陳苑紅梅艷娟馮書梅

腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)治療MRKH綜合征臨床分析

陳苑紅①梅艷娟①馮書梅①

目的：探討MRKH綜合征（Mayer-Rckitansky-kuster-Hauser Syndrome）的臨床特點(diǎn)、診斷及治療。方法：2005年2月-2014年2月，本院婦科共選擇了10例MRKH綜合征患者作為研究對象，然后回顧性的分析10例MRKH患者的臨床資料。其中，2例患者（結(jié)腸組）行結(jié)腸代陰道成形術(shù)；1例患者（皮瓣組）采用皮瓣代陰道成形術(shù)；7例患者（腹膜組）采用腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)。結(jié)果：結(jié)腸代陰道成形術(shù)耗時3.5 h，皮瓣代陰道成形及腹膜代陰道成形術(shù)耗時分別為2 h及1.5 h。三組相比，腹膜組的患者性生活滿意度最高。結(jié)論：MRKH手術(shù)方式很多，但腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)的效果較為顯著，能夠提高患者性生活的質(zhì)量，安全、微創(chuàng)，所以在陰道成形術(shù)中，是一種較好的選擇。另外，對患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)心理綜合治療，并對其進(jìn)行長期隨訪也是有必要的。

MRKH綜合征； 陰道成形術(shù)； 性生活

先天性無陰道并不常見，其發(fā)生率0.93‰（1/4000～1/5000）[1]。主因是副中腎管尾端發(fā)育停滯或不良而沒有向下延伸，進(jìn)而形成了此病[2-3]?；颊咧?，卵巢一般正常，個別患者的子宮發(fā)育正常，但多數(shù)患者合并無子宮或僅有始基子宮。為了解決患者的性生活問題，手術(shù)治療即陰道重建是最佳的治療方式。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。2005年2月-2014年2月本院選取了10例MRKH患者，其中7例行腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)治療，現(xiàn)將療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年2月-2014年2月，本院婦科共選擇了10例MRKH綜合征患者，年齡19～26歲，平均22.5歲，因原發(fā)閉經(jīng)、性交困難及不孕就診，體查為第二性征發(fā)育正常，外陰正常女性表形。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，2例陰毛稀疏，2例陰道一淺凹，1例長2 cm，1例長1 cm，盆腔空虛，雙附件未捫及明顯異常。B超或MRI檢查：1例無子宮，1例幼稚子宮，未見明顯內(nèi)膜，2例2始基子宮，6例為單個始基子宮。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮無功能及先天性無陰道；（2）無盆腔、腹膜臟器嚴(yán)重粘連。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 10例患者的腸道準(zhǔn)備在術(shù)前3天做好；口服腸道抗生素；需用高錳酸鉀溶液（1∶5000）坐浴。術(shù)前清潔灌腸。除外手術(shù)禁忌證者。

1.2.2 方法實(shí)施 10例患者中，2例患者（結(jié)腸組）行結(jié)腸代陰道成形術(shù)，1例患者（皮瓣組）采用（大腿內(nèi)側(cè)）皮瓣代陰道成形術(shù)，7例患者（腹膜組）采用腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)。腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)具體步驟如下：（1）用腹腔鏡探查。皮膚切開處選在患者的肚臍正中處，將腹腔鏡套管（10 mm）放入切口中，然后將腹腔鏡套管（5 mm）置入患者的雙下腹部，對患者的雙側(cè)附件以及始基子宮的基本情況進(jìn)行探查。排空膀胱。（2）陰道造穴。將生理鹽水注入患者陰道凹陷的頂端向其尿道膀胱直腸的間隙內(nèi)；之后，在中間橫行切開，分離尿道膀胱間隙，完成其基本的陰道人工隧道。（3）陰道成型。將患者的右側(cè)下穿刺孔換為10 mm的trocar穿刺腹壁，將陰道鏡及腹膜推進(jìn)器置入其中。（4）腹腔鏡手術(shù)[4]。沿著陰道向外的方向，拉出腹膜推進(jìn)器，留置的部分則位于患者始基子宮的后下方，創(chuàng)建陰道穹隆時，在腹腔鏡下可以沿著患者的始基子宮、盆側(cè)壁腹膜以及直腸前壁來進(jìn)行縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 留置尿管，并5 d后取出。術(shù)后，要定期清潔陰部，并使用抗生素來預(yù)防感染。5 d后，模具要每天進(jìn)行更換；術(shù)后3個月，可進(jìn)行性生活，只需白天佩戴模具；如無性生活患者，模具需全體佩帶。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）顯效：術(shù)后隨訪3個月，人工陰道深（8.80±1.30）cm，可容納窺陰器插入，人工陰道均完全黏膜化，光滑紅潤，柔軟度及彈性符合解剖結(jié)構(gòu)及生理要求；（2）有效：人工陰道中段輕度攣縮，但無狹窄，黏膜濕潤，彈性好，性生活無影響；（3）無效：人工陰道攣縮，狹窄，性生活受影響。

1.4 隨訪 復(fù)查時間定在術(shù)后3個月后。復(fù)查時，主要檢查陰道情況，并進(jìn)行B超檢查。復(fù)查后，每月1次電話隨訪。并采用FSFI問卷，通過關(guān)于性欲望、性喚起、陰道潤滑程度、性高潮、性滿意度和性交疼痛不適等6個方面的19個問題全面評價(jià)女性性功能。

