顧曉琴

剖宮產(chǎn)率上升因素分析及護(hù)理對(duì)策

顧曉琴①

目的：總結(jié)本院近年來剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化，探討剖宮產(chǎn)上升因素及護(hù)理對(duì)策。方法：選擇2009年1月-2012年12月本院住院分娩的剖宮產(chǎn)病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：2009-2012年剖宮產(chǎn)率逐年上升；無指征因素占首位，難產(chǎn)、窒息、臀位各占一定比例。結(jié)論：降低剖宮產(chǎn)率需要醫(yī)患雙方共同努力，同時(shí)需要全社會(huì)共同參與。創(chuàng)造有利于合理選擇分娩方式的社會(huì)環(huán)境，嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)的指征，將剖宮產(chǎn)率列為產(chǎn)科質(zhì)量考核的一項(xiàng)指標(biāo)，這些措施的施行有助于降低剖宮產(chǎn)率。

剖宮產(chǎn)； 上升因素； 護(hù)理對(duì)策

剖宮產(chǎn)是切開腹壁及子宮壁取出胎兒及附屬物的方法[1]，為病理產(chǎn)，即異常分娩。自然分娩是胎兒經(jīng)陰道自然娩出，為正常分娩[2-3]。剖宮產(chǎn)和自然分娩是分娩的兩種方式。當(dāng)前我國(guó)產(chǎn)科界面臨著一個(gè)公認(rèn)的不爭(zhēng)事實(shí)，即剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)出異常增高的態(tài)勢(shì)。在20世紀(jì)50年代僅為1％～2％，60～70年代為5％～10％，到了80年代快速上升至30％以上，而90年代在40％以上，甚至高達(dá)60％～70％者。主要特點(diǎn)是大城市高于中城市，中城市高于小城市，城市總體上高于農(nóng)村，高收入者高于低收入者?，F(xiàn)對(duì)本院剖宮產(chǎn)4591例作回顧性分析，并從護(hù)理方面提出一些對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2012年12月本院分娩產(chǎn)婦，其中剖宮產(chǎn)4591例（剖宮產(chǎn)率52.4％），孕周36～42周，平均39周；孕婦年齡24～40歲，平均26歲。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)本資料中各年度的剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比，分析本院的剖宮產(chǎn)規(guī)律，同一病例有兩個(gè)以上手術(shù)指征時(shí)，選擇第一主要指征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用EXCEL軟件和PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)算相應(yīng)的構(gòu)成比和率，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2009-2012年剖宮產(chǎn)率逐年上升，2009年剖宮產(chǎn)率達(dá)41.1％，而2012年剖宮產(chǎn)率達(dá)66.2％，2009與2012年相比，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。剖宮產(chǎn)的指征構(gòu)成比中，無指征剖宮產(chǎn)占65.3％，而有指征的難產(chǎn)剖宮產(chǎn)只占18.3％。見表2。

