王素秋

98例異位妊娠陰道超聲診斷價值淺析

王素秋①

目的：分析異位妊娠聲像圖特征，提高超聲診斷率，降低誤診和漏診率。方法：對98例臨床疑診宮外孕患者行陰道超聲檢查，對子宮及宮旁組織作多切面探查，觀察子宮腔及宮旁聲像圖。結果：子宮內膜不同程度增厚占35.7％，宮腔內假妊囊占13.6％，子宮旁顯示特異性包塊占21.4％，非特異性包塊占78.6％，盆腹腔積液占63.3％。結論：陰道超聲是診斷異位妊娠的最佳手段，正確診斷率高，顯示特異性聲像圖可確診宮外孕，非特異性包塊結合停經史、不規(guī)則陰道流血、腹痛、妊試陽性、盆腹腔積液等綜合判斷可作出異位妊娠的診斷，當患者出現上述臨床癥狀而超聲檢查陰性或聲像圖不典型時，也不輕易放棄異位妊娠的考慮，應追蹤觀察。

異位妊娠； 包塊； 陰道超聲

異位妊娠是婦產科常見的急腹征之一，其發(fā)病率占妊娠的0.5％～1％，近年來，該病發(fā)病率呈上升趨勢，異位妊娠無破裂出血時，常無明顯臨床癥狀，早期發(fā)現較困難，一旦破裂，病程多數比較嚴重，會出現腹痛，腹盆腔出血，出血較多時會引起休克而危及生命，故其早期及時正確診斷對臨床治療有重要的幫助[1-2]。本文對本院近幾年經陰道超聲檢查后，追蹤隨訪經本院或外院手術和病理證實的98例異位妊娠的聲像圖特點進行回顧性分析，吸取教訓，總結經驗，以進一步提高超聲對異位妊娠的診斷水平，降低誤診和漏診率，為該病的早期治療提供重要的診斷依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例患者均為本院2007至2014年間經陰道超聲檢查后，追蹤隨訪經本院及外院手術和病理證實的異位妊娠患者，年齡最小19歲，最大47歲，平均29歲。83例患者有停經史（84.7％），超聲檢查前或后作尿/血hCG均為陽性，81例患者伴隨陰道不規(guī)則流血（82.7％），80例患者伴有不同程度的腹痛、下墜感（81.6％）。

1.2 儀器和方法 本組所用儀器為GE LOGIQ C5和開立SSI-3000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為手柄式經陰道探頭，頻率為6.5 MHz，使用時，在避孕套上涂上耦合劑套在探頭上作保護，經陰道檢查，首先觀察子宮內有無妊娠囊，若無，則詳細檢查附件區(qū)及其腹盆腔周圍有無妊囊或包塊，進而檢查盆腹腔有無積液等情況。

2 結果

2.1 超聲檢查異位妊娠部位與手術病理對照 （見表1）。本組98例異位妊娠陰道超聲檢查，超聲檢出與手術及病理對照，左右側附件妊娠各漏診1例，宮頸、宮角及腹腔妊娠各漏診一例，另有1例是宮內外重復妊娠，因超聲檢查時檢出了宮內妊娠而未進一步檢查宮外兩側附件區(qū)而漏診。

表1 超聲檢查異位妊娠部位與手術病理對照 例

2.2 聲像圖表現 （1）子宮增大內膜增厚：子宮輕度增大或大小正常，宮體內未見妊娠囊回聲，35例子宮內膜不同程度增厚且回聲增強（35.7％），最厚達2.5 cm，平均厚度1.2 cm。（2）宮腔內假妊娠囊：子宮輕度增大，13例（13.2％）宮腔內可見邊界欠光整、壁較薄的無回聲區(qū)（假妊囊），內徑0.5～1.9 cm不等。（3）子宮外包塊：兩側附件區(qū)或盆腔內可見大小不等，邊界或清或模糊的包塊，最小為1.5 cm×1.8 cm，最大為12.3 cm×8.9 cm。根據包塊聲像圖不同分這三型：①妊娠囊型：此型在包塊中可見囊性暗區(qū)，邊界較厚，周邊回聲增強，呈“甜甜圈”樣改變，本組此型共30例，其中21例于囊性暗區(qū)內可見卵黃囊或胚芽組織，個別（其中4例）還可見胎心搏動[3-4]。②包塊型：本組此型共68例。于兩側附件區(qū)或盆腔內可見大小不等的混合性包塊，邊界欠清晰或不清晰，形態(tài)不規(guī)則，內部回聲不均勻，其中混合性包塊63例，實性包塊5例。③其他：5例無異常發(fā)現。（4）盆腹腔積液62例（63.3％），少量出血時，于子宮直腸凹陷處可見無回聲區(qū)，出血較多時，腹盆腔均見無回聲區(qū)，積液暗區(qū)前后徑1.5～8.9 cm，平均2.8 cm，盆腹腔大量積液時，可見浮動的腸管回聲。