2 結(jié)果

本研究10例患者均手術(shù)成功。腹膜組中，患者顯效的達(dá)5例，2例有效。3個月后，患者術(shù)后的隨訪情況見表1。

表1 三種手術(shù)的基本情況及隨訪情況比較

3 討論

MRKH綜合征是因雙副中腎未發(fā)育或雙副中腎管尾端發(fā)育停滯未向下延伸而造成的[5]。它屬于先天性發(fā)育缺陷，發(fā)病率至少為1/4500[6]。多數(shù)患者都有較強(qiáng)的自卑感。選擇合適的陰道成形術(shù)來治療MRKH綜合征，對患者來說顯得尤為重要。這不僅能減輕其心理負(fù)擔(dān)，而且還能提高其生活質(zhì)量。目前，臨床上已經(jīng)存在多種陰道成形術(shù)，如皮瓣移植法、結(jié)腸代陰道及腹膜法等，其各有優(yōu)劣。皮瓣移植法手術(shù)不僅操作復(fù)雜，而且給患者帶來了較大的痛苦，同時也會留下較大的瘢痕，一般情況下，患者難以接受。結(jié)腸代陰道法雖然能讓患者達(dá)到滿意的性生活，但是該手術(shù)復(fù)雜，耗時長，創(chuàng)傷性較大，腹部瘢痕也大，術(shù)后分泌物較多，經(jīng)常有臭味。另有報(bào)道，移植的腸襻有癌變的可能[7]。腹膜代陰道成形術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，且腹膜濕軟、潤滑、有著較強(qiáng)的愈合能力，功能和形態(tài)與正常陰道黏膜不盡相同，術(shù)后能提高患者的性生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)的陰道成形術(shù)大多數(shù)是開腹手術(shù)，術(shù)后由于腹部瘢痕明顯，創(chuàng)面較大，增加了患者生理和心靈的創(chuàng)傷，而且先天性無陰道患者大多需要保密治療，希望手術(shù)美觀，創(chuàng)傷小。腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，使得陰道成形手術(shù)也進(jìn)一步微創(chuàng)化。目前，主要治療方法有腹腔鏡下乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)、腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)等[8-9]。前兩種手術(shù)范圍大，并發(fā)癥多，費(fèi)用高，可分泌大量異味的黏液，已逐漸不為患者所接受[10-11]。有證據(jù)表明皮膚和腸段代陰道成形術(shù)后有生成腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[12]。據(jù)報(bào)到從陰道成形術(shù)到癌變診斷平均間隔19年[13]。腹膜陰道成形術(shù)能使患者的陰道深度和寬度達(dá)到適中。此外，手術(shù)創(chuàng)傷小，易于操作，外形美觀。腹腔鏡輔助腹膜代陰道手術(shù)，在最大限度上保留了原來開腹術(shù)式的效果[14-15]。但其手術(shù)切口小且位置隱蔽，既保留了腹壁的完整性，又達(dá)到了腹壁美容的效果，不但滿足了這類特殊患者的心理需求，同時也防止了腹腔內(nèi)臟器官的暴露，降低了術(shù)后的發(fā)病率，避免了腹腔臟器的脫水、干燥，對腹腔內(nèi)環(huán)境影響較小，使胃腸功能恢復(fù)快，縮短了住院時間，減輕了術(shù)后疼痛。通過臨床實(shí)踐研究筆者發(fā)現(xiàn)，雖然MRKH綜合征的發(fā)病率低，且并非所有患者都適合手術(shù)，導(dǎo)致本研究因病例數(shù)受限未做組間統(tǒng)計(jì)學(xué)對比分析，但從研究中3種手術(shù)的基本情況已經(jīng)可以看出，腹腔鏡下腹膜代陰道成形手術(shù)的優(yōu)勢比較明顯，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[2，9，14，16]。其操作相對于其他手術(shù)方式更簡便，手術(shù)出血少，痛苦小，效果好且術(shù)后恢復(fù)更快，加上醫(yī)療費(fèi)用相對更低等諸多優(yōu)點(diǎn)，深受患者好評，是目前較為理想的陰道成形方法。

總之，自1817年Dupuytrein行陰道成形術(shù)以來，衍生出了百余種術(shù)式[17]，它們各有利弊，但理想的人工陰道應(yīng)具有適當(dāng)?shù)纳疃群蛯挾?，角度自然，表面柔軟、濕潤、有彈性，腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)具有手術(shù)易于操作、出血少、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全、可行的優(yōu)點(diǎn)，是先天性無陰道患者的理想之選。

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Clinical Research of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome with Laparoscopic Peritoneal Vaginoplasty

CHEN Yuan-hong， MEI Yan-juan， FENG Shu-mei.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：068-070

Objective： To explore the clinical characteristics， diagnosis and treatment of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Method： 10 cases with MRKH from February 2005 to February 2014 in our hospital were selected as the research objects， then the clinical data of them was analyzed retrospectively. Among them， two patients（colon group） underwent Colon Vaginoplasty， one patient （group of free skin flap ） was given the skin flap vaginoplasty，and 7 cases （peritoneal group） were given the laparoscopic peritoneal vaginoplasty for vaginoplasty treatment. Result：The time of Colon Vaginoplasty was 3.5 hours， and the time of the skin flap vaginoplasty and the laparoscopic peritoneal vaginoplasty were 2 hours and 1.5 hours respectively. The three groups were compared， the satisfaction of patients’sex life of peritoneal generation group was highest （P＜0.05）. Conclusion： In MRKH operation treatments， laparoscopic peritoneal vaginoplasty makes patients’ sexual life satisfy， and it is safe， minimally invasive and good effect. So in the vaginoplasty， it is a good choose. In addition， it is necessary for patients to give them medical psychological treatment and the long-term follow-up.

Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome； Vaginoplasty； Sexual life

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.024

2014-08-13） （本文編輯：王宇）

①廣東省東莞市常平人民醫(yī)院 廣東 東莞 523573

陳苑紅

First-author’s address： Changping People’s Hospital of Dongguan City， Dongguan 523573， China