表1 不同年度剖宮產(chǎn)率的變化

表2 剖宮產(chǎn)的指征構(gòu)成比

3 討論

3.1 社會(huì)因素（指產(chǎn)婦無任何手術(shù)指征，拒絕試產(chǎn)直接要求手術(shù)） （1）獨(dú)生子女政策的實(shí)施，使人們對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師產(chǎn)生了越來越高的期望值，產(chǎn)科醫(yī)師承擔(dān)了巨大的社會(huì)壓力；（2）獨(dú)生子女的政策讓產(chǎn)婦及家庭不愿意胎兒有絲毫缺氧及產(chǎn)傷的風(fēng)險(xiǎn)，只希望自己唯一的繼承人不能有絲毫的閃失；（3）普遍認(rèn)為剖宮產(chǎn)不僅對(duì)新生兒有利，而且可以使產(chǎn)婦免受長(zhǎng)時(shí)間的分娩痛苦；（4）醫(yī)生的壓力加上醫(yī)療糾紛不斷，并且產(chǎn)婦及家屬的法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，加上產(chǎn)婦對(duì)分娩過程的恐懼，兩者之間不相適應(yīng)；（5）年輕產(chǎn)婦不愿忍受長(zhǎng)時(shí)間分娩過程中的疼痛；（6）產(chǎn)婦及家庭對(duì)自然分娩的好處及剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥缺乏正確的認(rèn)識(shí)和了解；（7）產(chǎn)婦擔(dān)心自然分娩會(huì)因?yàn)闀?huì)陰的側(cè)切和產(chǎn)道的松弛而影響日后的夫妻生活的和諧；（8）醫(yī)療干預(yù)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，各種檢測(cè)技術(shù)的越來越先進(jìn)，會(huì)造成假陽性的病理的發(fā)生；（9）現(xiàn)代生活水平的提高及孕婦的運(yùn)動(dòng)缺乏，孕婦的營(yíng)養(yǎng)過剩，造成巨大兒，不得不選擇剖宮產(chǎn)；（10）剖宮產(chǎn)率的高低與當(dāng)?shù)鼐用竦钠骄杖氤烧?，?jīng)濟(jì)收入的提高與健康知識(shí)的普及不相適應(yīng)。經(jīng)濟(jì)社會(huì)的今天，醫(yī)院也無可非議地進(jìn)入了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，剖宮產(chǎn)費(fèi)用明顯高于自然分娩費(fèi)用，增加了經(jīng)濟(jì)收入，使剖宮產(chǎn)率無意中升高了。

3.2 醫(yī)源因素 （1）社會(huì)因素影響非醫(yī)源性的手術(shù)指征，使剖宮產(chǎn)術(shù)成為人體所有手術(shù)中理由最不充足、受外界影響最嚴(yán)重的手術(shù)；（2）產(chǎn)前教育和圍生期護(hù)理干預(yù)不足；（3）“不合理”的剖宮產(chǎn)指征在不斷增加，過去是剖宮產(chǎn)禁忌證的高危妊娠可以改用手術(shù)完成（如妊娠高血壓疾病、心臟疾病等），現(xiàn)在是家屬和產(chǎn)婦的要求成為剖宮產(chǎn)的指證；（4）胎心監(jiān)護(hù)儀及B超的普及應(yīng)用使比較高的假陽性結(jié)果的產(chǎn)婦又不斷加入了剖宮產(chǎn)的行列；（5）醫(yī)師不愿意承擔(dān)自然分娩的高風(fēng)險(xiǎn)；（6）引產(chǎn)藥物（如縮宮素）作用不顯著，加上產(chǎn)婦的耐心缺乏，也直接增加了剖宮產(chǎn)率；（7）高齡初產(chǎn)者及“試管嬰兒”者日益增多，“珍貴兒”要求手術(shù)者也劇多；（8）年輕一代產(chǎn)科醫(yī)師由于處理難產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)不足及助產(chǎn)技術(shù)下降也是促成剖宮產(chǎn)率增高的原因。這樣一代又一代傳下去，勢(shì)必更會(huì)造成處理難產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)越來越少，陰道助產(chǎn)的能力會(huì)越來越低，最終導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率更會(huì)越來越高。

