回聲情況，注意查看膀胱后壁光滑性以及其與子宮前壁之間的關(guān)系；識別宮腔線，查看宮腔形態(tài)，重點(diǎn)觀察胎盤附著處與子宮肌壁的界線以及該處肌壁厚度，同時(shí)觀察胎盤內(nèi)和胎盤周圍的血流信號情況。

(2)MRI檢查：采用西門子公司的1.5 T磁共振掃描儀，掃描線圈為體部線圈?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍為全子宮及宮頸。FLASH序列(腹部屏氣二維擾相GRE序列)進(jìn)行T1WI掃描，掃描方位為先橫斷位后矢狀位掃描。具體參數(shù)設(shè)置：TR設(shè)置為125 ms，TE設(shè)置為2.45 ms，反轉(zhuǎn)角設(shè)置為70o，NEX1，層厚設(shè)置為4 mm，矩陣設(shè)置為256×256，掃描時(shí)間設(shè)置為42 s； T2WI采用HASTE序列(half-fourier acquisition single-shot turbo spin-echosequences，即半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列)，掃描方位為先橫斷位、后矢狀位、再冠狀位掃描。具體參數(shù)設(shè)置：TR設(shè)置為1000 ms，TE設(shè)置為82 ms，反轉(zhuǎn)角設(shè)置為150o，NEX1，層厚設(shè)置為6 mm，矩陣設(shè)置為256×256，掃描時(shí)間設(shè)置為22 s。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

PIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在徒手情況下胎盤難以分離；完全剝離胎盤后子宮雖然能夠正常收縮，但是產(chǎn)后出血無法有效止血；病理學(xué)檢查子宮平滑肌層可見胎盤絨毛組織[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲圖像特點(diǎn)與病理檢查比較

56例患者中共有19例經(jīng)病理學(xué)檢查確診為PIA，在超聲檢查中診斷為PIA共有19例，其中漏診2例，誤診2例。超聲診斷病例的影像學(xué)特征包括：胎盤內(nèi)可見漩渦14例(如圖1所示)、胎盤后間隙消失12例，其中10例為完全消失(如圖2所示)、胎盤附著處子宮肌層極透薄9例(如圖3所示)。

圖1 胎盤內(nèi)可見漩渦形成超聲影像

圖2 胎盤后間隙消失超聲影像

圖3 附著處肌層透薄超聲影像

2.2 MRI圖像特點(diǎn)與病理檢查比較

MRI檢查中共有19例患者診斷為PIA，其中漏診1例，誤診1例。MRI診斷病例的影像學(xué)特征包括：胎盤與子宮分界處呈波浪狀11例、胎盤厚度不一致13例。胎盤信號不均勻、交界面及漿膜層信號缺失或完全中斷以及血管豐富(如圖4所示)，侵犯到膀胱時(shí)膀胱壁內(nèi)可見胎盤樣高信號(如圖5所示)。

圖4 胎盤植入的MRI表現(xiàn)圖像

圖5 胎盤侵襲膀胱MRI圖像

2.3 兩種檢查方法診斷價(jià)值比較

依據(jù)診斷性試驗(yàn)的相關(guān)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對超聲檢查以及MRI檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、診斷指數(shù)以及Kappa值等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲檢查和MRI檢查的診斷價(jià)值無顯著性差異，即差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Kappa=0.86，P＞0.05)，見表1。

表1 兩種檢查方法診斷價(jià)值比較(%)

3 討論

PIA作為產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其主要是由于妊娠期間胎盤絨毛異常侵襲子宮肌層后出現(xiàn)異常附著發(fā)育，導(dǎo)致分娩時(shí)胎盤難以剝離的疾病，其風(fēng)險(xiǎn)因素包括高齡、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、清宮史以及宮腔操作引發(fā)內(nèi)膜損傷等[7]。在分娩前，臨床診斷PIA主要依靠超聲以及MRI等影像學(xué)檢查手段。

