曲向陽(yáng)張曉君

透析間期體重變化與透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系的臨床研究

曲向陽(yáng)①?gòu)垥跃?/p>

目的：探討透析間期體重增長(zhǎng)（IDWG）對(duì)維持性血液透析（MHD）患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響并分析相關(guān)因素。方法：選取ESRD接受MHD患者71例，根據(jù)患者透析間期平均體重變化（IDWG）分兩組：控制良好者為A組（平均IDWG％＜3.5％），控制不良者為B組（平均IDWG％≥3.5％），分別檢測(cè)每次透析間期體重增長(zhǎng)（IDWG）、干體重（DW）、體重指數(shù)BMI、人體學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。結(jié)果：觀察1年后A、B兩組DW、BMI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，人體學(xué)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較HB、RBC、TC、TG、LPɑ、HCO-3、nPCR、SPKT/V、ALB、CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ca、P、iPTH、BS、GHB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，IDWG控制良好者可減少M(fèi)HD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，控制不良者促進(jìn)MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

維持性血液透析營(yíng)養(yǎng)不良； 透析間期體重增長(zhǎng)

營(yíng)養(yǎng)不良是較常見(jiàn)的血液透析并發(fā)癥，其發(fā)生率隨患者年齡的增長(zhǎng)和透析療程的延長(zhǎng)而增加[1]。營(yíng)養(yǎng)不良與維持性血液透析（MHD）患者的發(fā)病率和死亡率升高有關(guān)，是影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量的重要因素[2-4]。研究報(bào)道，維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為50％～70％，而營(yíng)養(yǎng)不良可使患者免疫力下降、透析耐受性降低，易發(fā)生感染、出現(xiàn)心腦血管疾病等并發(fā)癥，成為影響血液透析患者生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存的重要因素[2]。本研究通過(guò)觀察維持性血液透析患者透析間期體重變化對(duì)ESRD患者營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素的影響，以探討透析間期體重變化與ESRD患者營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)性，以有助于臨床ESRD患者營(yíng)養(yǎng)不良的防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取終末期腎病接受維持型血液透析治療患者71例，其中男42例，女29例，年齡27～71歲，平均（41.3±17.6）歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎26例，糖尿病腎病12例，高血壓腎損害9例，多囊腎4例，痛風(fēng)腎3例，原因不明17例。入選病例觀察時(shí)間為12個(gè)月。近兩個(gè)月來(lái)無(wú)活動(dòng)性感染，腫瘤等疾病；無(wú)活動(dòng)性結(jié)核及結(jié)核病史。

1.2 方法

1.2.1 血液透析方法 透析液溫度36～37 ℃，透析液流速500 mL/min，血流量230～310 mL/min，每周透析3次，每次4.5 h。全部自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血路，體外最小肝素化抗凝，肝素首劑5～30 mg，后追加2.5～15 mg，根據(jù)血凝狀況適當(dāng)調(diào)整，透析結(jié)束前半小時(shí)停用肝素。1.2.2 一般指標(biāo)檢測(cè)及分組 記錄患者的干體重（DW），記錄每次透析間期體重增長(zhǎng)（IDWG），取平均值，計(jì)算觀察期IDWG占干體重的平均百分?jǐn)?shù)（IDWG％）；根據(jù)公式BMI=體重/身高2（kg/m2）計(jì)算體重指數(shù)（BMI），體重為透析后干體重，計(jì)算觀察前后DW、BMI變化；記錄患者透析前后臥床休息5 min的血壓，記錄收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP），取平均值。根據(jù)維持性血液透析患者透析間期平均體重變化（IDWG）分體重控制良好、不良兩組，平均IDWG％＜3.5％為控制良好組（A組），平均IDWG％≥3.5％為控制不良組（B組），其中A組患者40例，B組患者31例。A、B組原發(fā)病情況、年齡、性別比例、透析齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 入選MHD患者于觀察時(shí)間每2個(gè)月檢測(cè)以下各指標(biāo)，共計(jì)6次，取平均值。血清白蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、脂蛋白ɑ（LPɑ）血糖（BS）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等、血紅蛋白（HB）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血清急性反應(yīng)蛋白（CRP）、糖化血紅蛋白（GHB）、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率（nPCR）。