3.3 醫(yī)療護(hù)理因素 （1）剖宮產(chǎn)指征的放松由于對(duì)頭盆不稱診斷較松，試產(chǎn)不夠，所謂“難產(chǎn)”的產(chǎn)婦都做了剖宮產(chǎn)[4]。為了避免醫(yī)療糾紛而使醫(yī)務(wù)人員不恰當(dāng)?shù)姆潘善蕦m產(chǎn)指征[1]，尤舉證倒置之后。（2）醫(yī)務(wù)人員對(duì)孕婦的影響孕期第一次談?wù)摲置浞绞?。醫(yī)務(wù)人員的觀點(diǎn)，在很大程度上將影響孕婦。醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度冷漠、責(zé)任心差，陪產(chǎn)過程中解釋不耐心、言語簡(jiǎn)短或偏激，將大大增加剖宮產(chǎn)率和糾紛發(fā)生。因?yàn)榉置涫且粋€(gè)動(dòng)態(tài)的過程，其中四周環(huán)境將直接影響產(chǎn)婦的精神心理，而由此可導(dǎo)致一系列的應(yīng)激反應(yīng)。寬松愉快的心理可促進(jìn)自然分娩，緊張、懼怕、焦慮將阻礙產(chǎn)程順利進(jìn)展，增加剖宮產(chǎn)率。（3）不能及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)婦的心理需求和疼痛產(chǎn)婦因妊娠、分娩而產(chǎn)生緊張、焦慮的情緒，可使產(chǎn)婦中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌腺的調(diào)節(jié)發(fā)生變化，不良的情緒可促進(jìn)體內(nèi)兒茶酚胺的分泌，使宮縮不協(xié)調(diào)，從而阻礙產(chǎn)程進(jìn)展[5]，增高剖宮產(chǎn)率。過高和過低的評(píng)估，都不利于自然分娩。（4）產(chǎn)前健康教育欠缺，各醫(yī)院因各種因素（醫(yī)護(hù)人員的缺乏），產(chǎn)前健康教育方法缺乏、單調(diào)和不系統(tǒng)。執(zhí)行健康教育人員不能做到位，使孕婦不能正確認(rèn)識(shí)自然分娩和剖宮產(chǎn)的利弊。妊娠期不能得到正確的飲食指導(dǎo)，導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生，孕期休息不佳，均大大增加了高危妊娠的發(fā)生[6]，加之孕婦不能得到合理的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及產(chǎn)前的分娩模擬指導(dǎo)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升。

