廖 歆任忠懷任 龍

腰骶椎移行變導致椎間盤疝的CT表現(xiàn)分析*

廖 歆①任忠懷①任 龍①

目的：利用CT探討腰骶椎移行變與發(fā)生腰椎間盤疝的相關(guān)性。方法：回顧性分析135例腰骶椎移行變患者，移行椎的分型及CT表現(xiàn)、發(fā)生椎間盤疝的位置、突出類型、突出的形態(tài)及程度。結(jié)果：腰椎骶化較骶椎腰化常見，腰骶椎移行變引起腰椎間盤疝容易發(fā)生在L4～5間隙，多累及多個椎間盤，硬膜囊和神經(jīng)根受壓嚴重。結(jié)論：腰骶椎移行變，容易導致腰椎間盤疝的發(fā)生，且發(fā)生病變的程度較重。

腰骶椎移行變； 椎間盤疝； CT表現(xiàn)

腰骶椎移行變，是一種腰骶椎先天性發(fā)育畸形，占其總發(fā)生率的10％左右，依據(jù)移行方向分為腰椎骶化（圖1）和骶椎腰化（圖2）。腰骶部移行椎畸形患者，一般不感覺到任何癥狀，常因腰腿痛做X光照片或CT掃描檢查發(fā)現(xiàn)移行椎畸形。目前臨床上對此病的認識及重視程度不足，常影響其診斷和治療。為此，筆者對135例腰骶椎移行變患者的腰椎間盤CT圖像進行研究，分析腰骶椎移行變、引起椎間盤疝的CT表現(xiàn)及與臨床的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集本院2003-2013年CT表現(xiàn)疑有移行椎患者135例資料，男72例，女63例，年齡18～82歲，平均55歲，以從事重體力勞動和從事坐位工作為主?；颊咂鸩〕潭炔灰?，病程5 d～15年，主要以腰痛伴一側(cè)或雙側(cè)下肢運動障礙、感覺異常，不同程度行走受限，直腿抬高試驗陽性。

1.2 方法 采用PHILIPS MX 4000 Dual雙排螺旋CT，常規(guī)掃描正側(cè)位，橫斷位掃描最低3個椎間盤。掃描參數(shù)：120 kV，130 mA，矩陣512×512，層厚3 mm，層距3 mm，進行掃描時，儀器的掃描線一定要要與人體椎間盤保持平行，掃描范圍為整個椎間盤，掃描之后建立矢狀位圖像，建立完畢后，以橫斷掃描和矢狀位圖像的在CT上呈現(xiàn)出來的結(jié)果為依據(jù)，進行立體三維的定位[1]，并對腰椎間盤的突出進行詳細的研究，把腰椎間盤突出的位置 、突出類型、具體形態(tài)和程度記錄下來[2]。

腰骶椎移行變分型診斷標準：根據(jù)金岡分型標準，首先確定是否存在胸腰部移行椎，然后以此為基準由頭側(cè)向尾側(cè)對腰椎進行計數(shù)，存在腰骶部移行椎者如為4個腰椎即為腰椎骶化 ，如為6個腰椎則為骶椎腰化。

所有病例由本科主治醫(yī)師以上職稱2～3人閱片，根據(jù)上述標準進行診斷，對CT圖像進行分析。

2 結(jié)果

2.1 腰骶部移行椎的分型 腰椎骶化76例，占56.3％，骶椎腰化59例，占43.7％。

2.2 發(fā)生椎間盤疝的位置 135例病例中，L4～5椎間盤單獨受累37例，累及多個66例，合計103例；L5～S1椎間盤單獨受累19例，累及多個51例，合計70例；L3～4椎間盤單獨受累13例，累及多個27例，合計40例；同時累及L4～5、L3～4兩個椎間盤15例，同時累及L4～5、L5～S1兩個椎間盤39例，同時累及L5～S1、L4～5、L3～4三個椎間盤12例。腰骶部移行椎引起腰椎間盤疝容易發(fā)生在L4～5椎間盤，且多累及多個椎間盤。

圖1 腰椎骶化患者L5椎橫突肥大且與骶骨融合

2.3 突出類型 以上病例發(fā)生椎間盤膨出的有48例，突出38例，膨出伴突出34例，脫出15例。發(fā)生椎間盤突出和脫出的病變以外側(cè)型和遠外側(cè)型居多，共有66例，造成明顯的硬膜囊和神經(jīng)根受壓；中央型有21例，硬膜囊受壓程度也較重。

圖2 骶椎腰化患者S1椎橫突與母體分離

2.4 突出形態(tài)和程度 腰椎間盤突出的形狀為“T”字型的有114例，而且大多數(shù)上下、左右對稱。其余21例患者為“水滴”的形狀，且空間位置表現(xiàn)為單純的向下。發(fā)生椎間盤膨突出的病變以中-重度為主。在這其中，最為嚴重的患者突出達到了10 mm，最輕的患者突出也有3 mm。