3 討論

異位妊娠是受精卵著床于子宮腔外的部位，包括：宮頸妊娠、殘角子宮妊娠、輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，是婦產科常見的急腹征之一，主要由手術及周邊腫瘤造成壓迫、輸卵管炎癥、孕卵游走、輸卵管功能異?；虬l(fā)育不良、盆腔內膜異位癥、宮內放置節(jié)育環(huán)等原因所致。其中輸卵管妊娠最常見，尤其是輸卵管的壺腹部最多，占50％～70％，而引起輸卵管妊娠最常見的原因是輸卵管慢性炎癥引起的輸卵管周圍炎及輸卵管黏膜炎[5]。由于炎性蔓延導致輸卵管周圍出現粘連，從而造成輸卵管管壁蠕動異常、管腔過窄、或出現扭曲現象，對受精卵著床造成不利影響，若病情輕微，可引起輸卵管腔過窄導致黏膜壁粘連，引起受精卵運行異常，造成受精卵阻礙從而導致其著床異常，出現宮外妊娠，由于輸卵管壁較薄，管腔較窄，不適宜胎兒的生長發(fā)育，當胚胎發(fā)育到一定程度時，會引起輸卵管破裂出血[6]。若輸卵管黏膜炎病情較為嚴重，則可引起輸卵管嚴重堵塞從而造成不孕不育，90％以上發(fā)生于輸卵管，其余部位較為少見，本組輸卵管妊娠91例，占92.8％（91/98），不少著床于子宮角處的宮外妊娠患者常合并有子宮先天發(fā)育畸形，診斷異位妊娠的首選方法是陰道超聲檢查。有報道，陰道超聲對異位妊娠診斷的準確率為94.3％，本組超聲診斷準確率為93.88％（92/98） ，與之基本相符，本組21.4％（21/98）的病例聲像圖顯示有卵黃囊、胚芽和胎心搏動等特異性回聲可確診，有報道此型的顯示率最高僅為20％左右，78.6％（77/98）的病例可見包塊，但無卵黃囊、胚芽和胎心搏動等特異性回聲，須結合臨床癥狀和實驗室妊娠試驗檢查、盆腹腔積液等綜合判斷可作出異位妊娠的診斷[7-9]。

超聲確診的聲像圖為：在子宮腔外可見有妊娠囊，囊內可探及卵黃囊或胚芽，甚至可見胎心搏動者，可確診；若未見妊娠囊，只探及附件包塊及盆腔積液等，則診斷價值有限，應密切結合臨床癥狀及實驗室HCG檢查而作出診斷[10]。已破裂的，多因胚胎組織與血塊等粘連而形成混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清晰，合并有腹盆腔積液；未破裂或流產型的，一般包塊較小，邊界尚清，內部回聲欠均勻，但多不常合并腹盆腔積液，故診斷檢出較困難，此時需經陰道超聲仔細檢查并結合臨床和追蹤觀察而作出初步診斷[11-12]。

異位妊娠90％以上發(fā)生于輸卵管，而輸卵管為一對細長彎曲的肌性管道，大多數病例超聲難以顯示輸卵管質部、峽部、壺腹部、漏斗部四個部分，故超聲診斷輸卵管宮外妊娠時難以確診其具體的部位，當異位妊娠流產、破裂后，其形成的混合性包塊與輸卵管、卵巢、子宮及其周圍組織粘連一起，分界不清而難以區(qū)分哪一側為附件區(qū)妊娠，只能依據包塊所處的位置和結合臨床癥狀，而作出初步判斷。本組2例輸卵管妊娠和1例宮角妊娠破裂形成的混合性包塊位于子宮正后方，難以判斷左或右側附件宮外孕。