4 護(hù)理對(duì)策

遵循護(hù)理程序原則，通過護(hù)理干預(yù)，來促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率。剖宮產(chǎn)的根本目的是解決難產(chǎn)和某些高危妊娠，挽救圍生兒和孕產(chǎn)婦的生命。多數(shù)文獻(xiàn)資料顯示，剖宮產(chǎn)率控制在20％～25％，高危圍生兒病死率、新生兒窒息率能降低到相對(duì)的最低水平；剖宮產(chǎn)率如再升高，高危圍生兒病死率和新生兒窒息率無明顯下降趨勢(shì)，徒增產(chǎn)婦的手術(shù)近、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，如何降低剖宮產(chǎn)率，避免剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥的發(fā)生，已成為當(dāng)前社會(huì)關(guān)注的問題。針對(duì)不同上升因素，需要采取不同的措施?，F(xiàn)就護(hù)理方面提出如下幾點(diǎn)。第一，加強(qiáng)產(chǎn)前宣教，真正把宣教落實(shí)到每一位產(chǎn)婦，舉辦孕婦講座，免費(fèi)宣傳，向孕婦講解自然分娩知識(shí)，包括自然分娩的過程、分娩時(shí)如何減輕產(chǎn)痛、如何配合，可以用PPT結(jié)合圖文的形式進(jìn)行講解，條件允許的情況下，可以組織產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前的分娩模擬，另外用數(shù)據(jù)說話，讓產(chǎn)婦真正懂得自然分娩的價(jià)值。講解剖宮產(chǎn)的利弊，可以以視頻的方式，讓產(chǎn)婦觀看剖宮產(chǎn)手術(shù)過程，出血較多，發(fā)癥較多，包括傷口感染、腹腔臟器粘連及麻醉后遺癥等。產(chǎn)后恢復(fù)較慢。住院時(shí)間較長(zhǎng)，于胎兒來說，由于沒有子宮節(jié)律性收縮的刺激，新生兒容易并發(fā)肺部疾患，第二，開展溫馨服務(wù)，加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)護(hù)理。開展導(dǎo)樂分娩。國(guó)外有統(tǒng)計(jì)，自從有了陪伴分娩和導(dǎo)樂之后，剖腹產(chǎn)率下降了。通過麻醉鎮(zhèn)痛的方法效果也很好，能讓自然分娩的痛苦減輕許多。另外產(chǎn)房護(hù)理工作人員要注意態(tài)度溫和，言語得體，多用寬慰性、鼓勵(lì)性話語，給予更多的愛心與耐心，從而減輕或消除因環(huán)境因素產(chǎn)生的焦慮恐懼心理。另外多與家屬溝通，爭(zhēng)取得到家屬的安慰和支持，讓產(chǎn)婦順利通過自然分娩。第三，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)提高，加強(qiáng)工作責(zé)任心和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，正確運(yùn)用輔助檢查，避免過度診斷。正確掌握剖宮產(chǎn)指征，加強(qiáng)對(duì)剖宮產(chǎn)近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，提高產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)難產(chǎn)的診斷和處理能力，對(duì)無剖宮產(chǎn)指征的，多從孕產(chǎn)婦角度出發(fā)，做好耐心的解釋和溝通工作，給予充分的試產(chǎn)。有報(bào)道，無指征的剖宮產(chǎn)中有1/3可以自然分娩，如果經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生及孕婦共同努力使之自然分娩，剖宮產(chǎn)率可大為降低[8]。第四，創(chuàng)造寬松的醫(yī)療環(huán)境，進(jìn)一步完善法律制度，建立監(jiān)督機(jī)制，為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造安全的醫(yī)療環(huán)境，完善醫(yī)療糾紛處理制度，改善醫(yī)患關(guān)系，給予醫(yī)務(wù)人員更多的理解和支持。減輕醫(yī)務(wù)人員的心理壓力，有助于醫(yī)務(wù)人員以科學(xué)態(tài)度來選擇分娩方式，而不是怕負(fù)責(zé)任而任意選擇剖宮產(chǎn)。另外將剖宮產(chǎn)率列為產(chǎn)科質(zhì)量考核的一項(xiàng)指標(biāo)，這些措施的施行有助于降低剖宮產(chǎn)率。有的父母相信生辰八字，算好“良辰吉日”一刀拿下；也有的父母為讓孩子不拖后上學(xué)，趕在9月1日前剖宮產(chǎn)。降低剖宮產(chǎn)率需要醫(yī)患雙方共同努力，同時(shí)需要全社會(huì)共同參與。創(chuàng)造有利于合理選擇分娩方式的社會(huì)環(huán)境，減輕醫(yī)生的心理負(fù)擔(dān)，在一定的程度上可降低剖宮產(chǎn)率。

國(guó)外自20世紀(jì)70年代開始剖宮產(chǎn)率迅速上升，持續(xù)20年開始逐步下降，而我國(guó)已持續(xù)升高20多年了仍未見到下降跡象，且仍在顯著增加。剖宮產(chǎn)率的升高不是一個(gè)單純的醫(yī)療問題，而是一個(gè)社會(huì)問題。加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健服務(wù)和產(chǎn)科質(zhì)量管理，提高醫(yī)務(wù)人員及孕產(chǎn)婦對(duì)剖宮產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，可有效降低剖宮產(chǎn)率.剖宮產(chǎn)畢竟是一種非生理的分娩方式，盡我們所能，努力提高產(chǎn)科的護(hù)理質(zhì)量及健康宣教的力度，讓分娩回歸自然，使廣大的孕嬰得到正確的醫(yī)療服務(wù)和理念，迅速控制剖宮產(chǎn)率是刻不容緩的大事，應(yīng)當(dāng)引起政府、醫(yī)院及社會(huì)各界的特別關(guān)注。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.036

2014-06-22） （本文編輯：王宇）

①上海市松江區(qū)中心醫(yī)院 上海 201612

顧曉琴