3 討論

腰椎骶化和骶椎腰化的發(fā)生率各家報道不一，有資料顯示，腰椎骶化較常見，而骶椎腰化則相對較少[3]。通過實際觀察，本研究所得結(jié)論與這一結(jié)論符合。

3.1 腰骶椎移行變的定位及CT表現(xiàn) 在CT定位片上，當無法從側(cè)位上數(shù)清腰椎個數(shù)時，可從正位依據(jù)胸12椎體浮肋、右腎下極、腰大肌起點、腰3橫突等來確定腰椎的個數(shù)。上述觀察指標對腰椎定位具有特殊的意義[4]：腰椎正位像上髂嵴連線對應(yīng)L4～5椎間隙占60％，大多數(shù)髂血管分叉大多在L4中份至L5上份高度，大約占78.3％。L5～S1處硬膜囊較細而周圍脂肪較寬，硬膜囊逐漸變細后終止于S2～3椎體水平。腰椎椎管形狀L3以下呈三角形，而L5多呈三葉形。L3椎的橫突最長亦可在正位定位像中清晰顯示。右腎下極因比左腎位置低且易于觀察，清晰可見在L3椎體下緣。T12椎有浮肋標記，可清晰確定。

在CT橫斷位圖像上，可以從椎體和椎間盤形態(tài)特點，如移行椎一側(cè)或兩側(cè)橫突異常肥大，與骶骨發(fā)生融合、形成假關(guān)節(jié)；骶1椎一側(cè)或兩側(cè)橫突與其母體分離判斷出移行椎。其定位可以依靠髂腰韌帶，髂腰韌帶均起自L5橫突，解剖定位恒定，因此，工作中可將髂腰韌帶作為腰骶部移行椎節(jié)段定位的可靠手段[5]。在進行腰骶部CT檢查時，均可根據(jù)髂腰韌帶準確定位L5椎體。若在移行椎體水平觀察到髂腰韌帶，則判定該椎體為L5椎體；若在該移行椎體上位椎體水平觀察到髂腰韌帶 ，則確認該椎體為S1椎體。

3.2 腰骶椎移行變與腰椎間盤疝的關(guān)系 人的一生中正常椎間盤有一緩慢進行性、不可逆老化過程，即出生后，椎間盤高度和直徑快速增長以適應(yīng)椎體生長的需要，但椎間盤形態(tài)學變化是以其構(gòu)成的細胞和基質(zhì)改變?yōu)榛A(chǔ)，有序合理的椎間盤成分構(gòu)成高度特異性結(jié)構(gòu)，即成為成熟的椎間盤，使之能行使正常功能。但是隨著承重應(yīng)力和年齡改變，椎間盤內(nèi)生化成分變化[6]，椎間盤營養(yǎng)供應(yīng)減少，降解酶活性升高，活細胞數(shù)量下降，細胞老化，出現(xiàn)椎間盤退變[7]。脊椎腰骶部處于活動度較大的腰椎與活動度甚少的骨盆交接處，是腰椎生理性前凸與骶椎生理性后凸的交界處。此處關(guān)節(jié)負重量最大，且經(jīng)常處于運動狀態(tài)，不同拉伸幅度的牽張應(yīng)力對椎間盤纖維化細胞的生物學行為的影響不同，其結(jié)果可以影響椎間盤的退變[8]。繼而發(fā)生椎間盤纖維環(huán)破壞，椎間盤髓核突出到纖維環(huán)外，即發(fā)生腰椎間盤疝。同時，黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)退變及側(cè)椎管狹窄，使通過椎間盤后方的神經(jīng)根受壓，中央椎管狹窄。

由于腰骶部發(fā)育過程中受某些因素影響，導致了腰骶部移行椎的發(fā)生，它對腰椎的正常生理結(jié)構(gòu)以及生物力學功能產(chǎn)生明顯影響。移行椎能改變了脊柱生物力學的杠桿支點，改變腰椎受影響節(jié)段的生物力學傳導；同時由于變異的腰椎橫突與骶椎發(fā)生異常連接，或肥大的橫突與髂骨頂撞，使一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離，造成腰骶椎兩側(cè)著力不均，其上一椎間隙的應(yīng)力相對增加，椎間隙變小，持續(xù)反復的應(yīng)力改變加速了椎間盤退行性變[9]。

腰椎骶化，因腰椎數(shù)目減少，加重了單個腰椎的平均負擔；移行椎的橫突與髂骨之間形成假關(guān)節(jié)或骨性融合，類似于腰椎融合術(shù)后的狀態(tài)，移行椎的上一節(jié)段成為最尾側(cè)的運動節(jié)段，上一間隙的相對活動增多，使其承受的應(yīng)力和剪切力增加，導致上一節(jié)段容易發(fā)生退行性變，同時因限制了下一節(jié)段的旋轉(zhuǎn)和屈曲，下一節(jié)段相對穩(wěn)定[10]。