本組病例多因腹痛或陰道流血而就診，超聲診斷準確率為93.88％（92/98） ，但還存在誤診和漏診病例，分析其原因包括：（1）重視度不夠：因部分患者無腹痛及無停經史而麻痹大意，沒有往宮外妊娠方面考慮。本組漏診病例中，3例無停經史，2例無腹痛，均因在月經期時陰道持續(xù)流血而就診，超聲檢查時2例未發(fā)現明顯異?；芈?，考慮因早期包塊未明顯形成、腸氣干擾、檢查不細致等因素而所致，而超聲檢查前未進行尿HCG試驗是此類漏診的主要原因。（2）檢查不細致，思考不周全：本組3例下腹部疼痛，無明確停經史，陰道流血，但量較少，超聲檢查附件區(qū)可探及混合性腫塊，邊界欠清晰，腹盆腔無積液暗區(qū)，無妊娠試驗資料提供而誤診為盆腔炎癥性包塊。（3）特殊類型：宮內外重復妊娠，本組1例患者因腹痛及陰道流血而就診，尿妊娠試驗陽性，超聲檢查宮內可見妊娠囊，囊內可見卵黃囊而診斷為宮內妊娠，終止妊娠后數天，患者還持續(xù)腹痛，并逐漸加劇，超聲復查可見左附件區(qū)混合性包塊，大小為2.2 cm×1.8 cm，邊界不清，且腹腔積液最大前后徑為4.8 cm，HCG檢查持續(xù)陽性，后行手術后證明為宮外妊娠。宮內妊娠同時合并輸卵管妊娠的發(fā)生率極低，約為1/30 000，但是，隨著人工助孕技術的開展有增加的趨勢[13-14]。當宮內妊娠合并異位妊娠時，往往看到宮內妊娠征象而忽視了異位妊娠的圖像，因此，當終止宮外或宮內妊娠后，若HCG水平持續(xù)不下降，應進行超聲復查，檢查是否還有宮內或宮外妊娠灶，以免耽誤病情。

綜上所述，陰道超聲探查途徑在陰道，具有靠近盆腔器官，貼近病變組織、圖像清晰，分辨率高的優(yōu)點，如卵黃囊，經腹部超聲檢查，可在停經6周后顯示，經陰道超聲檢查，多可在停經5周左右顯示，且陰道超聲簡單方便、不受腸管氣體及腹部脂肪干擾、不需要膀胱充盈，縮短就診時間，減少膀胱充盈引起的患者不適等優(yōu)點，而成為診斷異位妊娠的最佳手段[15]。另外超聲檢查前作尿HCG檢查，對超聲診斷有很大幫助，因此必須緊密結合尿HCG和血β-HCG測定，這樣可以提高異位妊娠的早期診斷率，避免漏診和誤診[16-21]。同時注意與黃體囊腫破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、盆腔炎癥性腫塊相鑒別。

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Analysis of 98 Cases of Ectopic Pregnancy Vaginal Ultrasound Diagnosis Value

WANG Su-qiu.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：121-123

Objective： To improve the confirmation percentage of ultrasonic diagnosis through analyzing the features of sonogram. Method：98 cases patients with the vaginal ultrasonography were selected by inspect the clinical suspected ectopic pregnancy， the uterus and its parametrium under different positions were scanned and the ultrasonogram of the uterine cavity as well as its parametrium were observed. Result： Among these cases， endometrial hyperplasia taked up 35.7 ％；intrauterine pregnancy sac was 13.6％；the percent on behalf of the specificity blocks was 21.4； non-specificity blocks was the most largely percentage of 78.6％； truly describe the ratio of pelvic effusion was 63.4 ％.Conclusion：Due to the following characteristic， such as the high correct detection probability ， vaginal ultrasonography is the best way to diagnose ectopic pregnancy. It can be confirmed via the specificity ultrasonogram. We can make an accuracy diagnose when studying the symptoms of non-specificity blocks，the history of menelipsis，irregular vaginal bleeding，abdominal pain，the positive pregnancy test and pelvic effusion. When patients exhibit the above clinical symptoms meanwhile the ultrasonic examination shows negative or non-typical sonograms， we should not give up any considerations of ectopic pregnancy instead the follow-up observation should be taken into account.

Ectopic pregnancy； Blocks； Vaginal ultrasonography

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.042

2014-11-29） （本文編輯：周亞杰）

①廣西北海市海城區(qū)高德中心衛(wèi)生院 廣西 北海 536005

王素秋

First-author’s address：Gaode Central Hospital，Beihai 536005，China