超聲檢查作為臨床診斷PIA最為常用的手段，具有無輻射、操作方便、費(fèi)用低、可重復(fù)性強(qiáng)、敏感性高以及特異性強(qiáng)等諸多優(yōu)勢[8-9]。多數(shù)研究認(rèn)為，胎盤腔隙血流、胎盤內(nèi)形成漩渦具有較高的敏感度以及陽性預(yù)測值[10-12]。本研究對PIA的超聲表現(xiàn)進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)其主要特征為：①子宮大小顯著增加，子宮內(nèi)膜線無法清晰顯示，子宮內(nèi)部回聲分布不均，部分區(qū)域可見網(wǎng)狀改變；②子宮漿膜層至膀胱后壁的間隙變窄，交界處的強(qiáng)回聲帶出現(xiàn)中斷或消失，可見大量血管在其中穿透性植入；③胎盤異常增厚，多處發(fā)生強(qiáng)回聲改變，少部分出現(xiàn)等回聲并向子宮肌層侵入，導(dǎo)致肌層變薄，其中最薄處厚度＜1 mm，且子宮漿膜層的局部可見向外凸出；④胎盤中可見多個(gè)透聲區(qū)，其大小不等、形狀不一，胎盤內(nèi)可見程度不同的腔隙血流；⑤胎盤后間隙變小或消失，胎盤基底處出現(xiàn)多個(gè)血量較大的胎盤靜脈血池，形成漩渦，胎盤血流信號消失。但是當(dāng)出現(xiàn)PIA附著在子宮后壁、產(chǎn)婦體重指數(shù)較高及胎動(dòng)頻繁等情況時(shí)，其診斷的準(zhǔn)確性則極大降低[13]。

MRI檢查具有軟組織對比度高、成像角度多等優(yōu)勢，相關(guān)研究認(rèn)為其能夠有效彌補(bǔ)超聲檢查在PIA診斷中存在的不足[14-15]。本研究對PIA的MRI檢查表現(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其主要特征為：①子宮異常增大，胎盤與子宮肌層相連，胎盤未粘連區(qū)收縮后推壓或包裹植入病灶；②病灶處呈橢圓形改變，邊界光滑、完整，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化，部分呈“花環(huán)樣”改變；③與同序列子宮外肌層信號相比，植入胎盤組織的T1WI呈高信號或等信號改變，子宮壁結(jié)構(gòu)顯示模糊，T2WI呈不規(guī)則高信號，PIA組織侵入肌層，結(jié)合帶變薄或中斷，殘留宮腔充填不規(guī)則信號的潴留液，T1WI增強(qiáng)顯示胎盤顯著強(qiáng)化，胎盤形態(tài)皺縮，植入胎盤組織與宮壁融合。

相關(guān)研究認(rèn)為，超聲具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢查的特點(diǎn)，能夠清晰顯示胎盤后血流狀況、子宮壁和子宮頸的湍流，但易受植入位置以及植入深度的限制[16-17]。MRI能夠通過多平面進(jìn)行成像，成像范圍較大，且分辨率高，不受胎盤位置及植入深度影響，能夠清楚顯示胎盤情況，敏感反映血流情況[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查與MRI檢查的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確率等診斷價(jià)值指標(biāo)比較，Kappa值為0.86，P均＞0.05，并無顯著性差異，提示兩種方法的診斷價(jià)值相近，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[19-20]。

綜上所述，超聲以及MRI均能夠?yàn)镻IA的診斷提供可靠信息，將二者有機(jī)結(jié)合有利于提高PIA診斷的可靠性。

[1]彭軟，謝紅寧，楊建波，等.胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷及其影響因素研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，21(1)：67-69.

[2]張國杰，宋英慧，金英子.胎盤植入的治療現(xiàn)狀[J].中國婦幼保健雜志，2012，27(9)：1430-1431.

[3]Wortman AC，Alexander JM.Placenta accreta，increta，and percreta[J].Obstet Gynecol Clin North Am，2013，40(1)：137-154.

[4]Esakoff TF，Sparks TN，Kaimal AJ，et al.Diagnosis and morbidity of placenta accreta[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2011，37(3)：324-327.

[5]Lim PS，Greenberg M，Edelson MI，et al.Utility of ultrasound and MRI in prenatal diagnosis of placenta accreta：a pilot study[J].AJR Am J Roentgenol，2011，197(6)： 1506-1513.

[6]吳曉端，黃少英，姚春花，等.超聲檢查在胎盤植入中的臨床診治價(jià)值[J].中國婦幼保健雜志，2012，27(5)：777-778.