骶椎腰化則因腰椎數(shù)目增多，杠桿變長，下腰部的穩(wěn)定性減弱[11]，加上移行椎體之間的椎間盤發(fā)育不全，移行椎的上一個或下一個椎間盤負重增加，使椎間盤反復發(fā)生損傷，局部壓力增加，特別是椎體移行不完全時，在骶椎間常呈半骨性或纖維性融合，使椎體間穩(wěn)定性進一步減弱[12]。

正如有以上多方面原因，腰骶椎移行變，容易導致腰椎間盤疝的發(fā)生，且發(fā)生病變的程度較重。

一般正常人不會引起腰痛的體力勞動或運動，對有移行椎的人往往成為產(chǎn)生腰椎間盤突出的誘因[13]，且加重突出的程度，產(chǎn)生明顯的腰腿痛癥狀。所以，移行椎原本是先天性發(fā)育畸形，然而出現(xiàn)下腰痛的癥狀卻發(fā)生于成年以后[14]。Brault[15]也認為移行椎增加了發(fā)生下腰痛的危險，且加速了椎間盤變性、退化和突出。

腰骶椎移行變，以腰椎骶化較常見，相對于其他原因腰椎間盤退變的患者，容易導致腰椎間盤疝的發(fā)生，且膨突出的程度較重、臨床癥狀明顯。

[1]江橋，朱偉量.腰椎間盤突出空間定位的方法[J].中國微創(chuàng)醫(yī)學，2010，5（12）：26-29.

[2]梁榮真，曾炳恬.腰椎間盤突出空間定位診斷的CT研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，（l0）3：97-98.

[3] Castellvi A E， Goldstein L A， Chan D P K. Lumbosacral transitional vertebra and their relationship with lumbar extradual defects[J]. Spine，1984，9（5）：493-495.

[4]張兵，周清云.螺旋CT診斷腰骶部移行椎椎間盤病變的意義[J].按摩與康復醫(yī)學，2011，2（2）：46-47.

[5]秦秀，陳艷培，李曉紅.MDCT髂腰韌帶形態(tài)研究及其在椎體節(jié)段定位中的作用[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2013，6（7）：246.

[6]林弘月，陳凌云，蔡玉忠.椎間盤退性疾病發(fā)病機制及治療現(xiàn)狀[J].遼寧醫(yī)學院學報，2013，34（5）：94-96.

[7]張伯勛，王巖.現(xiàn)代頸肩腰腿痛診斷與治療學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：141-148.

[8]范東偉，陳仲強.周期性牽張應(yīng)力對人椎間盤纖維環(huán)細胞合成和分解的影響[J].天津醫(yī)藥，2014，42（3）：241-244.

[9]龍濤，李開南.椎間盤退變中生物力學的研究進展[J].脊柱外科雜志，2013，11（4）：240-243.

[10]于彬，吳德升，林研，等.腰骶部移行椎與腰椎管狹窄的相關(guān)性分析[J].中國矯形外科雜志，2011，19（9）：713-717.

[11] Connolly L P， d’Hemecourt P A， ConnoUy S A， et al. Skeletal seintigraphy of young patients with owl—Back pain na d a lumbosac ral transitional vertebra[J]. JNucl Med，2003，72（44）：909-914.

[12]靳安民.骨科臨床解剖學[M].濟南：山東科學技術(shù)出版社，2010：184.

[13]李金光，楊惠林.腰骶部移行椎及其與下腰痛的關(guān)系[J].中國脊柱脊髓雜志，2005，15（4）：252-254.

[14]施偉業(yè).老年腰椎間盤突出癥的臨床特點及手術(shù)治療[J].中國臨床新醫(yī)學，2011，21（3）：254-255.

[15] Brault Js， Smith J， Currier B L. Partial lumbosacral transitional vertebra resection for contralateral facetogenic pain[J]. Spine，2001，26（2）：226-229.

Lumbosacral Transitional Vertebra Change Leads to the CT Manifestations of Intervertebral Disc Hernia of Analysis

LIAO Xin，REN Zhong-huai，REN Long.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：060-062

Objective： To study the relation between Intervertebral disc herniation and lumbosacral transitional vertebra on CT. Method： There were 135 patients with lumbosacral transitional vertebra， the type of lumbosacral transitional vertebra and the CT manifestations， the anatomy， type， form and severity of Intervertebral disc herniation were analyzed for all patients. Result： The incidence of Lumbar sacral was more than that of Sacral vertebra waist， lumbosacral transitional vertebra were prone to caused lumbar disk hernia in lumbar 4/5 clearance， many involving multiple intervertebral disc， dural sac and nerve root were compressed severely. Conclusion： Lumbosacral transitional vertebra easily lead to the occurrence of lumbar disc hernia， and the extent of the lesions occur heavier.

Lumbosacral transitional vertebra； Intervertebral disc herniation； CT manifestations

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.021

2014-04-22） （本文編輯：王宇）

四川省衛(wèi)生廳科研項目（110632）；四川省南充市科技局研發(fā)項目（14A0069）

①四川省南充市第五人民醫(yī)院 四川 南充 637100

廖歆

First-author’s address： The Fifth People’s Hospital of Nanchong， Nanchong 637100， China