1.2.4 人體學(xué)指標(biāo) 包括身高、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（MAC）及上臂肌圍（MAMC）。其中TSF、MAC分別應(yīng)用皮褶測(cè)量?jī)x及軟尺測(cè)量，MAMC=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）[2]。正常參考值TSF男性為8.3 mm、女性為15.3 mm，MAMC男性為25.3 cm、女性為23.2 cm[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，研究前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B組DW、BMI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。兩組人體學(xué)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)HB、RBC、TC、TG、LPɑ、HCO-3、nPCR、ALB、CRP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），BS、GHB兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表1 A、B兩組DW、BMI、SBP、DBP比較（±s）

表1 A、B兩組DW、BMI、SBP、DBP比較（±s）

*P＜0.05，△P＜0.01，與A組比較

DBP（mm Hg）A組（n=40）2.89±1.280.78±0.89124.3±35.678.5±23.2 B組（n=31）-1.45±2.46*-0.46±1.02△153.1±41.4△91.3±31.2△組別DW（kg）BMI（kg/m2）SBP（mm Hg）

表2 A、B兩組人體指標(biāo)比較（±s）

表2 A、B兩組人體指標(biāo)比較（±s）

組別TSF（mm）MAMC（cm）A組（n=40）12.92±2.9723.89±2.67 B組（n=31）8.19±2.0719.87±2.30 P值0.0000.000

表3 A、B兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較及nPCR、SPKT/V比較（±s）

表3 A、B兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較及nPCR、SPKT/V比較（±s）

組別ALB（g/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LPɑ（mg/L）BS（mmol/L）A組（n=40）39.34±5.214.42±1.242.22±1.25282.43±137.126.78±1.72 B組（n=31）33.75±5.22*5.13±1.43*2.92±1.12*342.36±154.22*7.42±2.51

續(xù)表3

3 討論

維持性血液透析患者由于食欲下降，熱量、血蛋白質(zhì)攝入不足；營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)透析液丟失；尿毒癥及透析所致微炎癥狀態(tài)，分解代謝加重，往往并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。維持性血液透析患者體內(nèi)儲(chǔ)留的各種化學(xué)物質(zhì)，糖基化終產(chǎn)物等促炎癥代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致單核細(xì)胞激活刺激細(xì)胞因子基因表達(dá)各種細(xì)胞因子，使患者廣泛存在微炎癥狀態(tài)[5]，微炎癥是影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)鍵因素[6]，營(yíng)養(yǎng)不良一旦發(fā)生時(shí)，血液透析患者極易出現(xiàn)免疫力低下現(xiàn)象，而且情況極差，如果合并了其他疾病或者感染情況將更為糟糕[7]。文獻(xiàn)報(bào)道血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率51.8％，其中輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率42.9％，重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率8.9％[8]。筆者發(fā)現(xiàn)透析間期體重控制不良的患者，HB、RBC、ALB、nPCR較控制良好者明顯降低，而且體重控制不良患者體重下降快于控制良好者。體重控制不良患者營(yíng)養(yǎng)不良的加重考慮為容量負(fù)荷加重引起心功能惡化，致食欲降低；同時(shí)亦考慮患者水鹽攝入過(guò)多致蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少。營(yíng)養(yǎng)狀況低下可以導(dǎo)致患者淋巴細(xì)胞數(shù)量及功能降低，免疫功能障礙，易于合并感染及炎癥狀態(tài)，感染及炎癥狀態(tài)是透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥，加重營(yíng)養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)[3]。