[7]袁春桃，張翔.植人性胎盤36例治療分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(11)：690-691.

[8]Chalubinski KM，Pils S，Klein K，et al.Antenatal sonography can predict the degree of placental invasion[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2013，42(5)：518-524.

[9]Shih JC，Palacios Jaraquemada JM，Su YN，et al. Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta：comparison with gray-scale and color Doppler techniques[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2009，33(2)：193-203.

[10]謝文杰.胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷及臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)療前沿雜志，2013(12)：89，54.

[11]楊培勝，潘雪薇.胎盤植入的超聲和MRI診斷價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17(1)：58-59.

[12]Elhawary TM，Dabees NL，Youssef MA.Diagnosticvalue of ultrasonography and magnetic resonance imaging in pregnant women at risk for placenta accreta[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2013，26(14)：1443-1449.

[13]施華芳，皮丕湘，丁依玲.二維超聲及彩色多普勒對瘢痕子宮合并前置胎盤植入的診斷及臨床分析[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，37(9)：939-943.

[14]朱志軍，劉炳光，趙弘.等.MRI技術(shù)在胎盤植入診斷中的價(jià)值[J].罕少疾病雜志，2010，17(5)：47-49.

[15]紀(jì)婷.MRI聯(lián)合彩超檢查對胎盤植入的臨床診斷價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(1)：97-98.

[16]Masselli G，Brunelli R，Cascian E，et al.Magnetic resonance imaging in the evaluation of placental adhesive disorders：correlation with color Doppler ultrasound[J].Eur Radiol，2008，18(6)：1292-1299.

[17]曾春連，王海玉，黃丹萍.彩色多普勒超聲與MRI對胎盤植入產(chǎn)前診斷價(jià)值的比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014(23)：6-8.

[18]石喻，朱連成，馬躍，等.磁共振成像對胎盤植入深度的診斷價(jià)值[J].山西醫(yī)藥雜志，2012，41(2)：141-143.

[19]陳書文，李泉水，張家庭，等.彩超MRI及兩種方法聯(lián)合試驗(yàn)對胎盤植入的診斷價(jià)值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(12)：1116-1118.

[20]白光輝，江心，陳裕，等.磁共振與超聲對胎盤植入診斷價(jià)值的對比研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，41(1)：96-100.

Comparative analysis on ultrasonography and MRI in the diagnosis of placenta increta

LI Ye// China Medical Equipment,2015,12(3)∶81-84.

Objective∶ To analyze the ultrasonography and MRI characteristics of placenta increta and to compare and analyze the value of ultrasonography and MRI for the diagnosis of placenta increta. Methods∶ From November, 2012 to October 2014, 56 patients with suspected placenta increta were selected as the objects of experiment. All patients were examined by ultrasound and MRI before the surgery. The ultrasound and MRI image features were retrospectively analyzed and summarized its detection. The reliability and accuracy of detection were compared and analyzed. Results∶ The visible vortex in the placenta, disappearance of placenta back clearance, local thinning of muscularis and placental pathologic thickening were the main characters of ultrasound images. The boundary wavy, placental thickness heterogeneity, signal heterogeneity, the interface and serosal signal loss or interruption and vascular rich were the main characters of MRI. For ultrasonography, there were 17 cases accurate detection, the sensitivity was 89.47%, the specificity was 92.60%, the precision ratio was 92.86%, the diagnostic index was 85.18%. For MRI, there were 18 cases accurate detection, the sensitivity was 94.74%, specificity was 96.30%, the precision ratio was 96.43%, the diagnostic index was 92.60% and Kappa value was 0.86, after the data comparison of two groups, (Kappa=0.86, P＞0.05), there was no significant difference. Conclusion∶ The ultrasound and MRI were the important means of clinical diagnosis of placenta increta, and their diagnostic value cannot be replaced by each other. To take advantages of both was suggested and a more accurate and reliable diagnosis can be made.

Ultrasonography; Magnetic resonance imaging; Placenta increta; Diagnosis

李曄,女,(1979- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。沈陽市婦嬰醫(yī)院超聲科，從事超聲診斷工作。

2014-12-31

①沈陽市婦嬰醫(yī)院超聲科 遼寧 沈陽 110042