透析間期體重控制不良的患者由于體重增長(zhǎng)較多，可能造成透析不充分，而血液透析不充分會(huì)造成尿毒癥毒素淤積、酸中毒、炎癥因子及瘦素蓄積，引起患者胃腸道功能紊亂，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素吸收利用率低。充分透析可使尿毒癥毒素充分清除，有助于改善胃腸道癥狀，糾正酸中毒并降低胰島素抵抗，減少蛋白分解代謝，改善代謝紊亂，全面調(diào)節(jié)患者的機(jī)體內(nèi)環(huán)境及新陳代謝，因此改善營(yíng)養(yǎng)狀況的前提和基礎(chǔ)是充分血液透析[9]，要求患者嚴(yán)格控制體重。根據(jù)患者每日尿量、透析次數(shù)、透析時(shí)間、水腫及血壓等情況確定飲水量，告知患者限制水鈉攝入的重要性和對(duì)疾病恢復(fù)的影響，使其主動(dòng)配合使透析間期體重增加控制在2 kg以下[10]。大量臨床研究證明引起攝入不足的原因主要有以下兩點(diǎn)：（1）透析患者體內(nèi)腫瘤壞死因子、縮膽囊素等抑制食欲因子增高而神經(jīng)肽等刺激食欲因子含量較低，導(dǎo)致患者進(jìn)食量明顯減少；（2）由于患者體內(nèi)代謝性酸中毒、透析不充分、胃腸疾病、藥物、心理等因素影響而致食欲不振，惡心嘔吐，出現(xiàn)厭食，透析患者胃排空延遲也可加重厭食癥狀。這些就造成了患者飲食攝入的絕對(duì)不足，從而使由飲食所提供的熱量及相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素不能滿足機(jī)體需要，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素的不平衡[11]。尿毒癥患者食欲減退，會(huì)引起蛋白質(zhì)的攝入不足。同時(shí)血液透析本身可加速蛋白質(zhì)分解并使蛋白質(zhì)合成減少[4]。透析不充分可降低蛋白質(zhì)的攝入，引起患者營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良又不利于充分透析，增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[12]。同時(shí)由于透析不充分，使終末期患者機(jī)體毒素清除不夠及體內(nèi)容量過(guò)多，使交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，更發(fā)生心血管疾病及高血壓。患者毒素物質(zhì)的積累會(huì)引起中性粒細(xì)胞的移動(dòng)和吞噬功能受抑制，增加CRP等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，引起機(jī)體免疫能力下降，使感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[13-14]。腹膜炎促進(jìn)炎癥因子的產(chǎn)生，促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的分解代謝，也同時(shí)會(huì)抑制患者的食欲，引起蛋白質(zhì)攝入減少[15-16]。

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The Correlation Analysis of Weight Change of Dialysis Interval Period and the Malnutrition in Maintenance Hemodialysis Patients

QU Xiang-yang， ZHANG Xiao-jun.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：023-025

Objective： To explore the influence of the intermediate dialysis weight change of maintenance hemodialysis patients and analyze correlative factor of the malnutrition. Method： 71 patients with the end-stage renal disease who requiring maintenance hemodialysis were selected. All patients were divided two groups according to the intermediate dialysis weight change. To detect the indexes respectively. The dry weight （DW）， intermediate dialysis weight growth， the change of DW and BMI anthropometric indicators. Result： There were statistically significant of the DW，BMI， between group A and B after 12 months later. There were statistically significant differences in HB， RBC， TC， TG，LPɑ， HCO-3， nPCR， SPKT/V， ALB， and CRP between group A and B， while there were no statistically significant differences in Ca， P， iPTH， BS， GHB. Conclusion： IDWG has advancing effect to the malnutrition of maintenance hemodialysis patients. Correlation with hypertension， hyperlipemia and chronic inflammation state could enhance malnutrition through hypertension， hyperlipemia and chronic inflammation state.

Maintenance hemodialysis； Malnutrition， intermediate dialysis weight growth

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.008

2014-04-15） （本文編輯：王宇）

①山東省濰坊市第二人民醫(yī)院 山東 濰坊 261041

曲向陽(yáng)

First-author’s address： The Second People’s Hospital of Weifang City， Weifang 261041， China